Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (HFpEF)

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1 Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (HFpEF)

2 Insuffisance cardiaque : définition L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique secondaire à l'incapacité du cœur à délivrer la quantité de sang nécessaire au bon fonctionnement des autres organes tout en maintenant des pressions de remplissage basses. L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe secondaire à des anomalies de la fonction ventriculaire gauche et de la régulation neuro-hormonale et caractérisé par de l'intolérance à l'effort, de la rétention hydrosodée et la réduction de l'espérance de vie.

3 Insuffisance cardiaque : définition de l'esc 2008 L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique qui résulte de l'incapacité du ou des ventricules à se remplir ou à éjecter normalement, du fait d'anomalies structurelles ou fonctionnelles cardiaques

4 Epidémiologie

5 Age lors du diagnostic d'insuffisance cardiaque hommes femmes Nombre > 95 Age Johansen et al, Can J Cardiol 2003;19:430

6 Les maladies cardiovasculaires : une véritable pandémie L'espérance de vie s'accroît Les "Baby boomers" arrivent à l'âge de la retraite Davantage de patients survivent après un infarctus Le traitement améliore le pronostic des insuffisants cardiaques

7 Projections du nombre de citoyens US âgés de plus de 65 ans en ,000, Nombre d'habitants 80,000,000 60,000,000 40,000,000 20,000, % de la population Année 0

8 Projections du nombre d'insuffisants cardiaques aux USA Nombre de cas (millions) Estimation 2010 Projection 2030 Projection Advisory Board Co, Beyond 4 walls, 1994

9 Nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque (ICD9 code 428) 80,000 Nombre d'hospitalisations 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10, Année Johansen et al, Can J Cardiol 2003;19:430

10 Prévalence de l'insuffisance cardiaque 10 Pourcentage (%) Age (années) National Heath / Nutrition Examination Survey, National Center for Health Statistics

11 Mortalité au cours de la 1 ère hospitalisation pour insuffisance cardiaque hommes femmes Pourcentage > Age Johansen et al, Can J Cardiol 2003;19:430

12 Coût annuel de l'insuffisance cardiaque par catégories d'âge en Belgique Millions d Coûts totaux Coûts hospitaliers Age B.van Hout et al, PharmacoEconomics,1993

13 Formes cliniques

14 Insuffisance à dysfonction systolique ou à fonction systolique préservée Insuffisance cardiaque à dysfonction systolique - fraction d'éjection du VG - volume d'éjection - volume et pression ventriculaires télé-diastoliques - pression capillaire pulmonaire Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée - pression ventriculaire télé-diastolique - pression capillaire pulmonaire - remplissage diastolique du VG - volume d'éjection

15 Insuffisance cardiaque : fonction systolique altérée ou préservée Pression (mmhg) Pression (mmhg) Pression (mmhg) Volume (ml) Volume (ml) Volume (ml) Dysfonction systolique Fonction normale Dysfonction diastolique Aurigemma P, et al. New Engl J Med 2004;351:1097

16 Insuffisance cardiaque : distribution de la fraction d'éjection 5,000 nombre de patients 4,000 3,000 2,000 1,000 1,137 2,345 4,183 3,506 3,814 2,924 2,947 2,812 2,806 3,193 2,331 1,833 1, Fraction d'éjection (%) Fonarow G. J Am Coll Cardiol 2007;50:768

17 Prévalence de l'insuffisance à fonction systolique préservée % de patients avec fraction d'éjection préservée r = 0.92, p < Année Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251

18 Prévalence de l'insuffisance à fonction systolique altérée et préservée 250 Nombre d'admissions Dysfonction systolique Fonction systolique préservée Année Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251

19 Pronostic à 1 an de l'insuffisance à fonction systolique altérée et préservée Survie (%) Dysfonction systolique Fonction systolique altérée 20 0 hazard ratio, 1.13; 95 percent confidence interval, 0.94 to 1.36; p = Jours Bathia R. et al. New Engl J Med 2006;355:260

20 Pronostic de l'insuffisance à fonction systolique altérée et préservée 100 Survie (%) Fonction systolique préservée Dysfonction systolique 20 0 p = Années Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251

21 Evolution du pronostic de l'insuffisance à fonction systolique préservée Survie (%) p = Années Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251

22 Evolution du pronostic de l'insuffisance à fonction systolique altérée Survie (%) p = Années Owan T. et al. New Engl J Med 2006;355:251

23 Insuffisance cardiaque avec ou sans dysfonction systolique Fonction systolique Dysfonction préservée systolique Age Souvent avancé Tout âge Sexe plûtôt féminin plutôt masculin FEVG > 40% < 40% Taille VG Nle ou HVG Dilatée ECG d'hvg + +/- Rx Thorax congestion congestion cœur nl cardiomégalie Jessup M. New Engl J Med 2003;348:2007

