BLOCS MECONNUS DES MEMBRES

Transcription

1 BLOCS MECONNUS DES MEMBRES DU ALR Paris Sébastien Bloc Quincy Sous Sénart

2 DES BLOCS MECONNUS POURQUOI????

3 BASCULE DANS L ERE DE L ECHOGRAPHIE L ère de la neurostimulation Spécificité de chaque procédure Un Bloc pour une Chirurgie

4 BASCULE DANS L ERE DE L ECHOGRAPHIE L ère de l échographie Visualisation de l infiniment petit Déclinaison d une technique

5 BLOC / CHIRURGIE è BLOCS A LA CARTE Spécifiques Distaux Analgésiques Respect motricité Accord avec attente chirurgiens Accord avec attente patients Technique méconnue Utilisation mal connue Pratique peu connue

6 TECHNIQUE MECONNUE ALTERNATIVE AU BIS

7 INNERVATION DE L EPAULE Pectoral latéral Suprascapulaire : 70% Musculo- Cutané Axillaire Supra Scapulaire (C5- C6) + Axillaire (Fx postérieur) Intérêts : Absence de bloc phrénique Bloc moteur limité

8 BLOC SSc + Ax = EFFICACE ET MIEUX TOLERE Rev Bras Anestesiol patients IS : 30 ml de levobupivacaine 0.33% SS : 15 ml de levobupivacaine 0.33% sur chaque nerf EVA > 3 IS SC IS = 34 SS = 34 Bloc sélectif limité aux muscles : Sus- épineux Sous- épineux Petit- Rond

9 NECESSITE DE LES COMBINER Arthroscopy 2014 A B SSc + Ax SSc Analgésie de meilleure qualité Rebond douloureux moins fréquent Meilleure satisfaction

10 APPROCHE POSTERIEURE DE NERF SSc Post. Céph. Ant. Médial Latéral Caud. A TSC Muscle Trapèze Muscle supraépineux ltrsc nspsc aspsc Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014 Scapula B

11 APPROCHE POSTERIEURE DE NERF SSc

12 APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE RAPM 2012 Supraclaviculaire Identification : 81% Profondeur : 8 mm m. omo hyoidien Plexus A Postérieure Identification : 36% Profondeur : 35 mm Plèvre

13 APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE SCM A V Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

14 APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE SCM A V Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

15 APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE SCM A V A

16 APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

17 APPROCHE SIMPLIFIEE interne externe Acta Anaesthesiol Scand2014 mo 12 volontaires Bloc sélectif nerf suprascapulaire Lidocaine 20 mg/ml : 1 ml Evaluation muscles sus- épineux et sous- épineux Any signs of sensory or motor block of, either the axillary, musculocutaneous, radial, median, or ulnar nerves in any of the eightsuccessful SSN blocks.

18 BLOC NERF AXILLAIRE Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

19 BLOC SSc + Ax = Film

20 BLOC SUPRA SCAPULAIRE + AXILLAIRE Analgésie Préservation fonction motrice Satisfaction

21 UTILISATION MAL MECONNUE BLOC CANAL DES ADDUCTEURS

22 BLOC CANAL ADDUCTEURS : BLOC SAPHENE 2 Vaste médial Sartorius Long adducteur m. sartorius n. saphène n. saphène accessoire m. vaste médial m. long adducteur m. grand adducteur septum vasto- adducteur 4 Fémur T Bendtsen, B Moriggl, V Chan. RAPM 2014 Andersen HL. Acta Anaesthesiol Scand D après Manuel Pratique d Anesthésie LocoRégionale Echoguidée. éd Elsevier- Masson, Paris, 2014

23 BLOC CANAL ADDUCTEURS Latéral Médial

24 BLOC CANAL ADDUCTEURS

25 BLOC CANAL ADDUCTEURS : UN CONCEPT Brian M. Ilfeld, Admir Hadzic. Anesthesiology 2013 Anesthesiology 2014 Bloc Fémoral : Principe d analgésie LE «centre de l analgésie» Bloc moteur Canal adducteurs : Concept de réhabilitation très précoce UN DES principes d analgésie Respect fonction musculaire

