Chirurgie des cancers broncho-pulmonaires. Sujets âgés de 75 ans et plus

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1 Chirurgie des cancers broncho-pulmonaires. Sujets âgés de 75 ans et plus Marc RIQUET Hôpital Européen Georges Pompidou Paris - France mr 0902 Généralités: chirurgie et CNPC S adresse au formes localisées (locorégionales) 25 % cancers : Encore le meilleur traitement seul ou en association Chirurgie Complète : au niveau pulmonaire + ganglions de l hémithorax concerné Exactitude du staging et contrôle loco-régional de la maladie 1

2 Généralités: chirurgie, CNPC, et âge nombre hommes 90.4% 86.9% 79.5% 76.3% femmes 9.6% 13.1% 20.5% 23.7% Age moyen 60,3+9 60, , ,4+10 Ant cancer 10,6% 14,7% 19,3% 22,6% Ant cardio 22.7% 21.4% 33.2% 43.3% > 75 ans 5,3% 6,1% 7,4% 11% tabac 90.1% 89.5% 90.1% 90.6% Généralités: chirurgie, CNPC, et âge Dexter, Thorac Surg Clin,

3 Classification TNM des CNPC 3

4 4

5 5

6 Stades : cliniques et pathologiques Bilan pré-opératoire à 3 niveaux Morphologique et diagnostique Fibroscopie bronchique, Scanner thoracique Staging loco-régional et à distance Fonctionnel pulmonaire et cardiaque EFR Scintigraphie de perfusion ++ Echocardiographie 6

7 Morphologique et diagnostique Scanner thoracique Fibroscopie bronchique 7

8 Ponction sous scanner Vidéo-wedge «Staging» locorégional et à distance Résécabilité du K et extension ganglionnaire Recherche de métastases 8

9 Scanner : analyse de la taille Pratique courante: Classique > 1 cm = suspect analyse selon contexte 35% non tumoraux (PPathie) : Sensibilité: 57 % VPP : 56%* Spécificité: 82% VPN: 83%* ACCP guidelines ** Autre investigation pré-op 0,5 cm Faux négatif *Toloza Chest 2003; 123: 137S-46 **Silvestri Chest 2003; 123: 147S TEP-TDM ( 18 FDG) fonction métabolique par radio-isotopes Concept de 25 ans Résolution anatomique limitée: station ganglionnaire (Détails anatomiques TDM ) 2 objectifs de l exploration «corps entier» Métastases extra-thoraciques (15%) Staging des ganglions médiastinaux (eviter des médiastinoscopies blanches) Pieterman N Engl J Med 2000; 343: 254 Van Tinteren Lancet 2002; 359:

10 Limites du TEP-TDM : disponibilité et type de tumeur Accès à une caméra Faux négatifs : Tumeur proximale et Fixation N1(VPN) Histologie (BAC) Petits N2 ou Micrométastases VPP VPN VPN Si N1 + ou T centrale VPN Si N1 - et T périphérique TEP-TDM 83% 71% 17% 96% Médiastinoscopie 100% 92% 92% 92% Faux Positifs : Inflammation ou Infection Toloza Chest 2003; 123: 147S Verhagen Lung Cancer 2004; 44: Médiastinoscopie 1954: 1ère description par Harkens Sensibilité 80%, Spécificité 100% Complications sévères: 0,5% Hémorragie, Médiastinite, Pneumothorax, Paralysie récurrentielle Toloza EM, Chest 2003 ; 123: 157S 10

11 médiastinoscopie Médiastinoscopie axiale ou cervicale, (avec ou sans Vidéo) Médiastinotomie Antérieure: transpleurale (= Chamberlain) Vidéo-thoracoscopie : VATS Mountain F Chest 1997:111:1718 Indications de la médiastinoscopie Recommandations American Thoracic Society, German Society for pneumology, European Respiratory Society, BritishThoracic Society: Ganglion médiastinal > 1 cm (pd) ou fixant au TEP-TDM 11

