Maladie de Gougerot-Sjögren

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1 B. Legallicier Service de Néphrologie Maladie de Gougerot-Sjögren Les atteintes rénales Le 11 mars 2009

2 Le syndrome de Gougerot Sjögren une épithélite auto-immune Infiltration lymphocytaire Destruction des tissus épithéliaux Glandes salivaires accessoires Syndrome sec, arthralgies, Raynaud, purpura, atteintes viscérales Ac anti-ssa, Ac anti-ssb, Ac anti-fodrine A, Cryoglobuline de type II

3 Physiopathologie Endocrine FasL Fas EXOSOMES APOPTOSIS Ag-Release CD4 0 MHC- II B7 MHC-II La/SSB ICAM.1 Ag-Presentation La/SSB CK receptor Cytokines/ Chemokines Stress B B B B B B DC DC T T T T T T T T T

4 Le syndrome de Gougerot Sjögren une épithélite auto-immune

5 Le syndrome de Gougerot Sjögren une épithélite auto-immune Activation polyclonale des Lymphocytes B Activation polyclonale et oligoclonale des Lymphocytes B Activation monoclonale des Lymphocytes B

6 Le syndrome de Gougerot Sjögren Algorythme diagnostique Bouche séche Yeux secs or Hypertrophie des glandes savaires or Phénomène de Raynaud Purpura Acidose tubulaire rénale Si un groupe positif Tests salivaires et oculaires Sérologie Si positifs Syndrome de GS

7 Les atteintes rénale de la maladie de Gougerot Sjögren Les néphrites interstitielles (25%) : Le diabète insipide néphrogénique L acidose tubulaire proximale L acidose tubulaire distale La néphrocalcinose Les glomérulonéphrites (2,5%) : Membrano-proliférative Extra-membraneuse Skopouli et al., 2000

8 Les autres atteintes rénales Syndrome de Gougerot Sjögren et overlap syndrome Les néphropathies du Lupus Erythémateux Disséminé Polyarthrite rhumatoïde : GEM, Amylose AA Sclérodermie systémique : crise rénale sclérodermique Les néphropathies associées aux lymphomes : LGM, GEM, NTA infiltrative...

9 Physiopathologie de l atteinte tubulo-interstitielle Infiltration lymphocytaire des tissus Induction par un retrovirus, EBV, autres... Acidose rénale et infiltrat lymphocytaire T CD8+ induit par l infection à VIH ou à HTLV1 Itescu et al., Kordossis et al., Terada et al., 1994 Perte de différenciation des cellules tubulaires Augmentation de l apoptose Acquisition d un phénotype inflammatoire Induction de la fibrose interstitielle

10 Les troubles de la concentration des urines Cortical Collecting Duct Urea Cortex 2 H 2 O Outer Medulla NaCl 1 Na + K + 2Cl - H 2 O H 2 O Inner Medulla NaCl 4 H 2 O Urea NaCl NaCl NaCl 5 H 2 O 3 Urea Medullary Collecting Duct NaCl Urea Loop of Henle

11 Les troubles des fonctions tubulaires rénales Acidose tubulaire rénale de type I : Défaut d excrétion d ion H + Acidose hyperchlorémique et hypokaliémie Hypercalciurie et hypocitraturie Absence de l H + ATPase des cellules intercalaires Acidose tubulaire proximale de type II : Défaut de réabsorption des bicarbonates Syndrome de Fanconi Diabète phosphaté

12 Atteinte interstitielle rénale Conséquences cliniques Faiblesse musculaire, crampes Paralysie par hypokaliémie Ostéomalacie et néphrocalcinose Hypokaliémie et hyperchlorémie Protéinurie < 1g/24h Leucocyturie Elévation modérée de la créatininémie

