Transplantation hépatique et maladie alcoolique du foie. S Dharancy, V Canva, E Boleslawski N Declerck, P Mathurin, FR Pruvot CHRU Lille

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1 Transplantation hépatique et maladie alcoolique du foie S Dharancy, V Canva, E Boleslawski N Declerck, P Mathurin, FR Pruvot CHRU Lille

2 Plan Quelle est la place de la MAF dans l activité de TH en France et en Europe Quelles sont les indications de TH pour MAF TH et règle des 6 mois d abstinence Quel est le risque de rechute de la MAF post-th Cas particulier de l HAA

3 Le syndrome du Titanic Ressource limitée Beaucoup de candidats à bord!!

4 Syndrome du Titanic (9000 décès/an par CA et 300 TH/an) POURQUOI? TH non envisagée pour de nombreux malades Consultation Sevrage MELD décès rapide après une première complication survivants à une première complication, perdus de vue, jusqu à la phase terminale alcoolo-dépendance majeure non contrôlée Veldt et al. J Hepatol 2002;36:93-98

5 Pb d accès à la TH de la MAF Evolution à 3 ans après 1ère hospitalisation pour cirrhose alcoolique 100% 80% 77% 60% 40% 20% Patients décédés Patients transplantés 3% 0% Veldt et al. J Hepatol 2002;36:93-98

6 MAF et contre-indications générales à la TH Consultation Sevrage MELD 4% des 9000 candidats potentiels Atteinte viscérale grave (rein, cœur, poumon, cerveau ) Antcdt de cancer (<5ans) et cancer évolutif (excepté CHC) Psychose chronique grave Age > 65 ans, ou âge physiologique dissuasif Désinsertion, désocialisation

7 Exemple: Alcool et risque de cancers Rapport INCA novembre 2007

8 Evolution activité de TH en France (Rapport ABM 2008)

9 Amélioration des résultats de la TH en Europe avec le temps

10 Evolution activité de TH pour cirrhose alcoolique en France Cirrhose alcoolique 24% % CHC 27%

11 Evolution activité de TH pour cirrhose alcoolique en France Cirrhose alcoolique 24% % CHC 27% 10 5 TH pour MAF = patients/an!

12 Evolution des indications de TH pour cirrhose en Europe (Données ELTR) 100% 80% 60% 40% 20% 0% June Alcoholic cirrhosis : 7536 Primary biliary cirrhosis : 3353 Virus related cirrhosis : 10282

13 Activité de TH pour cirrhose alcoolique en Europe (Rapport ELTR ) 20% de l activité de TH en Europe

14 Survie post-th (Données ELTR) 60% à 10 ans

15 Dans quels cas la cirrhose alcoolique est-elle une indication de TH?

16 Modélisation de la survie à 5 ans en fonction du Child (à partir de la modélisation de Béclère) R= 0,5374Ln bilirubine totale-0,0520 albuminémie +0,0484âge + 0,4690 (si EH) SURVIE A 5 ANS 169 patients transplantés vs 169 patients appariés vs 169 patients simulés Child-Pugh C Child-Pugh B ns Poynard T et al J Hepatol1999

17 Etude prospective multicentrique contrôlée randomisée de la TH au stade Pugh B de la CA (TRANSCIAL*) Bras 1 Intention de transplanter n = patients tirés au sort Bras 2 Intention de T ts usuels n = 60 Critère principal : survie actuarielle à deux ans en ITT Vanlemmens C et al. Ann Int Med 2009

18 Caractéristiques des patients a l inclusion Bras 1 (TH) Bras 2 (Autres T ts ) p Sexe masculin Age médian Pugh (score moyen) Béclère (prob. survie 1 an) ATCD HD récidivante ATCD EH spontanée ATCD Ascite réfractaire ATCD infection ascite ATCD Pugh C 78 % 50 8,2 81 % 18% 5 % 78 % 12 % 23 % 77 % 50 8,1 82 % 13 % 8 % 77 % 8 % 22 % NS NS NS NS NS NS NS NS NS

19 Caractéristiques des patients a l inclusion Bras 1 (TH) Bras 2 (Autres T ts ) p DSM IV > 3 Abstinence > 3 mois Abstinence à l inclusion 52 % 83 % 95 % 55 % 87 % 93 % NS NS NS

20 Child B et TH: Pas de bénéfice de survie au prix d une augmentation du risque carcinologique de novo % Autres % NS TH 20 % cancers de novo TH p = 0, mois Autres mois Vanlemmens C et al. Ann Int Med 2009

