DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION PROGRAMMES CONCERNÉS CONSEIL RÉGIONAL : Plan Régional de Développement de la Mobilité Électrique PRDME Nord-Pas de Calais & ADEME : Dispositif d aide au déploiement des infrastructures de recharge pour les véhicules électriques et hybrides rechargeables. Programme Véhicule du Futur DEMANDEUR : À adresser en double exemplaire par courrier à : Monsieur le Président du Conseil régional Nord-Pas de Calais A l attention de M. Laurent CANDELIER 151 boulevard du Président Hoover LILLE Cedex + une version numérique à envoyer à l adresse laurent.candelier@nordpasdecalais.fr

2 2 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE PROJET - INTITULÉ DE VOTRE PROJET LIEU DE RÉALISATION DE VOTRE PROJET DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE VOTRE PROJET (NB : une fiche peut être annexée à ce dossier)

3 3 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION CALENDRIER PRÉVISIONNEL DE RÉALISATION - Date de début du projet (mois, année) :... - Date de fin du projet (mois, année) :... - Principales étapes du projet avec indication des dates de réalisation de chacune des étapes : Par exemple : études techniques, avant-projet sommaire, avant-projet détaillé,

4 4 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION BUDGET PRÉVISIONNEL Rappel si dépenses HT ou TTC Ce coût intègre les coûts de génie civil, d ingénierie et de raccordement au réseau du distributeur d électricité, du socle. Ne sont pas éligibles dans l assiette notamment les coûts de maintenance, les coûts d abonnement ou bien les coûts liés au renforcement du réseau primaire, ni les coûts liés à la promotion du service. Nombre de bornes de recharge 3-22kVA :... Nombre de bornes de recharge 43-50kVA :... DÉPENSE Montant TTC RECETTE Montant TTC TOTAL TOTAL

5 5 ANNEXE 1 Demande officielle de subvention Monsieur le Président du Conseil régional 151 Boulevard du Président Hoover LILLE CEDEX Objet : demande de subvention (État-Région) Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le dossier relatif au Plan Régional de Développement de la Mobilité Électrique de... À cet effet, en ma qualité de représentant(e) légal(e) de (préciser le porteur de projet)... et ayant qualité pour l engager juridiquement, je sollicite une participation financière d un montant de (à préciser)..., au titre du Plan Régional de Développement de la Mobilité Électrique de la Région Nord-Pas de Calais sur la base du coût total prévisionnel du projet d un montant de : (à préciser en HT ou TTC)..., soit... %. Afin que ma demande puisse être prise en compte : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier ainsi que dans les documents joints. J atteste solliciter auprès du Conseil régional le dispositif d aide de l ADEME dans le cadre du Programme Véhicule du Futur. Cachet : Date : Nom et signature du représentant légal

6 ANNEXE 2 Liste des pièces à joindre obligatoirement au dossier de demande de subvention Les statuts de la structure. Pour les personnes publiques : pouvoir habilitant le signataire à engager l organisme porteur, délibération de l organe compétent approuvant le projet d investissement et le plan de financement prévisionnel détaillé présenté dans la demande. La fiche «Identification du partenaire». La fiche «Engagements de la structure». L engagement de gratuité du stationnement pour les véhicules électriques. ELÉMENTS COMPTABLES Attestation de régime fiscal. Attestation de régularité de la situation fiscale et sociale. Relevé d identité bancaire. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter : La Direction Grand Projet Régional du véhicule électrique : Tél. : +33 (0) et/ou +33 (0)

7 DEMANDE DE SUBVENTION Engagements de la structure Agissant en son nom personnel, M. / Mme.... Pour le compte de la structure (Nom statut juridique) : En tant que (fonction exercée) : S engage : - à réaliser l opération, pour laquelle l aide est demandée, dans les conditions et délais prévus à la présente demande ; - à communiquer aux services de la Région tous les renseignements utiles concernant le projet, avant sa mise en œuvre. À... Le... Signature

8 DEMANDE DE SUBVENTION Engagement de la structure Agissant en son nom personnel, M. / Mme.... Pour le compte de la structure (Nom statut juridique) : En tant que (fonction exercée) : S engage à respecter la clause de gratuité énoncée ci-dessous. À... Le... Signature CLAUSE DE GRATUITÉ DU STATIONNEMENT POUR LES VÉHICULES ÉLECTRIQUES Le texte du Dispositif stipule : «L attribution de l aide est conditionnée à l engagement des collectivités maitres d ouvrage (ville, agglomération, groupement d agglomérations) d assurer, dans les six mois suivant l obtention de l aide, la gratuité du stationnement pour les véhicules électriques, quels que soient les emplacements de stationnement, en surface ou en ouvrage, gérés directement par la collectivité (avec ou sans dispositif de recharge) ; cet engagement de gratuité sera limité dans le temps (deux ans minimum), indépendamment des initiatives que pourrait éventuellement prendre la collectivité pour prolonger ou élargir ce dispositif.»

9 DEMANDE DE SUBVENTION Attestation de régime fiscal Demandeur :... Nom de l opération : Plan Régional Développement de la Mobilité Électrique en Nord-Pas de Calais Je soussigné, (nom de l'agent comptable ou du représentant légal), de (nom de l établissement) certifie que les participations financières, dont la subvention allouée par la Région Nord-Pas de Calais, relatives à la réalisation de l opération référencée ci-dessus : Ne seront pas assujetties à la TVA Seront assujetties à la TVA Par ailleurs, je soussigné (nom de l'agent comptable ou du représentant légal), de (nom de l établissement) s'engage : À ne pas procéder à la récupération de la TVA À procéder à la récupération de la TVA sur les opérations financières relatives à l'exécution du projet référencé ci-dessus Ou certifie que la TVA générée par les dépenses relatives à la réalisation de l opération référencée ci-dessus fait l objet d un régime de réduction ou de récupération spécial ou partiel. Précisez : À... Le... L agent comptable ou le représentant légal Cachet

10 DEMANDE DE SUBVENTION Identification du partenaire Organisme / société : Forme juridique : Nom complet du service : Autorité compétente pour approuver le projet d investissement et le plan de financement présenté dans la demande d aide : M./Mme/Melle Nom : Prénom : Tél. : Fax : Adresse siège social : Code postal : Ville : N Siret : Site web : Personne habilitée à signer une convention avec l ADEME : M./Mme/Melle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Suite ci-dessous

11 Personne à contacter pour des questions techniques M./Mme/Melle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Personne à contacter pour des questions administratives ou financières M./Mme/Melle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Relevé d identité bancaire complet (RIB) à fournir et informations financières Code banque : N de compte : Nom de la banque : Adresse de la banque : Code guichet : Clé RIB : Code postal : L organisme/société est-il assujetti(e) à la TVA : Numéro de TVA intracommunautaire : Code APE : Ville : OUI NON Renseignements financiers - Coût estimé du projet pour le partenaire Coût total ( ) : Aide demandée ( ) : Autres renseignements : Préciser si d autres aides publiques sont perçues ou en cours d attribution pour le projet : Si oui, indiquer l année, l organisme financeur et le montant : OUI NON