Prescription responsable

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1 Prescription responsable Hypertension Artérielle Arlon, Dr Alexandre Persu Service de Pathologie Cardiovasculaire Cliniques Universitaires Saint Luc (UCL)

2 Mesures hygiéno-diététiques ΔPAS (range) Amaigrissement/stabilisation poids 5-20 mmhg/10 kg Régime DASH Restriction sodée (6 g NaCl/j) Exercice physique (au moins 30 /j) Consommation modérée d alcool 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg Arrêt du tabagisme

3 Elévation légère de la PA Risque CV faible ou modéré Objectif tensionnel classique Monothérapie ou association médicamenteuse? Choisir entre Elévation marquée de la PA Risque CV élevé/très élevé Objectif tensionnel plus bas Monothérapie à faible dose Bithérapie à faible dose Même antihypertenseur à dose plus élevée Autre antihypertenseur à faible dose Si la PA cible n est pas atteinte Même combinaison à dose plus élevée Ajouter un 3 ème médicament à faible dose Si la PA cible n est pas atteinte Combinaison de 2 à 3 antihypertenseurs à dose élevée Monothérapie à dose élevée Combinaison de 2 à 3 antihypertenseurs à dose élevée

4 Jan Staessen s Meta-regression AJH 2002; 15:85-93S

5 Recommandations ESH Choix des médicaments antihypertenseurs Bénéfice principal dû à la diminution tensionnelle en soi (largement indépendant du médicament utilisé) Classes majeures de médicaments qui conviennent pour l initiation de/ la maintenance du traitement - Thiazides - Beta-bloquants - Antagonistes calciques - IEC - Sartans 6412 M

6 Indications préférentielles en fonction de la pathologie Evénement clinique AVC Infarctus du myocarde Angor Insuffisance cardiaque Fibrillation auriculaire Récurrente Permanente Insuffisance rénale /protéinurie Artériopathie périphérique Tout agent permettant de baisser la PA β-bloquants, IEC, sartans β-bloquants, AC Diurétiques, β-bloquants, IEC, sartans, agents antialdostérone IEC, sartans β-bloquants, AC non-dihydropyridines IEC, sartans, diurétiques de l anse AC

7 Indications préférentielles en fonction de la pathologie Atteinte d organe sub-clinique Hypertrophie VG Athérosclérose asymptomatique Microalbuminurie Dysfonction rénale IEC, AC, sartans AC, IEC IEC, sartans IEC, sartans

8 Indications préférentielles en fonction de la pathologie Situations particulières HTA systolique isolée (personne âgée) Syndrome métabolique Diabète sucré Grossesse Origine africaine Diurétiques, AC IEC, sartans, AC IEC, sartans AC, α-méthyldopa, β-bloquants Diurétiques, AC

9 Centraux et les alpha-bloquants encore un traitement de 1 ère intention?

10 16 Cumulative Event Rate C: 15,268 D: 9,067 Cardiovascular Disease Rel Risk 1.25 p < doxazosin 12,990 7,382 95% CI chlorthalidone 9,443 5,285 Years of Follow-up ALLHAT 4,827 2,654 2,010 1,083 JAMA. 2000;283:

11 bêta-bloquants encore un traitement de 1 ère intention?

12 LIFE: fatal and non-fatal stroke 8 Proportion of patients with first event (%) Atenolol -25% Losartan Régression (%) 0 Produit de Cornell L A 4.4 % 10.2 % p< Month Lindholm et al, Lancet 2002;359:

13 Beta-blockers versus others: stroke (mainly Atenolol) Lindholm L et al., Lancet 2005; 366:

14 Antihypertensives and new-onset diabetes Diuretics ACEI Ca-Antagonists β-blockers ARB William J. Elliott: Current Hypertension Reports. 2005; 7:

15 GEMINI study Type 2 diabetes + HTN Bakris, G. L. et al. JAMA 2004;292:

16 Beta-bloquants des indications toujours d actualité Angor, post-infarctus Insuffisance cardiaque Tachyarythmie Migraines Périopératoire Grossesse

17 Future of beta-blockers? Several important indications remain Caveats might not apply to new beta-blockers (carvedilol, celiprolol, nebivolol) Avoid in MS and assimilated

18 α-bloquants Centraux Atenolol ββ Diu AntCa IEC

19 Quelle monothérapie? Toutes les classes de médicaments dont le bénéfice est démontré dans des RCT (bb, diu, AntCA, IEC, ARAII) constituent un premier choix légitime. Les diurétiques doivent être évités en cas de syndrome métabolique ou de haut risque de diabète, en particulier en association avec les bêta-bloquants. On préférera les bêta-bloquants de 3ème génération (alphabêta-bloquants + Nebivolol) à l Aténolol. Les alpha-bloquants (ALLHAT) et les centraux (pas de RCT) ne sont plus un traitement de première intention.