26 BLOC CANAL + INFILTRATION CHIRURGICALE Reg Anesth Pain Med patients LIA : 100 ml de Ropivacaine 0.2% ACB : 15 ml Ropivacaine 0,75% / 12 h 2 jours * *

27 INFILTRATION CHIRURGICALE ü Grand Volume : 150 à 200 ml Anesthésique local : Ropivacaine Bupivacaine Levobupivacaine ü Adjuvants : Corticoïdes Morphine AINS Adrénaline.. Liposomes (Exparel) Cathéters AL seule ou associée à ALRp Modalités des injections : Nombre Sites Temps 1- Avant implants : 50 ml Espace entre coque postérieure et muscles jumeaux 2- Après implants : 50 ml Graisse de hoffa Muscles de la patte d oie Cul de sac synovial et rampe 3- Fermeture : 50 ml Sous- cutanée

28 ANALGESIE + DEAMBULATION PRECOSE Reg Anesth Pain Med patients CFNB + SNB : Ropivacaine 0,2 % : 48 heures LIA : 150 ml de Ropivacaine 0.2% LIA + ACB : LIA + 20 ml Ropivacaine 0,5% Conclusion : LIA is associated with greater early ambulation and improved analgesia compared with CFNB. The addition of ACB was associated with further increases in early ambulation, a more rapid transition to use of a standard low walker, and a higher incidence of discharge to home.

29 TECHNIQUE CHIRURGICALE OPTIMALE Douleur post- opératoire Alcelik I, Sukeik M, Pollock R. The Knee 2012 Respect de la fonction quadriceps Guy PS, FarndonMA, Conroy JL Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014

30 BLOC DE SECOURS 50 patients Douleur sévère FNB : 30 ml de Ropivacaine 0.2% + ACB saline ACB : 20 ml de Ropivacaine 0.2% + FNB saline RAPM 2015

31 BLOC CANAL DES ADDUCTEURS Bloc du nerf saphène +/- Nerf du vaste médial +/- Branche postérieure du nerf obturateur Pas une révolution analgésique Evolution conceptuelle +/- Branche antérieure du nerf obturateur +/- Nerf musculo cutané médial Analgésie multimodale + Technique chirurgicale + Déambulation précoce Bloc de secours

32 PRATIQUE PEU CONNUE BLOC PROXIMAL + TRONCULAIRES

33 LONGUE ANALGESIE MOTRICITE CONSERVEE BJA patients : Chirurgie de la main et du poignet Infraclaviculaire Lidocaine + Ropivacaine Infraclaviculaire lidocaine + Tronculaires Ropivacaine Score bloc sensitif & moteur : 3 : Maximum 0 : absent Optimum approach to anaesthesia/analgesia for wrist and hand surgery : Short- acting brachial plexus block + Long- acting distal blocks Accelerated block onset time ==> logistic importance Facilitates the goals of tourniquet analgesia Surgical anaesthesia Prolonged postoperative analgesia Accelerating the early return of upper arm motor function Nouveaux Objectifs

34 INTERET EN CHIRURGIE AMBULATOIRE Main Coude : Douleur modérée à sévère à 24h : 30 % McGrath B, ElgendyH, Chung F. Can J Anaesth ,775 patients Anesthesiology 2013 McCartney C, Brull R, Chan W. Anesthesiology 2004

35 LONGUE ANALGESIE MOTRICITE CONSERVEE Short- acting popliteal sciatic block & Long- acting ankle blocks for footsurgery O Rontes, B Basset, B Bataille, A Bouziniac, S Bloc, P Determe, A Delbos. SFAR patients Bloc sciatique court chirurgical Tronculaires longs analgésiques Sedation pendant la chirurgie (%) 0 % Bloc moteur (min) 480 min ( ) = 8 heures Bloc sensitif (min) 2005 min ( ) = 33 heures Douleur max (EVA 3 jours) 1 (0-5) Possibilité déambulation à la sortie 100 % Complications Analgésie de qualité Respect des muscles extrinsèques Compatible avec la chirurgie en ambulatoire O