21 Child B et TH: Pas de bénéfice de survie au prix d une augmentation du risque carcinologique de novo % Autres 20 cirrhose 0 décompensée Child C mois 35 TH % cancers de novo 60 73% 40 Synthèse : Bénéfice de la TH pour patients NS Et le MELD? p = 0, TH Autres mois Vanlemmens C et al. Ann Int Med 2009

22 Le Model for End-stage Liver Disease 9.57 x log e creatinine x log e bilirubin x log e INR Malinchoc M et al. Hepatology 2000 MELD > Child Pugh Survie à 3 mois en liste d attente TH P<0.001 n=3437 Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and Allocation of Donor Livers Wiesner et al. Gastroenterology 2003

23 Risque relatif de mortalité à 2 ans en fonction du score MELD Risk Ratio ,48 Bénéfice de TH = MELD 17 2,21 1,59 1 0,77 0,46 0,30 0,21 0,11 0,07 0, Waitlist advantage? MELD category Transplant advantage Every MELD category P< except MELD p=0.1

24 Distribution du score MELD à la TH Merion RM et al, Am J Transplant 2005

25 Risque relatif de mortalité à 2 ans en fonction du score MELD 6 5 3,48 Exceptions au MELD Composantes experts Risk Ratio ,21 1,59 EH chronique Sd Hépatopulmonaire Ascite/hydrothorax intraitable 1 0,77 0,46 0,30 0,21 0,11 0,07 0, Waitlist advantage? MELD category Transplant advantage Every MELD category P< except MELD p=0.1

26 MELD = P ale composante du SCORE Foie SCOREF V1=1000.f1(MELDR) f2(CHCTNM1;R; DAR; seuil2=12) f2'(CHCTNM 2;R; DAR; seuil2'=6) f2"(HMFSR ; DAR; seuil2"=12) + 80.f2"'(ReTrR; DAR; Seuil2"'=6) + 10.f3(DAR) f4(DistR;D; Sdist(EquipeR)) f5(CentrePrelD; EquipeR) fexp(RexpOK ; DAR; seuil2"=0, 3 ou 6)

27 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4% 85% 6% Everhart JE, Liver Transpl Surg % % des programmes Periode de 12 mois Période de 6 mois Période de 3 mois Non nécessaire

28 < 6 month abstinence (ie positive test, not abstinent (ie diseased) Foster PF, Hepatology 1997

29 Foster PF, Hepatology 1997

30 La rechute est généralement définie par toute prise d alcool (+ vs -) Contraste important avec la littérature addictologique dans laquelle: - La réussite est définie pas une diminution même relative - La rechute par un retour à une consommation massive Etudes rapportent un taux de rechute variant de 10% à 50% des cas après TH - Variabilité de la définition de la rechute - Manque d outils d analyse (déclaratif, biologie ) - Analyses retrospectives - Durée du suivi post-th variable Burra P and Lucey MR, Transplant International 2004

31 Abstinence < 6 months OR: 7.8; 95 % CI: ; p<0.05 Bravata DM, Liver Transpl 2001

32 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 15% 15% 30% Rechute 35% <3 mois 3-6 mois 7-12 mois >12 mois Lucey MR, Hepatology 1997 Björnsson E, Scand J Gastroenterol 2005

33 Bravata DM, Liver Transpl 2001

34 45.6 % of patients were drinking 40% 35% 30% 25% 20% 22% 17% Buveurs occasionnels Buveurs modérés < 20U/sem Buveurs excessifs > 20U/sem 15% 10% 5% 7% 0% Drinking pattern Mackie J et al, Liver Transpl 2001

35 Dimartini A et al, Liver Transpl 2006

36 DiMartini A et al, Psychosamatics 2001

37 Bravata DM, Liver Transpl 2001

38 Tang H Gut 1998 Drinking pattern did not influence % of acute rejection Cuadrado A et al, Liver Transpl 2006 Pageux GP, J Hepatol 2003

39 Belle SH, Liver Transpl 1997 Pageaux GP Gut 1999 Pageaux GP J Hepatol 2003 Fabrega E, J Clin Gastroenterol 1998 Lucey MR, Hepayology 1997

40 Pageaux J Hepatol 2003

41 ALD Non-ALD Pfitzmann et al, Liver Transpl 2007

42 Pfitzmann et al, Liver Transpl 2007

43 Alcohol relapse was defined as heavy drinking (>30g/day) Cuadrado A et al, Liver Transpl 2006

44 Pfitzmann et al, Liver Transpl 2007 Cuadrado A et al, Liver Transpl 2006

45 Burra P, J Hepatol 2001 Pageaux GP, J Hepatol 2003