20 Elévation légère de la PA Risque CV faible ou modéré Objectif tensionnel classique Même antihypertenseur à dose plus élevée Monothérapie ou association médicamenteuse? Autre antihypertenseur à faible dose Choisir entre Monothérapie à faible Bithérapie à faible dose dose Si la PA cible n est pas atteinte Même combinaison à dose plus élevée Elévation marquée de la PA Risque CV élevé/très élevé Objectif tensionnel plus bas Ajouter un 3 ème médicament à faible dose Si la PA cible n est pas atteinte Combinaison de 2 à 3 antihypertenseurs à dose élevée Monothérapie à dose élevée Combinaison de 2 à 3 antihypertenseurs à dose élevée

21 Association d emblée Pourquoi?

22 Multiple antihypertensive agents are often needed to achieve target BP Average number of antihypertensive agents Trial Target BP (mm Hg) UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP/DBP 135/85 Reprinted from Am J Kidney Dis, 36, Bakris GL et al., , copyright (2000), with permission from the National Kidney Foundation

23 STRATHE

24 Observance et nombre de prises SR, 76 studies/em Osterberg L, Blaschke K., N Engl J Med. 2005;353: Claxton AJ., Clin Ther 2001;23:

25 Association d emblée Chez qui?

26 Classification de l HTA PAS Optimale < 120 Normale Normale haute Grade Grade Grade HTA systolique isolée 140 et et/ou PAD < < 90 Les valeurs de PA sont indiquées en mmhg

27 Haut risque PAS 180 mmhg et/ou PAD 110 mmhg PAS > 160 mmhg et PAD < 70 mmhg Diabète Syndrome métaboliquem 3 facteurs de risque AOC Maladie associée

28 Objectifs tensionnels < 140/90 mmhg Diabète IR < 130/80 mmhg Haut risque (AVC, CAD)

29 Association d emblée Laquelle?

30 Stratégie des paniers thérapeutiques

31 ASCOT: Study design 19,257 hypertensive patients atenolol ± bendroflumethiazide amlodipine ± perindopril 10,305 patients TC 6.5 mmol/l (250 mg/dl) atorvastatin 10 mg placebo Dahlof et al. Lancet. 2005;366:

32 CV mortality % Atenolol ± thiazide (No. of events 342) Amlodipine ± perindopril (No. of events 263) HR = 0.76 ( ) p = Years Number at risk Amlodipine ± perindopril Atenolol ± thiazide

33 ASCOT: blood pressure SBP Mean difference 2.7 atenolol ± thiazide amlodipine ± perindopril mm Hg DBP Mean difference Baseline Time (years) Last visit

35 Screening Randomization ACCOMPLISH: Design Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmhg; <130/80 mmhg in patients with diabetes or renal insufficiency Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; ; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

36 Kaplan Meier for Primary Endpoint Cumulative event rate ACEI / HCTZ CCB / ACEI 20% Risk Reduction p = Time to 1 st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) INTERIM RESULTS Mar 08 Jamerson et al., Chicago, ACC 2008

37 Systolic Blood Pressure Over Time ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 mm Hg 130mmHg Difference of 0.7 mmhg p<0.05* mmhg Month *Mean values are taken at 30 months F/U visit DBP: 71.1 DBP: 72.8 Jamerson et al., Chicago, ACC 2008

38

39 ACCOMPLISH: Exceptional Control Rates with Initial Combination Therapy Control rate (%) Baseline Control Rates ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 P<0.001 at 30 months follow-up Control defined as <140/90 mmhg Jamerson et al., Chicago, ACC 2008

40 Low Pill Burden in ACCOMPLISH ACEI / HCTZ N=5733 Study Medication Only Study + 1 Add-on Study +? 2 Add-on Drug Interruption CCB / ACEI N=5713 Study Medication Only Study + 1 Add-on Study +? 2 Add-on Drug Interruption

42 ONTARGET Randomisation n=25,620 n = 7,800 n = 7,800 n = 7,800 Telmisartan 80 mg/day + placebo Ramipril 10 mg/day + placebo Telmisartan 80 mg/day + ramipril 10mg/day Follow-up at 6 weeks Follow-up at 6 months for 5.5 years The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:

43 ONTARGETTime to Primary Outcome # at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4 Cumulative Hazard Rates R T&R Ramipril Tel. & Ram Years of Follow-up

44 Reasons for Permanently Stopping Study Medications Ram Ram + Tel Ram + Tel vs. Ram N=8576 N=8502 RR P Hypotension < Syncope Cough Diarrhea Angioedema Renal Impairment Any Discontinuation <0.0001

45 IEC-ΑRΑΙΙ Ββ-Diu IEC-Diu IEC-AntCa AntCa-ββ AntCa-Diu IEC-ββ

46 A risque IEC-ΑRΑΙΙ Ββ-Diu IEC-Diu IEC-AntCa AntCa-ββ AntCa-Diu Synergiques IEC-ββ Non synergique Associations synergiques Prévention morbi-mort++

