DATE PERSONNE REMPLISSANT CETTE FICHE SIGNATURE

Transcription

1 Fiche d'autnmie valable un an a revir à chaque séjur PHOTO TITRE DES SÉJOURS Dates des séjurs Nm et prénm du Participant Prfil autnmie,,,,,/,,,,/,,,,/,,,,/ ÉTABLISSEMENT DATE PERSONNE REMPLISSANT CETTE FICHE SIGNATURE

2 COMMUNICATION Aide ui Pnctuelle nn Cmmunique par gestes Cmmunique par langage Cmmunique par cris Sait écrire Sait cmpter Sait lire Sait lire l'heure MOTRICITÉ ET DÉPLACEMENTS ui Aide nn Mnte sur un lit superpsé Marche seul Utilise un fauteuil rulant jindre rdnnance pur lcatin si nécessaire Marche sur un terrain accidenté Mnte un escalier Est fatigable utilise une canne Se sert d'un déambulateur transprt en véhicule adapté jindre rdnnance et prtcle SORTIE ui Occasinnelle nn Srt en petit grupe sans animateurs Autrisé (e) à srtir seul (e) - du gîte une u deux heures -une demi-jurnée - une jurnée (Avec repas de midi prêt) Gestin de l'argent Tendance à fuguer Tendance à la cleptmanie Centres d'intérêts, aime et n'aime pas? ui ACTIVITÉS LOISIRS Nn Je suis sciable Je participe activement à la vie de grupe Sait nager Peut se baigner Peut marcher Mins d'une heure Plus d'une heure Une heure

3 HYGIÈNE TOILETTE Aide ui Pnctuelle nn Quelles remarques puvez-vus Fait sa tilette Faire sur sn hygiène? S habille Change ses vêtements Change ses sus-vêtements Recnnaît/chisit ses vêtements Se chausse Est énurétique le jur Est énérutique la nuit Est encprétique le jur Est encprétique la nuit le jur prte des prtectins furnir alèses et prtectins va au WC besin de matériel médicalisé chaise Duche dit être furni lit duche dit être furni la nuit ne lève persnne jindre rdnnance pur lcatin À peur de la duche Cncernant les jeunes femmes réglées Utilise t-elle des serviettes Avec aide Seule Cncernant les hmmes Avec aide Se rase seul REPAS ALIMENTATION Aide ui Pnctuelle nn Mange seul Bit seul Faut- lui mixer ses aliments? Allergies alimentaires Gère seul les quantités Suit -il un régime? Jindre prtcle alimentaire ui Occasinnelle nn Bit de l'alcl Bit du café utilisatin de gélifiant Pur les bissns SOMMEIL Se cuche-tôt À peur de l'bscurité Difficultés d'endrmissement Angisses, insmnies Se lève la nuit Se lève-tôt ( préciser l'heure) Fait la sieste utilise un lit médicalisé jindre rdnnance pur lcatin

4 INTÉGRATION / RELATIONS Oui Nn Si fréquentatin de différents lieux de vie, Est déjà parti en séjur vacances Dnner un exemple de jurnée type. Travaille Pratique des activités au lng de l'année Préciser lesquelles : vit au jur de l'inscriptin : Seul () en cuple () Autre () le cnjint est inscrit Sur le même séjur drment-ils ensemble Décrire le type de cmprtements,a quelles ccasins, a des manifestatins agressives Quels cnseils pur l'encadrement : - envers si -même envers les autres Dans la relatin avec les femmes Dans la relatin avec les hmmes Sait gérer : la frustratin? L'autrité? Le cadre, les interdits? cmprtements particuliers/ inadaptés GESTION DES ANGOISSES À des angisses Oui Nn décrivez À une (des) phbie (s) À des bjets fétiches À des rituels

5 Fiche santé Nm et prénm du Participant Oui Occasinnelle Nn Cmment gère-t-il ses médicaments, Prte des lunettes Ses appareillages,u ses crises d'épilepsie? Prte une prthèse dentaire Prte une prthèse auditive Prte des chaussures rthpédiques À un traitement médical Prend sn traitement Épilepsie Est fumeur préciser les quantités par jur : Gère seul les quantités À un myen cntraceptif Préciser lequel : Diabète Je suis éthylique u l'ai été Cardipathie Allergique. Asthme J'ai des pertes de mémire autmutilatin Cncernant la prise des médicaments, renseignements que vus jugez nécessaire de prter à la cnnaissance De l'équipe. Les indicatins de type «quand le jugez nécessaire» u «quand il est très énervé» ne snt pas des Indicatins utilisables par les équipes, qui n'nt pas de repère cncernant l'état habituel de la persnne. Sins infirmiers: sins infirmiers réguliers u qutidiens Si l'état de santé du vacancier nécessite des sins particuliers pur un passage régulier u qutidien ( Plusieurs injectins, pansements, kiné..) Vus nus adressez l'rganisatin de ses sins dès que pssible afin que nus puissins en vérifier l'adéquatin Avec l'rganisatin du grupe sur place. Nus vus cntacterns si nécessaire Crdnnées du prfessinnel de santé u référent a cntacter : Nm : Prénm Fnctin : Adresse. Téléphne : Cntacts Week- end et jur férié:

6 PROJET DE SÉJOUR mtivatin et attentes du vacancier pur ce séjur : INFORMATIONS ET RENSEIGNEMENTS QUE VOUS JUGEZ UTILES A NOUS COMMUNIQUER