Cancers de la vessie Place de la radiothérapie

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1 DU Carcinologie Clinique Cancers de la vessie Place de la radiothérapie Alberto BOSSI Pierre BLANCHARD Département de Radiothérapie Institut Gustave Roussy

2 Rappels diagnostiques Hématurie macroscopique Uroscan Cystoscopie avec biopsies multiples Affirmer le caractère infiltrant : MUSCLE Bilan d extension : poumon / os / foie Evaluation du terrain +++

3 Facteurs pronostiques RT TNM Grade (G3) urétéro-hydronéphose qualité de la résection RO à 45 Gy si RT- CT Biologie moléculaire : p53, bcl2, EGF-R, HER2... 3

4 Morbidité de la chirurgie Mortalité péri-opératoire : 1-3% Morbidité sévère : 25% Dérivation urinaire à la peau, continente ou non Impuissance après ablation des bandelettes neurovasculaires Incontinence variable : 20% le jour 20-50% la nuit 4

5 Approche conservatrice Conservation vésicale : RTUV maximale+++ Chimioradiothérapie pelvienne Surveillance attentive+++ 5

6 Radiothérapie externe SEULE Survie 25-30% CV 30-50% Méta ~ 50% 6

7 Radiothérapie externe SEULE RTE RTE-Chirurgie Comparaison : RT pré-op Chirurgie vs RT exclusive 3 essais 439 patients bénéfice en survie en faveur de la chirurgie Shelley, Cochrane

8 Radiothérapie exclusive Séries anciennes et composites Refus de cystectomie Inopérabilité pour co-morbidités N+ voire M1 Contrôle locale et survie < < chirurgie 8

9 Préservation vésicale Résultat de la chimioradiothérapie concomitante 9

10 Chimiothérapie concomitante - Rationnel 30 à 50 % d évolution métastatique Chimiosensibilité 60 % de RO pour le M-VAC dans les formes M1 30 % de réponses complètes en néoadjuvant Radiosensibilité 30 % de survie à 5 ans 30 % de réponses complètes en néoadjuvant synergie RX - CT in vitro / in vivo Analogie avec d autres localisations+++ 10

11 Supériorité de la RTCT vs RTE seule Trois essais randomisés : CDDP 5FU-MMC Nicotinamide Carbogène Bénéfice en contrôle local Bénéfice faible en survie (puissance) R-CON P=0.04 Hoskin, JCO 2011 CDDP P=0.34 Coppin, JCO

12 Supériorité de la RTCT vs RTE seule RT vs RT-CT (5FU-MMC) 360 patients Suivi : 70 mois Amélioration du contrôle LR : 67% vs 54% à 2 ans (HR 0.68, p=0.03) Amélioration NS de la survie : 48% vs 35% (HR 0.82, p=0.16) Tox aiguë accrue pour RTCT (p=0.07) mais pas tox tardive LRC P=0.03 Invasive P=0.01 OS P=0.16

13 Principales séries de RTCT Référence n Stade CT CRT (%) SG5 ans (%) CV5 ans (%) Rodel 415 T1-T4a CDDP- Carbo +/- 5FU Shipley 190 T2-T4a CDDP Housset 173 T2-T4 CDDP-5FU Dunst 131 T1-T4a CDDP Chauvet 109 T2-T4a CDDP Eapen 200 T1-T4 CDDP IA

14 RTCT Chiffres clé % RCH % % récidive locale 5-25 % taux de conservation vésicale % % Survie globale (N0 = N-) 50 % 14

15 Série d Erlangen : contrôle local Rödel JCO

16 Série d Erlangen : contrôle à distance Rödel JCO

17 Erlangen : survie globale 0.06 Rödel JCO

18 CT néo adjuvante avant Chimioradiothérapie? 18

19 Chimiothérapie néo-adjuvante puis RTCT? Interaction p = ABC meta-analysis Lancet 2003

20 Chimiothérapie néo-adjuvante puis RTCT? Risque métastatique T et N élevé Grade élevé Emboles Bénéfice de la CT néoadjuvante similaire Après chirurgie ou radiothérapie En cas de tumeur avancée : CT néoadjuvante suivie de RTCT si bonne réponse? (option) Risque Difficulté à passer la CT conco après 4 MVAC, et donc faire un traitement local sous-optimal 20

21 Chimioradiothérapie - Toxicité 21

22 RTCT Toxicité (1) 1 DC toxique Grade 4 : Cystectomie pour microvessie : 3/186 (2%) Grêle radique : 2/415 (3%) Grade 3 : Polyurie chronique (<2h) : 5/186 Tox vésicale uniquement chez patients avec multiples RTUV++ Rödel JCO