24 Insuffisance cardiaque avec ou sans dysfonction systolique Fonction systolique Dysfonction préservée systolique Conditions associées HTA Diabète ATCD IDM Obésité BPCO ++ - Dialyse ++ - Fib. Aur. + + Jessup M. New Engl J Med 2003;348:2007

25 Comment fait-on le diagnostic?

26 Insuffisance cardiaque : définition - ESC 2008 Symptômes d'insuffisance cardiaque (au repos ou à l'effort) + Signes d'insuffisance cardiaque (au repos ou à l'effort) + Objectivation d'une dysfonction cardiaque (systolique et/ou diastolique)

27 Algorithme diagnostique dans l'insuffisance cardiaque Suspicion clinique d insuffisance cardiaque (symptômes, examen clinique) Recherche d une affection cardiaque par ECG, Rx thorax et / ou peptides natriurétiques Normal Insuffisance cardiaque peu probable Anormal Imagerie par échocardiographie (médecine nucléaire, IRM si disponible) Normal Insuffisance cardiaque peu probable Anormal Recherche étiologique, stadification, évaluation des facteurs précipitants, type de dysfonction cardiaque Examens additionnels si nécessaire (e.g. angiographie coronaire ) Choix thérapeutique

28 Algorithme diagnostique dans l'insuffisance cardiaque Suspicion clinique d insuffisance cardiaque (symptômes, examen clinique)

29 Critères d IC de Framingham Critères majeurs Dyspnée paroxystique nocturne Dilatation des veines jugulaires Râles de stase Cardiomégalie (Rx) Œdème pulmonaire aigu B3 auscultatoire Augmentation de la PVC Reflux hépato-jugulaire Perte pondérale > 4 kgs sous diurétiques Critères mineures Œdème malléolaire bilatéral Toux nocturne Dyspnée au moindre effort Hépatomegalie Epanchement pleural Capacité vitale réduite d 1/3 Tachycardie Diagnostic d IC requiert 2 critères majeurs ou la combinaison d 1 critère majeur et de 2 critères mineurs

30 Score d IC de Boston Limitation fonctionnelle Examen clinique Dyspnée au repos 4 Fréquence cardiaque 91 à 110 bpm 1 Othopnée 4 Fréquence cardiaque > 110 bpm 2 Dyspnée paroxystique nocturne 3 PVC > 6 cm H 2 O 2 Dyspnée à la marche 2 PVC > 6 cm H 2 O et hépatomégalie 3 Dyspnée à la montée d escaliers 1 Râles de stase (aux bases) 1 Rx thorax Râles de stase (> aux bases) 2 Œdème alvéolaire 4 Wheezing 3 Œdème interstitiel (stries de Kerley) 3 Bruit de galop 3 Epanchement pleural bilatéral 3 Rapport cardiothoracique > 0,5 3 Redistribution vers les sommets 2 Score > 4 : sensibilité 90% et spécificté 85% pour PCWP > 12 mmhg

31 Score d IC de Boston dans CHARM-PRESERVE > 8 points 7% 5-7 points 20% < 4 points 73% Courtesy of Solomon et al

32 Score d IC de Boston dans CHARM-PRESERVE 40 > 8 points Mortalité CV et aggravation IC (%) points < 4 points 0 p < Mois Courtesy of Solomon et al

33 Critère d évaluation primaire dans TOP-CAT Taux cumulatif d événements (%) US, Canada, Argentiné, Brésil Russie, Géorgie Mois

34 Diagnostic d insuffisance cardiaque Peptides natriurétiques

35 Utilisation du BNP pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque Suspicion d insuffisance cardiaque Contexte aigu ECG + Rx Thorax BNP NT-proBNP BNP > 100 pg/ml NT-proBNP > 300 pg/ml Contexte non aigu ECG ± Rx Thorax BNP NT-proBNP BNP > 35 pg/ml NT-proBNP > 125 pg/ml Echographie cardiaque Mc Murray et al. Eur Heart J 2012;33:1787

36 Valeur pronostique du NT-proBNP dans I-PRESERVE Critère principal d avaluation Mortalité toutes causes % % 41% 59% % % 41% 10 16% 10 8% 14% 0 < > < > 964 Anand et al. Circulation: Heart Failure 2011;4:

37 La fonction et la morphologie cardiaques sont elles toujours anormales dans HFpEF?

38 Diagnostic d insuffisance cardiaque Imagerie cardiaque (échocardiographie, IRM, )

39 Insuffisance cardiaque: l'échocardiographie L'échocardiographie - Doppler est la méthode de choix pour documenter l'existence d'une dysfonction cardiaque au repos. Le paramètre le plus important à mesurer est la fraction d'éjection du ventricule gauche. Cette mesure permet de distinguer les patients souffrant de dysfonction systolique de ceux qui ont ne fonction systolique préservée.

40 Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique?

