De la recherche clinique à l'evidence-based medicine : les guides de bonne pratique clinique

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1 De la recherche clinique à l'evidence-based medicine : les guides de bonne pratique clinique Dr Jean-Charles DUFOUR Séminaire Méthodologique «Dossier Médical et Recherche Clinique» ORAN 2006 LERTIM - Université de la Méditerranée - Faculté de médecine Marseille, France -

2 Plan 1. Principes de l EBM 2. Pourquoi des guides de bonne pratique clinique? 3. Méthode d élaboration et de diffusion 4. Principes des systèmes d aide à la décision basés sur les guides de bonne pratique clinique 5. Principales difficultés 6. Conclusion 2

3 EBM : bref historique Savoirs de la pratique courante : Formation initiale Expérience professionnelle (personnelle ou non) Mais trop peu de résultats issus de la recherche clinique! Donner une place plus importante aux résultats issus de la recherche clinique ayant un intérêt pratique 3

4 Evidence-Based Medicine (EBM) Médecine factuelle Médecine fondée sur des faits démontrés Médecine fondée sur des preuves Médecine fondée sur des données probantes Fondée faits/données/preuves qualifiées 4

5 Hiérarchie des niveaux de preuve Méta-analyse d essais comparatifs randomisés 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Essais comparatifs randomisés de faible puissance 2 Études de cohorte 3 Études cas-témoin 4 Séries de cas Études épidémio descriptives (transversale, longitudinale) Avis d experts, accords professionnels 5

6 Quatre étapes 1. Formuler une question clinique claire du problème posé par le cas d un patient 2. Rechercher dans la littérature les articles cliniques appropriés 3. Evaluer la validité, l utilité et l applicabilité des résultats énoncés 4. Mettre en application ces résultats dans la pratique clinique 6

7 EBM et praticiens Un praticien ne peut assurer à lui seul l intégralité de la démarche EBM La masse des informations disponibles doit être synthétisée Les connaissances doivent pouvoir s intégrer au mieux dans la pratique quotidienne Guides de bonne pratique clinique 7

8 Principe d élaboration des guides «Ensemble d instructions spécifiques, méthodologiquement développées afin d assister le praticien et le patient dans la décision d un soin approprié, selon des circonstances cliniques spécifiées» [Institute of Medicine, USA. 2001] Sélection et synthèse des connaissances validées sur un problème clinique délimité Document pragmatique de référence pour le choix d une CAT optimale 8

9 Élaboration des guides Revue de la littérature Processus de consensus Évaluation du niveau de preuve Évaluation de leur impact sur les pratiques Création Revue et validation Diffusion par les moyens les plus adaptés Publication (Article, rapport) 9

10 Guides et contexte actuel (1) Exigences accrues Patients : mieux informés, plus exigeants, actifs Collectivité : optimisation des dépenses, standardisation des pratiques (garantir l équité des soins et réduire les disparités) Décisions doivent être justifiées (patients, organismes de contrôle, pairs) Évolution des pratiques Soins multidisciplinaires Prises en charge en réseaux 10

11 Guides et contexte actuel (2) Pratique médicale : recherche accrue de la qualité et de l efficience des soins Prise de conscience des effets de la non-qualité Erreurs médicales Infections nosocomiales 11

12 Effets néfastes de la non-qualité : exemples issus de la littérature Erreurs médicales = à morts/an aux USA [Institute of Medicine, USA. 2001] 20 à 30% des patients reçoivent un traitement contre-indiqué [Schuster et al. Milbank Q. 1998] 12

13 Traduction de la non-qualité Sur-utilisation de certaines ressources (antibiotiques, endoscopies, radiographies, ) Sous-utilisation de certaines autres (vaccinations, soins des maladies chroniques, ) Utilisation inappropriée de moyens (erreurs médicamenteuses, mortalité iatrogène, ) Non adhérence aux guides de bonne pratique et aux protocoles de soins 13

14 La décision médicale se complique! Malades complexes ( durée de vie : prévalence, durée et intrication des maladies chroniques) Multitude des situations possibles et difficultés pour identifier précisément une situation type Incertitudes : Informations patient / Connaissances à appliquer / Résultats Complexité des connaissances scientifiques et des technologies Décision multidisciplinaire / multiprofessionnelle Faible organisation des prises en charge (car procédures et systèmes d info. inadaptés) Nécessité d être soutenu, aidé lors de la prise de décisiond 14

15 Guides de bonne pratique clinique Effets attendus : Améliorer les pratiques Synthèse de connaissances validées Mise en avant des pratiques les plus efficientes Réduction des disparités injustifiées Optimisation des ressources 15

16 Apports de l Evidence-Based Medicine Aide méthodologique pour l élaboration de standards Qualification des connaissances utilisées (niveaux de preuves) Répond à la recherche du gold standard pour la validation des connaissances utilisées dans les systèmes d aide à la décision 16

17 Apports de l Evidence-Based Medicine Source de connaissances essentielles pour la pratique et le développement des guides EBM (recherche du soin optimal) devient indispensable pour contrecarrer l'effet négatif des mesures restrictives visant à contrôler les coûts excessifs du système sanitaire 17