23 RTCT Toxicité (2) 285 patients - RTOG Suivi médian : 5.4 ans Tox grade 5 : 0 Tox pelvienne grade 4 : 0 Tox pelvienne grade 3 : 7% 5.7% GU 1.9% GI Délai médian à disparition : 7 mois Persistance chez un seul patient Pas de facteur clinique prédisposant Esftathiou JCO

24 Traitement des récidives Persistance après RTCT (20-30%) Cystectomie Récidive après RTCT (20-30%) Superficiel (50%) : RTUV +/- instillations vésicales (MMC, BCG) Infiltrant (50%) : cystectomie 24

25 Primary vs Salvage Cystectomy 552 patients cystectomie monocentrique suivi 5,05 ans pas de différence de survie spécifique entre primary et salvage (p=0.39) Addla et al. The Journal of Urology Vol. 181, Issue 4, Supplement, Page 633

26 Traitement des récidives : Erlangen Rechute locale : 102/288 RC initiaux Cystectomie : 83 CR initiaux : 42 NR initiaux: 41 Non réalisée : 51 (état général) Rödel JCO

27 Radiothérapie : technique «conformationnelle» 27

28 Radiothérapie : technique «conformationnelle» DD ; mains sur la poitrine ; cale-pied ; billot sous les genoux Simulation TDM vessie vide Volume cible = vessie in toto ; N ilio-obturateurs D et G OAR : rectum, grêle, têtes fémorales / contours prostate (PSA pré-thérapeutique +++) 3 ou 4 faisceaux orthogonaux RCMI : intérêt pour le grêle ; pas de données publiées 28

29 Radiothérapie : technique «conformationnelle» Vessie comme OAR - 65 Gy vessie in toto - 80 Gy sur 2/3 de la vessie Emani B et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 21 : Marks LB et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 ; 31 : Mouvements > 1.5 cm chez 60 % des pts ; max = 2.7 Turner SL. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 ; 39 : > 1 cm chez 40 % des pts ; max 2.5 Pos FJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 55 : Vessie vide / pleine - maladie de l urothélium - reproductibilité - contrôle de qualité 29

30 Radiothérapie : technique «conformationnelle» Attention : - Col vésical - Bascule antérieure de la vessie 30

31 Radiothérapie : technique «conformationnelle» 31

32 Améliorations de la RTCT Radiothérapie guidée par l image (IGRT) «Adaptive Radiotherapy».»library of plans» Modification des volumes irradiés : irradiation partielle de vessie Modification des traitements concomitants associés Sélection des patients Curiethérapie pour les Cancers de Vessie? 32

33 Chimioradiothérapie des tumeurs de vessie En pratique 33

34 Importance de la sélection des patients Analogies avec autres situations de préservation d organe (ORL) Limiter les indications en cas de risque d échec élevé : Urétérohydronéphrose résection transurétrale initiale R2 multifocalité tumorale carcinome in situ extensif Persistance de tumeur à Gy tumeurs volumineuses ou diffuses (T4a ou tumeurs de plus de 5 cm) adénopathies pelviennes macroscopiques 34

35 Importance de la sélection des patients Pas de contre-indication à cystectomie Patient prévenu et d accord pour : Surveillance cystoscopie prolongée++ Cystectomie en cas de progression/récidive infiltrante 35

36 Les équipes Stratégie multidisciplinaire+++ (analogie ORL) Faisabilité d une chimiothérapie concomitante++ Implication de l équipe d urologie++ RTUV initiale Sélection des patients Réévaluation surveillance 36

37 Déroulement pratique Sélection des patients Résection (R0++) Chimioradiothérapie 45 Gy (pelvis ; 2-4 semaines post RTUV) Evaluation réponse RTUV 4 semaines Réponse complète Tumeur résiduelle ou nouvelle T Poursuite RTCT (boost vessie) Cystectomie Surveillance 37

38 Déroulement pratique : l alternative Sélection des patients Résection (R0++) Chimioradiothérapie Gy Pelvis + boost Réponse complète Tumeur résiduelle ou nouvelle T Cystectomie Surveillance 38

39 Take Home Messages RTCT : bonne option pour conservation vésicale A base de cisplatine +/- 5FU ou 5FU-MMC Sélection des patients++ Facteurs de rechute Apte à recevoir cystectomie Résection initiale R0 Surveillance cystoscopique+++ ( en cours de traitement puis à 6 semaines puis /6 mois) Collaboration avec urologues+++ 39