36 BLOC SCIATIQUE EN AMBULATOIRE : LIMITE Instabilité Cannes anglaises Attelle RAPM 2007

37 MEMBRE SUPERIEUR

38 CONNAISSANCE ANATOMIQUE INDISPENSABLE 125 patients 20 mois Chirurgie main et poignet Bloc axillaire + Tronculaires After hand and wrist bone surgery, USG selective distal blocks using a long- acting local anesthetic, combined with oral analgesics, were effective in a large majority of patients. However, pain control was suboptimal for some especially painful procedures such as wrist surgery, trapeziometacarpal arthrodesis,

39 CONNAISSANCE ANATOMIQUE INDISPENSABLE Doigt 1 Radial + Médian Doigt 2 Radial + Médian Doigt 3 Radial + Médian + Ulnaire Doigt 4 Médian + Ulnaire +/- Radial Doigt 5 Ulnaire Face palmaire Ulnaire + Médian Face dorsale Radial + Ulnaire +/- Musculo- cutané Bord médial Ulnaire

40 INNERVATION DU POIGNET NIOP : Nerf InterOsseux Postérieur NIA : Nerf InterOsseux Antérieur Face Palmaire Face Dorsale

41 BLOC TRES MECONNU M. supinateur Accepté pour publication N. interosseux postérieur A. interosseuse postérieure et ses branches

42 BLOC TRES MECONNU Accepté pour publication

43 BLOC AU COUDE Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

44 BLOC AU POIGNET Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

45 DISTRIBUTION Injection : Fascia Diffusion : homogène / hétérogène délai d action /// efficacité contrôle dynamique Volume : 3 7 ml

46 Medial Superficial ulnar a. ulnar n. Ulna median n. Radius Lateral Deep

47 Medial Superficial ulnar n. ulnar a. median n. Lateral Deep

48 MEMBRE INFERIEUR

49 CONNAISSANCE ANATOMIQUE INDISPENSABLE Analgésie Nerf tibial Nerfs fibulaires Anesthésie Nerf tibial Nerfs fibulaires Nerf dural Nerf saphène

50 NERF SAPHENE : A TESTER RAPM patients - Blocs de cheville Mapping du territoire de saphène Sensory territory of the SaN in the foot extend only to the midfoot. 97% of the patients undergoing bunion surgery under an ankle block would not benefit from having a SaN block. The saphenous nerve in foot and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC Foot Ankle Surg Although the SN anatomy is less extensive than previously described, it often reaches the first MT and therefore should routinely be included in ankle blocks for forefoot surgery.

51 NERF SURAL : BORD LATERAL DU PIED Ultrasound- Guided Ankle Block for Forefoot Surgery Is Sural Nerve Block Necessary? Coe A, Ram S RAPM chirurgies du pied nerf tibial + nerfs fibulaires + nerf saphène - nerf sural Succès : 100%

52 TIBIAL CHEVILLE : ARTERE Anterior Posterior A TP a T n. Tibia B AT Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

53 NERF FIBULAIRE PROFOND : ARTERE Latéral Médial A DP a DP n. Bone Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014 B

54 NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL : FACIA Antérieur Postérieur C SP n. Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014 Fibula D

55 NERF SURAL : VEINE Antérieur Postérieu r S v S n. Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014

56 BLOCS DISTAUX Réponse aux nouveaux objectifs Délai d action plus court Anesthésie chirurgicale Analgésie longue durée Récupération rapide fonction motrice

57 BLOCS MECONNUS DES MEMBRES DES BLOCS DISTAUX TU FERRAS Analgésie Préservation fonction ALR à la carte motrice Satisfaction Réhabilitation