18 Supports de diffusions des GBPC Forme textuelle classique (rapports, revue scientifique, diffusion web) Forme informatisée : SIAD «machine interpretable» Échanges entre professionnels (FMC, visites sur le lieu d exercice) 18

19 Format classique Information souvent parcellaire (manque une description systématique des concepts médicaux et des situations cliniques possibles) Information figée (mise à jour impossible) Difficulté d interprétation (parfois difficilement extrapolable à une situation clinique particulière) Inaccessible/inutilisable en situation clinique 19

20 Diffusion sous format classique : exemples issues de la littérature Wolf [Arch Intern Med 1993; 153(23)] : seulement 60% des médecins connaissent l existence de guides nationaux un an après leur publication Lomas et al.[n Engl J Med 1989; 321(19)] : seulement 3% des médecins connaissant l existence du guide Canadien sur la césarienne étaient capables d en indiquer les recommandations principales Fowler et al. [Lancet 1989; 1 (8649)] : après un mailing postal à destination des médecins généralistes britanniques du guide de l OMS sur le sevrage tabagique, 28% l avaient lu et seulement 9% étaient capables d en retranscrire au moins une des trois recommandations 20

21 Impact sur les pratiques selon le type d intervention Impact sur les pratiques Efficacité démontrée et effet intervention important Efficacité démontrée et effet intervention limité Efficacité discutable ou non clairement démontrée Inefficace Type d intervention Rappels (reminders) Visites à domicile (outreach visits) Audit-retour d information FMC dans laquelle le médecin est actif (FMC interactive) Leaders d opinion Démarche qualité Diffusion simple FMC dans laquelle le médecin est passif [d après ANAES 2000] 21

22 SIAD et guides de bonnes pratiques cliniques (1) (computable guidelines, machine-interpretable guidelines) Informatisation des guidelines : la disponibilité l utilisabilité l intégration contextuelle (c.a.d. en situation de soins) des connaissances qu ils contiennent 22

23 SIAD et guides de bonnes pratiques cliniques (2) Améliorer la qualité des guides eux-mêmes Améliorer l intégration des guides dans les processus de soins Intégrateur de ressources utiles à la prise de décision Permet le couplage entre données et connaissances 23

24 SIAD et couplage des connaissances CONTEXTE Domaine /connaissance Couplage Situation Connaissances EBM pertinente Connaissances EBM non-pertinente Préférences Circonstances Connaissances non evidence-based [Fieschi, M et al. Methods Inf Med 2003] 24

25 Couplage DPI-GBPC (1) Efficacité démontrée (reminders) Nécessite une structuration et un codage des données du DPI Nécessite des standards de représentation (protocole d échange, syntaxe, terminologie, sémantique) 25

26 Couplage DPI-GBPC (2) Problèmes pratiques : Hétérogénéité des systèmes existants Présence des données «inférables» dans le DPI Présence et utilisation du DPI lui-même Adéquation des GBPC à ce mode de diffusion (cf. travaux de Garett et al. 2002) 26

27 Modèles de guides informatisés Modèles de GBPC informatisé : DILEMMA, EON, PROforma, GUIDE, PRODIGY, Asbru, GLIF, Points communs : Organisation en tâches Enchaînement d actions et de décisions 27

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30 Démo guides informatisés dans le cadre du projet xga multiple (x) Guideline Applications 30

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37 Développement de SIAD basé sur des guides informatisés Acquisition de la connaissance Maintenance encodage de la connaissance Mise en œuvre clinique 37

38 Encodage d un guide Sélectionner les parties à informatiser et encoder Affiner le sens Formaliser les concepts, atomisation «Désabstraction» «Désambiguisation» Compléter Qualifier/définir Encoder selon les possibilités du modèle et sa syntaxe 38

39 Problèmes fréquents Les guides tels qu ils sont rédigés dans la littérature ne sont pas assez explicites et détaillés Les termes employés sont ambiguës et se prêtent à des interprétations divergentes (ex : troubles de l alimentation, patient fumeur ) Manques de connaissances opérationnelles (qui sont utiles lors de confrontation avec le patient) Eléments «polluants», inutiles à la prise de décision Risque d altérer la compréhension et la traduction Augmente considérablement le travail d encodage 39

40 Architecture classique guides encodés 3. lecture écriture Moteur d inférence Interface DPI 2. trigger 4. alerte / message Event monitor 1.! événement IHM Fax Beeper Ecran PC PDA DPI SYSTEME D INFORMATION 40

41 SIAD : les questionnements évoluent Impact sur la pratique? Efficacité sur les résultats clinique? Modification des comportements? Impact sur la relation médecin-malade? Intégration dans le processus de soin? Prise en compte du workflow? Partage des connaissances? Intégration dans le système d information? 41

42 Conclusion Recherche clinique et EBM permettent d établir des connaissances mises en œuvre via les guides Divers modes de diffusion : informatisation et couplage avec DPI et SI est une des méthodes les plus prometteuses 42

43 Conclusion Les défis à relever : Mise en œuvre de SI clinique Interopérabilité, couplage SI/Guide améliorer l impact des résultats de la recherche clinique sur la pratique quotidienne 43

44 Dr Jean-Charles Dufour Merci pour votre attention LERTIM, Faculté de médecine Timone, Marseille 44