La place de la TEP dans le cancer du sein. Matthieu Breton (Interne) Service de Médecine Nucléaire Dr Wartski / Dr Alberini

Transcription

1 La place de la TEP dans le cancer du sein Matthieu Breton (Interne) Service de Médecine Nucléaire Dr Wartski / Dr Alberini

2 Généralités

3 La tomographie par émission de positon Désintégration bêta + du traceur avec émission d un positon Annihilation du positon avec un électron Emission de deux photons gamma strictement anti-colinéaires de 511 kev Détection par la caméra TEP des photons gamma

4 La tomographie par émission de positon Le scanner couplé à la TEP : Faible dose Permet : la correction d atténuation la localisation des lésions Il ne s agit pas d un scanner diagnostic!

5 Le 18-FDG Analogue du glucose Substitution d un OH par le 18-F Pénétration dans les cellules via les transporteurs GLUTs Phosphorylation en FDG-6P IMPASSE METABOLIQUE => Pas de catabolisme vers le cycle de KREBS FDG-6P accumulé dans la cellule Elimination urinaire : le FDG est filtré mais pas réabsorbé comme le glucose

6 L avidité des tumeurs pour le 18-FDG Métabolisme accéléré des cellules tumorales Défaut de perfusion, hypoxie, activation de la glycolyse anaérobie : Mauvais rendement énergétique Consommation de plus de glucose pour produire la même quantité d énergie Activation de la voie anaérobie même en aérobie Effet Warburg Besoins accentués en lactate Surexpression de GLUT et de l héxokinase

7 Le SUV Définition : Indice semi-quantitatif de l accumulation du FDG permettant d effectuer des comparaisons entre les examens successifs Sa valeur dépend entre autre : du délai entre l injection et l examen de la glycémie du patient du poids du patient (rapport tissus adipeux et musculaires) de la qualité de la quantification (correction d atténuation, des diffusés) de la résolution spatiale de la machine (effet de volume partiel) Utilisation de la SUVmax

8 Le SUV dans le cancer du sein L intensité de fixation est corrélée : au grade histologique au Ki 67 Pas de corrélation clairement établie avec le statut RH ou HER mais les RH- semblent plus avides du FDG Pas de corrélation établie avec le statut HER2 Les triples négatifs ont un intensité de fixation plus importante D. Groheux, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2015) 42: CLI < CCI

9 Déroulement de l examen Patient à jeun depuis 6h, glycémie idéale à 8 mmol/l Injection du 18-FDG Repos 1h Acquisition des images Reconstruction des images +/- reprise ORL, Gynéco

10 Les faux positifs classiques de la TEP au FDG L activation de la graisse brune Les fixations diffuses digestives Les fixations de l appareil urinaire Les fixations musculaires Les fixations infectieuses ou inflammatoires

11 L irradiation des patients Dose au patient de la TEP : 7,5 msv pour 400 MBq injectés La dose moyenne injectée sur l année à curie : 330 MBq Dose réduite de 1/3 sur les nouvelles machines Dose au patient du scanner low-dose de la TEP : 10 msv Diminution sur les nouvelles machines avec modulation d énergie Dose d un TAP diagnostic : minimum 20 msv!!! Valeurs à réévaluer sur les nouvelles machines

12 La radioprotection La période du 18-F est de 110 minutes!!! La période effective du 18-FDG chez un patient urinant normalement est de 1h

13 Le cout de la TEP Remboursement de 1000 pour les 1000 premiers examens de l année, 500 pour les suivants Remboursement de l examen indépendant du type de traceur utilisé Le FDG : 1 dose coute environ 165 La F-Choline : 1 dose coute 1000 Nouveaux traceur FES et HER2 très couteux Le système de remboursement unique pour la TEP est un véritable frein au développement des nouveaux traceurs en France

14 La place de la TEP dans le cancer du sein

15 Les non indications Déterminer le caractère bénin ou malin d une lésion mammaire Remplacer le GS L évaluation du T Le staging des T1 - T2N0 La surveillance? L évaluation de la réponse au traitement sans examen initial de référence Le staging initial une fois le traitement initié

16 Les indications dans le staging initial Les tumeurs inflammatoires Les tumeurs localement avancées T3 - T4 (et stade IIB) Les tumeurs N+ (discutable pour les T1N1) Déterminer le statut de la CMI et sus claviculaire avant décision d irradiation