13 L atteinte histologique Infiltrat interstitiel à lymphocytes T CD4+ 10% de lymphocytes B

14 La fibrose interstitielle rénale

15 HTA REDUCTION NEPHRONIQUE Pcg Δ Hémodynamiques intra-rénales Stress mécanique glomérulaires Protéinurie réabsorpt. tubulaire endothéliales mésangiales mol. de d adhésion la fact. chemotactiques fact. de croissance Physiopathologie fibrose interstitielle Ang II locale épithéliales tubulaires mol. d adhésion fact. chemotactiques fact. de croissance Macrophage glomérulaire SCLEROSE GLOMERULAIRE FIBROSE INTERSTITIELLE Macrophage interstitiel REDUCTION NEPHRONIQUE D après Taal MW et al., 2000

16 Atteinte interstitielle rénale Les traitements spécifiques L atteinte interstitielle rénale est sensible à la corticothérapie et à la cyclophosphamide Elle ne peut être discutée que devant une insuffisance rénale évolutive sans fibrose interstitielle évoluée

17 Physiopathologie de l atteinte glomérulaire Glomérulonéphrite extra-membraneuse Cryoglobulinémie de type II 1- Antigènes et anticorps sont présents dans la lumière vasculaire 2- Formation des complexes immuns 3- Transduction des immuns complexes et dépôts extra-membraneux 4- Activation du complément et des leucocytes 1- Les antigènes sont présents dans la circulation 2- Les anticorps sont présents dans la circulation Certains épitopes glomérulaires sont reconnus par des auto-anticorps 3- Formation d immuns complexes in situ 4- Activation du complément et des leucocytes, prolifération cellulaire

18 Présentation clinique de l atteinte glomérulaire Protéinurie > 1 g/24h Hématurie microscopique Hypertension artérielle Insuffisance rénale parfois évolutive (IRC) Parfois syndrome néphrotique impur : œdème diffus Thrombophilie Hypercholestérolémie

19 Les aspects histologiques GEM GNMP Glomérule normal

20 Les aspects histologiques

21 Les traitements spécifiques Pas de protocole thérapeutique validé dans les atteintes rénales La corticothérapie Le Cyclophosphamie, l azathioprine Le Rituximab : une cinquantaine d observations L Epratuzumab (anti-cd22)?

22 HTA REDUCTION NEPHRONIQUE Pcg Δ Hémodynamiques intra-rénales Stress mécanique glomérulaires Protéinurie réabsorpt. tubulaire endothéliales mésangiales mol. d adhésion fact. chemotactiques fact. de croissance Ang II locale Physiopathologie épithéliales tubulaires mol. d de adhésion la fact. chemotactiques fact. de croissance glomérulosclérose Macrophage glomérulaire SCLEROSE GLOMERULAIRE FIBROSE INTERSTITIELLE Macrophage interstitiel REDUCTION NEPHRONIQUE D après Taal MW et al., 2000

23 HTA REDUCTION NEPHRONIQUE Pcg Δ Hémodynamiques intra-rénales Stress mécanique glomérulaires Protéinurie réabsorpt. tubulaire endothéliales mésangiales mol. d adhésion fact. chemotactiques fact. de croissance Ang II locale épithéliales tubulaires mol. d adhésion fact. chemotactiques fact. de croissance Macrophage glomérulaire SCLEROSE GLOMERULAIRE FIBROSE INTERSTITIELLE Macrophage interstitiel REDUCTION NEPHRONIQUE D après Taal MW et al., 2000

24 Les traitements non spécifiques Le traitement de l hypertension artérielle L utilisation de médicaments bloquant le SRA La correction des troubles acido-basique La correction des troubles de l hydratation La correction des désordres électrolytiques Le traitement des complications de l IRC

25 Conclusion Les atteintes rénales glomérulaires sont exceptionnelles Aucun des traitements immunosuppresseurs n a été validé dans des études contrôlées La corticothérapie générale en première intention Des traitements plus agressifs en cas de syndrome d IR rapidement progressive Le Rituximab décevant, l Epratuzumab non évalué 11 mars 2009