47 Elévation légère de la PA Risque CV faible ou modéré Objectif tensionnel classique Même antihypertenseur à dose plus élevée Monothérapie ou association médicamenteuse? Autre antihypertenseur à faible dose Choisir entre Monothérapie à faible Bithérapie à faible dose dose Si la PA cible n est pas atteinte Même combinaison à dose plus élevée Elévation marquée de la PA Risque CV élevé/très élevé Objectif tensionnel plus bas Ajouter un 3 ème médicament à faible dose Si la PA cible n est pas atteinte Combinaison de 2 à 3 antihypertenseurs à dose élevée Monothérapie à dose élevée Combinaison de 2 à 3 antihypertenseurs à dose élevée

48 HTA résistante Mesures hygiéno-diétéituqes Au moins trois médicaments Classes différentes Doses adéquates dont un diurétique

49 Causes fréquentes d HTA réfractaire Fausses :- Brassard inadapté -HTA de la blouse blanche Observance insuffisante Substances hypertensiogènes (Sel, alcool, AINS, réglisse, gouttes nasales) Obésité ± syndrome des apnées du sommeil

50 Causes rares d HTA réfractaire HTA rénovasculaire Hyperaldostéronisme I Cushing Phéochromocytomes.

51 HTA résistante chez l insuffisant rénal Manque d observance du régime hyposodé Absence de diurétique Thiazidique et ClCr < 30ml/min Diurétique de l anse à dose insuffisante Nombre d antihypertenseurs insuffisant De Nicola L et al. AJKD. 2003;43:

52 Traitement de l hypertension chez la personne (très) âgée

53 Traitement anti-hta après 60 ans SHEP Placebo Chlorthalidone SHEP. JAMA

54 SHEP: effets néfastes de l hypokaliémie? Treatment Group Stroke Placebo K3.5 (n=2003) 1 Active treatment K<3.5 (n=151) 1.43 ( ) K3.5 (n=1951) 0.51 ( ) Active treatment, K<3.5 1 Active treatment K ( ) Franse LV et al.. Hypertension 2000;

55 Traitement anti-hta après 60 ans Syst-Eur nitrendipine Syst-Eur, Lancet 1999; 350:

56 Traitement anti-hta et prévention de la démence Incidence of dementia (Events/1000 patients-years) Birkenhager, Arch Int Med 2001;161:

57 HTA systolique isolée ans Traitement de choix: AntCa DHP, thiazidiques Bénéfice indubitable (AVC, CV, démence?) Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4;

58 Beckett et al., NEJM 2008; 358:112 The Trial: International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHg Systolic BP; mmHg Stroke in last 6 months + diastolic BP; <110 mmhg, Dementia Informed consent Need daily nursing care Primary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal) + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 m g + P er in do pril 4 m g Placebo Placebo Target blood pressure 150/80 mmhg + Placebo + Placebo M -2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M2 4 M60

59 Blood pressure separation mmhg ITT Summary HR 95% CI Blood Pressure (mmhg) Median follow-up I 1.8 years 6 mmhg Follow-up (years) Beckett et al., NEJM 2008; 358:112 All Stroke Stroke Death All cause mortality NCV/Unknown death CV Death (0.49, 1.01) (0.38, 0.99) (0.65, 0.95) (0.62, 1.06) (0.60, 1.01) Cardiac Death 0.71 (0.42, 1.19) Heart Failure 0.36 (0.22, 0.58) CV events 0.66 (0.53, 0.82)

60 Safety Reported serious adverse events (after randomisation) 448 in the placebo group vs 358 in active (p=0.001) Only 5 categorised by the local investigator possible SADRs (3 in placebo group, 2 being in active)

61 Conclusions Antihypertensive treatment based on indapamide (SR) 1.5mg (± perindopril) reduced stroke mortality and total mortality in a very elderly cohort. NNT (2 years) = 94 for stroke and 40 for mortality Large and significant benefit in reduction of heart failure events and for combined endpoint of cardiovascular events Benefits seen early Treatment regime employed was safe

62 Cautions Subjects recruited generally healthier than those within a general population Benefit from treating systolic pressures less than 160mmHg requires further research Target blood pressure was 150/80 mmhg Benefit from lower targets still needs to be established

63 HTA de la personne très âgée Traitons-là! (Avec bon sens)

64 HTA chez la personne très âgée PRIMUM NON NOCERE Avant de traiter Exclure HTA blouse blanche (MAPA) Rechercher hypotension orthostatique Examiner les carotides Traitement Eviter chute de PA brutale Eviter prise vespérale Diurétique: hydratation, ionogramme Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Kario, JACC 2002; 40:

65 Où trouver le résumé des recommandations? J Hypertens 2007; 25: Louvain Médical 2007; 7: