Cancer urothélial infiltrant de vessie. Place de la chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante?

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1 Cancer urothélial infiltrant de vessie. Place de la chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante? Dr Mathilde Deblock Réunion médicale ONCOLOR 31 mars 2009

2 En France, en 2005: Incidence: 9700 Mortalité: 4400 INVS

3 Traitement de référence: prostatocystectomie totale + curage gg Or 50% de récidive après chirurgie! Chimiosensibilité des protocoles à base de sels de platine : 50 à 70% de réponse North S, CUAJ 2008, vol 2, issue 3

4 Chimiothérapie néo-adjuvante

5 Arguments pour: Arguments biologiques: - Chimio + efficace sur tumeur bien vascularisée - Chimio précoce / résistances tumorales

6 Arguments clinico-pathologiques: - Traitement + précoce des micrométas (50% des cancers infiltrants au diagnostic) - Meilleure tolérance de la chimio en pré-opératoire - Connaître la réponse à la chimio - + de risque d insuffisance rénale en post-op d où risque d une CI à l utilisation du cisplatine en post-op - Downstaging: meilleure résécabilité et diminution des marges positives. Et surrogate marqueur? - Réponse à la chimio: élément pronostique? - Préservation de vessie?

7 Arguments contre: - Sur-traitement de certains patients / mauvais staging - Si pas réponse à chimio ou toxicité, retard dans réalisation du traitement local potentiellement curatif Black P, World J Urol 2006, 24: ABC meta-analysis collaboration, Lancet 2003, 361: Sawhney R, Ann Oncol 2006, 17:

8 Une étude prospective randomisée à la limite de la significativité Cystectomie ± 3 MVAC néo-adjuvants n: 317 OS médiane: 46 vs 77 mois p: 0.06 OS à 5 ans: 43 vs 57% p: 0.06 Maladie résiduelle pt0 : 15 vs 38% p<0.001 OS à 5 ans si pt0: 85% si T2 initial 82% si T3-T4a initial OS à 5 ans si maladie résiduelle: 40-45% Grossman, NEJM 2003; 349:

9 Grossman, NEJM 2003; 349:

10 Une étude prospective randomisée à la limite de la significativité Conclusions de l étude de Grossman: - Bénéfice en survie corrélé au downstaging - MVAC ne diminue pas les chances de cystectomie et n augmente pas risque de décès ou complications liés à la chirurgie. Grossman, NEJM 2003; 349:

11 2 méta-analyses avec mono et polychimiothérapies Tjs à base de cisplatine +++ Résultats intéressants uniquement pour polychimio.

12 1 - Méta-analyse ABC collaboration 11 études randomisées n: 3005 ABC metaanalysis Collaboration, Eur Urology 2005, 48:

13 1 - Méta-analyse ABC collaboration Polychimio à base de cisplatine: OS: HR: 0.86 [ ] p: % diminution RR décès Bénéfice absolu à 5 ans: 5% (45 50%) DFS: HR: 0.78 [ ] p< ABC metaanalysis Collaboration, Lancet 2003, 361: ABC metaanalysis Collaboration, Eur Urology 2005, 48:

14 1 - Méta-analyse ABC collaboration ABC metaanalysis Collaboration, Eur Urology 2005, 48:

15 1 - Méta-analyse ABC collaboration ABC metaanalysis Collaboration, Eur Urology 2005, 48:

16 2 - Méta-analyse Cancer Care Ontario 11 études randomisées Dont 8 études avec polychimio à base de cisplatine n: 2605 OS: HR: 0.87 [ ] p: Bénéfice absolu à 5 ans: 6.5% ( %) Mortalité due à polychimio: 1.1% Winquist E, J Urol 2004, 171 (2 Pt 1):

17 2 - Méta-analyse Cancer Care Ontario Winquist E, J Urol 2004, 171 (2 Pt 1):

18 Chimiothérapie néo-adjuvante: - Polychimio +++ à base de cisplatine (MVAC, alternantive CG?) - 2 méta-analyses pour OS - D autant + intéressante si tumeur à haut risque - Pas d argument pour mauvaise tolérance - Corriger insuf rénale avant chimio pour permettre cisplatine - Si CI à cisplatine aller directement à cystectomie - Downstaging: surrogate marqueur? Réponse tumorale / survie - Attention délai chimio/chir: un délai trop long pourrait négativer le bénéfice de la chimio néo-adjuvante. Black, World J Urol 2006, 24: North, CUAJ 2008, vol 2, issue 3: Dash, Cancer 2008, 113 (9): Weight, Cancer 2009:

19 Chimiothérapie adjuvante

20 Arguments pour: - Meilleure sélection des patients / staging TNM - Pas de délai pour la cystectomie - Diminution du volume tumoral global / meilleure efficacité chimio? Black, World J Urol 2006 (24):

21 Arguments contre: - Faible tolérance de la chimio post-op - Retard à chimio adjuvante si complication post-op - Difficulté d évaluation de l efficacité de la chimio adjuvante (récidive, survie?) Black, World J Urol 2006 (24):

22 6 études randomisées Yafi, Int J Clin Oncol 2008; 13:

23 2 méta-analyses ABC Collaboration Méta-analyse italienne Eur Urol 2005 (48): Ruggeri, Cancer 2006, 106: études randomisées n: études randomisées n: 350 OS HR: 0.75 [ ] p:0.019 OS HR: 0.74 [ ] p:0.001 DFS HR: 0.65 [ ] p<0.001

24 2 méta-analyses Interprétation délicate et nombreux biais: - Puissance faible des études et donc des méta-analyses - Faible nombre de patients - Bcp données non publiées - Études obsolètes (une majorité entre 1983 et 1991) - Arrêt précoce fréquent des études - Hétérogénéité des chimios adjuvantes - Mélange avec chimios de rattrapage ABC Collaboration, Eur Urol 2005 (48): Ruggeri, Cancer 2006, 106:

25 Chimiothérapie adjuvante: - Impact faible des méta-analyses - Trop peu d études et de patients pour servir de base à la décision thérapeutique en situation adjuvante - Indication à études prospectives randomisées à grand effectif (en cours) ABC Collaboration, Eur Urol 2005 (48): Ruggeri, Cancer 2006, 106:

26 Chimiothérapie péri-opératoire

27 Chimiothérapie néo-adjuvante / adjuvante EAU guidelines 2009: - Polychimio néo-adjuvante à base de cisplatine: recommandation grade A - Pas d argument solide à ce jour pour chimio adjuvante Stenzl, Eur Urol 2009; 55:

28 Questions d aujourd hui pour demain - Quelles drogues? - Modalités d administration (pré, post, péri?) - Qui bénéficie de la chimio néo-adjuvante? (stade, âge?) - Marqueurs biologiques (agressivité tumorale, réponse?)