17 Les indications dans le staging initial Groheux D et al., Radiology 2013

18 Les indications dans la récidive Elévation des marqueurs et bilan d extension négatif en imagerie morphologique Bilan d extension et évaluation de la rechute locale Bilan d extension de rechute métastatique

19 Les indications dans la récidive In conclusion, FDG PET/CT is useful for detecting recurrence and for restaging in breast cancer patients Groheux D et al., Radiology 2013

20 L évaluation thérapeutique Evaluation de la réponse précoce en néoadjuvant Evaluation de la réponse au traitement en métastatique

21 L évaluation précoce en néoadjuvant Wang, Breast Cancer Res Treat, 2012

22 L évaluation précoce en néoadjuvant Méta analyse sur 19 articles, 786 patients : Pour la lésion primitive Sensibilité : 84% Cut Off de SUV entre 55% et 65% Spécificité : 66% VPP : 50% VPN : 91% L étude est pas conclusive pour les ganglions axillaires Wang, Breast Cancer Res Treat, 2012

23 L évaluation précoce en néoadjuvant Méta analyse sur 19 articles, 786 patients : Il est préférable de faire l évaluation par la TEP précocement (après 1 ou 2 cycles de chimiothérapie) => gain significatif de sensibilité, spécificité VPP et précision Le caractère faiblement hypermétabolique serait prédictif d une chimiorésistance Wang, Breast Cancer Res Treat, 2012

24 L évaluation de la réponse au traitement en métastatique Modifications métaboliques plus précoces que les modifications morphologiques La TEP permet d évaluer plus précocement la réponse au traitement Les localisations osseuses, pleurales et la lymphangite sont difficilement évaluables en imagerie morphologique Manque de critères d évaluation comme le RECIST Mise en place des critères PERCIST basés sur la variation du «SUV»

25 L évaluation de la réponse au traitement en métastatique Pour l European Organization for Research and Treatment of Cancer : Pas de lésion visibles =>Réponse métabolique complète Réduction du SUVmax > 25 % => Réponse métabolique partielle Nouvelle lésion hypermétabolique Progression de l extension > 20% => Progression Progression du SUVmax > 25% Sinon => Maladie stable

26 L effet flair up Durant les 10 jours après l instauration de l hormonothérapie Augmentation paradoxale de l hypermétabolisme des lésions Effet agonist avant effet antagonist de l hormonothérapie Pourrait être prédictif d une bonne réponse à l hormonothérapie Dehdashti F Eur J Nucl Med 1999;26(1):51 56.

27 Atteinte osseuse secondaire, TEP-FDG ou scintigraphie osseuse? La TEP au FDG plus sensible que la scintigraphie pour détecter les lésions ostéolytiques ou mixtes La TEP au FDG plus sensible pour détecter l envahissement ostéomedullaire Les lésions sclérosantes (souvent peu hypermétaboliques) sont visibles sur le scanner de repérage!!

28 Atteinte osseuse secondaire, pourquoi faire le suivi sur la même modalité? La scintigraphie osseuse et la TEP ne ciblent pas le même phénomène La scintigraphie osseuse utilise un marqueur du remaniement osseux La TEP au FDG utilise un marqueur du métabolisme cellulaire Il peut exister par conséquent des discordances de résultat entre les deux modalités On ne peut pas évaluer la maladie sur deux modalités différentes

29 TEP au FDG, pourquoi faire le suivi sur la même machine et dans le même centre? Comparabilité des images Comparabilité des SUVs Nécessite : de respecter le même délai entre injection et images dose identique glycémie identique un paramétrage identique de la machine (méthode de reconstruction ) une résolution spatiale identique

30 Les limites de la TEP au FDG Liées à la tumeur : Avidité limitée des CLI pour le FDG Les lésions ostéocondenscantes dont l avidité est inconstante et souvent modérée pour le FDG Liées à la technique : Résolution spatiale des machines de 3 à 4 mm Effet de volume partiel pour les lésions < 5 mm Les lésions en mouvement (ex : bases pulmonaires mais synchronisation respiratoire ) Mauvaise détéctabilité des lésions cérébrales, forte avidité du parenchyme cérébrale pour le FDG

31 Les limites de la TEP au FDG Liées aux traitements : Proximité de la chimiothérapie (effet flair-up et faux positifs, hyperactivation oestéo-médullaire, faux négatifs ) => Respecter un délais de 3 semaines Proximité de la radiothérapie (fixation des remaniement inflammatoires) => Respecter un délais de 3 mois selon l indication Proximité de la chirurgie (fixation des remaniement inflammatoires) => Respecter un délais de 3 mois selon l indication