41 Insuffisance cardiaque: l'échocardiographie Survie sans évènements (%) p<0.01 Echo Pas d echo Temps (mois) Senni et al., J Am Coll Cardiol 1999,33:164

42 HVG et dilatation atriale

43 Prevalence des différentes formes de remodelage VG dans I-PRESERVE Remodelage concentrique 30% Normal 41% HVG 29% Persson et al J Am Coll Cardiol (2007) 49:

44 Impact pronostic du remodelage VG dans I-PRESERVE 60 Taux cumulatif d événements (%) Année p < HVG Remodelage concentrique Normal Zile et al. Circulation 2011;124:

45 Prévalence de la dilatation de l OG dans I-PRESERVE Dilatation modérée à importante 15% Normal 34% Dilatation discrète 51% Persson et al J Am Coll Cardiol (2007) 49:

46 Impact pronostic de la dilatation de l OG dans I-PRESERVE 60 Taux cumulatif d événements (%) OG dilatée OG normale p < Année Zile et al. Circulation 2011;124:

47 Dysfonction diastolique

48 Evaluation de la fonction diastolique: remplissage ventriculaire De Sutter and Vanoverschelde, ESC Textbook on Cardiovascular Imaging 2013

49 Changement de remplissage VG lors de la progression de la maladie E/A : 0.71 PCWP : 11 mmhg E/A : 1.07 PCWP : 19 mmhg E/A : 3.89 PCWP : 39 mmhg 20 mmhg Vanoverschelde et al., Am J Cardiol 1995,75:383

50 Grades de dysfonction diastolique Normal Grade 1 Pression OG normale Grade 2 Pression OG accrue Grade 3 restrictif

51 Prevalence de la dysfonction diastolique dans I-PRESERVE Grade 2 36% Grade 3 4% Normal 31% Grade 1 29% Persson et al J Am Coll Cardiol (2007) 49:

52 Impact pronostic de la dysfonction diastolique dans I-PRESERVE 60 Grade 3 Taux cumulatif d événements (%) Grade 2 Grade 0-1 p < Années Zile et al. Circulation 2011;124:

53 Prévalence de la dysfonction diastolique dans la population générale Redfield et al. The JAMA 2003;289:

54 Prévalence de la dysfonction diastolique dans la population générale Redfield et al. The JAMA 2003;289:

55 Prévalence de la dysfonction diastolique dans Belfrail C80+ Grade 1 (n=173) Grade 2 (n=91) Grade 3 (n=17) Age (years) 85 ± 4 85 ± 4 85 ± 3 NYHA III-IV, n (%) 42 (24%) 27 (30%) 5 (31%) Fatigue, n (%) 30 (17%) 18 (20%) 4 (25%) Oedème malléolaire, n (%) 57 (33%) 31 (34%) 6 (38%) Episode d IC, n (%) 13 (7%) 8 (9%) 2 (13%) NT-proBNP (pg/ml) 126 [72-250] 153 [ ] 653 [ ] BNP (pg/ml) 66 [42-106] 92 [64-159] 235 [ ] Vaes et al. Int J Cardiol 2012;155:

56 Diagnostic d insuffisance cardiaque Autres éléments diagnostiques

57 Hypertension artérielle pulmonaire et HFpEF Pression systolique dans l artère pulmonaire ( mmhg) Pression capillaire pulmonaire (mmhg) 45 Lam et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:

58 Hypertension artérielle pulmonaire et HFpEF Lam et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:

59 Hémodynamique à l effort et HFpEF 40 PCPB ( mmhg) HFpEF Contrôles 0 Baseline Feet up 1 min Max Récupération Test d effort Borlaug et al. Circ Heart Fail. 2010;3:

60 Diagnostic d insuffisance cardiaque Traitement

61 Aucun traitement spécifique pour l'ic à fonction systolique préservée Objectifs Traitement proposé Réduire la congestion Régime désodé Diurétiques IECs Maintenir un rythme sinusal Cardioversion des FAs Eviter la tachycardie Stimulation a-v séquentielle ß-bloquants Antagonistes du calcium "ralentisseurs" Prévenir l'ischémie myocardique Revascularisation ß-bloquants, Traiter l'hypertension Toutes les classes d'anti-hypertenseurs

62 Conclusions HFpEF est un syndrome hétérogène, aux causes multiples et aux manifestions variées. Le diagnostic d HFpEF est rendu difficile par la présence des nombreuses co-morbidités et facteurs confondants. Le diagnostic d HFpEF constitue un défi pour le clinicien. Il requiert de recourir à l utilisation de biomarqueurs et de techniques d imagerie afin de démontrer l existence d anomalies de structure ou de fonction cardiaque. L hémodynamique d effort est parfois nécessaire pour poser le diagnostic. A ce stade, l évaluation échographique de la dysfonction diastolique ne permet pas d établir le diagnostic d HFpEF, trop de sujets asymptomatiques présentant aussi ces anomalies.