32 La valeur pronostic de la TEP Peu d études Valeur pronostic du SUV de la lésion primitive Cut-off de SUVmax 10 Réponse métabolique complète associée à une meilleurs survie globale en néoadjuvant et en métastatique Cachin et al J Clin Oncol 2006;24(19):

33 Exemples

34 Cas 1 Patiente de 57 ans Sein inflammatoire localement avancé Adénocarcinome mammaire de type canalaire infiltrant peu différencié / grade HP III, IM élevé, triple négatif

35 Cas 1

36 Cas 1

37 Cas 1

38 Cas 2 Patiente de 42 ans Bilan d extension d un CCI N+ / RO+ RP+ HER2- traité par mastectomie

39 Cas 2 Patiente de 42 ans Bilan d extension d un CCI N+ / RO+ RP+ HER2- traité par mastectomie

40 Cas 3 41 ans, non ménopausée Cancer du sein droit (UQS haut situé) stade T3N1(confirmée par cytologie)m0 dont la µ biopsie à l'ic : CCI grade III, IM élevé, RO+, RP+, HER2+ Chimiothérapie néoadjuvante dans le cadre du protocole de phase III AVATAXHER bras avec AVASTIN car réponse TEP au FDG < 70% : 6 cycles TAXOTERE + HERCEPTIN + AVASTIN de C3 à C6 Tumorectomie + curage axillaire : reliquat tumoral de 15 mm, IM faible, marges saines, 1N+/8. Grade 3 selon la classification de Chevalier.

41 Après 2 cycles Cas 3

42 Cas 4 39 ans. T2N1 QSE sein D bifocale, QSE (5 cm) et QIE (4 mm) Biopsies: CCI de grade III, IM élevé, RO+, RP+, HER2+++ Chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre du protocole AVATAXHER bras sans AVASTIN : TAXOTERE + HERCEPTIN 6 cycles Mastectomie totale droite + CA Sataloff : TB NC / Chevalier: Grade III

43 Cas 4 SUV max 3,7 Après 2 cycles SUV max 15,1

44 Cas 5 Patiente de 56 ans Cancer du sein RH + en 1996 M + Osseux depuis 2006 Progression après 38 mois de Navelbine orale Evaluation après 3 mois d Aromasine Afinitor

45 Cas 5 Après 3 mois d aromasine afinitor

46 L avenir

47 Les autres traceurs Le FNA Traceur TEP du squelette Le Fmiso Traceur de l hypoxie Le FES Analogue de l oestrogène Le 64-Cu-Trastuzumab Analogue HER 2

48 Le FNA Proposé par «le Guide de bonnes Pratiques des examens d imagerie 2012» Accumulation dépend de l activité ostéoblastique et flux vasculaire, Peu spécifique (bénin/malin) Sensibilité supérieure à la scintigraphie osseuse planaire et SPECT/CT Détection des lésions ostéolytiques et ostéocondensantes Impact sur la prise en charge thérapeutique : 12% Sensible au Flare Up

49 Le FNA

50 La TEP au FES

51 La TEP au FES

52 La TEP au 64-Cu-trastuzumab

53 Les nouvelles machines La TEP temps de vol La mammo-tep La TEP-IRM

54 La TEP temps de vol Le temps de vol : Localisation du point d émission par calcul de la différence de temps de vol entre les deux photons gamma Amélioration du rapport S/B Amélioration de la détéctabilité (petites lésions) Diminution des activités injectées Diminution du temps d examen : 10 minutes pour un corps entier

55 La TEP temps de vol

56 La TEP temps de vol

57 La mammo-tep Approuvé par la FDA En complément de la mammographie et de l écho Etudes à venir Pas de supériorité à l IRM démontrée

58 La mammo-tep 69 ans Mammographies négatives Seins denses CCI grade III

59 Conclusion Examen moins irradiant que le scanner TAP Staging initial des inflammatoires, des localement avancés et des N+ Le restaging L évaluation thérapeutique : en néoadjuvant / en métastatique Beaucoup d études à faire et en cours Nécéssité d une standardisation des pratiques Les progrès technologiques à venir : amélioration des performances, de la rapidité, diminution des doses absorbées par les patients De nouveaux traceurs prometteurs : FES (AMM prochainement) et HER2