12 Vidéo-thoracoscopie: VATS Accès à toute la cavité pleurale: Aires ganglionnaires ipsilatérales. Qualité des prélèvements > FNA Morbidité négligeable ACCP Aucune Recommandation / VATS En Pratique: VATS Souvent 1 er temps avant une exérèse L écho endobronchique permet aussi d étudier la tumeur et son envahissement. 12

13 Fonctionnel pulmonaire et cardiaque Age et état général VEMS post-op > 33% théorique Scintigraphie pulmonaire Exérèse mieux tolérée si PaCO2 < 45 mmhg si PaO2 > 65 mmhg Ne pas hésiter à préparer les patients Réevaluer après préparation (nouvelles EFR) 13

14 Fonctionnel pulmonaire et cardiaque Echocardiographie Echographie des troncs supra-aortiques Résections pulmonaire en cancérologie Résections réglées : +++ Pneumonectomie, Segmentectomie. Lobectomie, Résections atypiques = (situations particulières) Wedge Résections élargies 14

15 Sous anesthésie générale et intubation sélective 15

16 Thoracotomie postéro-latérale Exérèse Réglée: Pneumonectomie 16

17 Exérèse Réglée: lobectomie Résections pulmonaires en cancérologie Segmentectomie Résections atypiques = Wedge (situations particulières) 17

18 Curage ganglionnaire Évidement monobloc de toutes les loges de drainage 18

19 19

20 Lors de la thoracotomie: Curage ganglionnaire radical: 2 intérêts Stade exact de la maladie: ptnm (davantage de détection de N2 et des skip N2) Sujet à controverse: Amélioration de la survie Micrométastases des stades I Wu: Eur J CTSurg 2003;24:994 Comparaison curage radical (CR) / Sampling (S) Nb Nb gg/pt Ms Mois Survie 5 ans (%) StI (%) StIIIA (%) Taux récidive (%) Taux métas (%) CR 240 9,45 59* 48,4 82** 27*** 2,9 22,5 S 231 3,63 34* 37 57** 6*** 4,8 30,7 * P < 0,0001; ** p = 0,02; *** p = 0,0009 StII: CR effet sur survie à court terme mais non à long terme Wu Y- Lung Cancer; 36: 2002; 36:1-6 20

21 Principaux Risques des exérèses Problèmes infectieux au 1er plan Terrain, bilan stomatologique souvent négligé, tabagisme actif récusé, ORL Pneumopathies +++ (Troubles de déglutition, PR) Encombrement bronchique (kinésithérapie +++) Sepsis cavité de Pneumonectomie (F) SDRA: pneumonectomie + CT Thrombo-emboliques Troubles du rythme: post pneumonectomie +++ Exérèse : expérience HEGP < 59 ans ans > 75 ans Total p Pneumonec % % % % 0.74 Lobec % % % % 0.82 Seg + W % % % % Total %

22 Morbi-mortalité : expérience HEGP < 59 ans ans > 75 ans Total p Complications +DC % % % % Complications % % % % 0.27 DC post op % % % % Nb total patients Survie à distance Rev mal respi

23 Causes des DC selon l âge 1 et 2 : < 50 ans 6 et 7 : 75 ans et + Rev mal respi 2001 Mountain, Chest,

24 Survie en fonction du N Rev mal respi

25 Survie selon le N au delà de 75 ans Rev mal respi 2001 Les exérèse élargies Paroi Vertèbres Carène Veine cave supérieure Cœur Gros vaisseaux 25

26 Tumeur envahissant la paroi = T3 Exérèse monobloc 5 à 8% des cas Vérification de l absence de carcinose Pariétectomie 1ère Puis exérèse parenchymateuse. Plastie pariétale. survie à 5 ans N0 45%. Contre indication : T3N2 multisites pas de chirurgie sauf visée palliative (douleur, sepsis, hémotysie,...). Radiothérapie pariétale post opératoire Tumeur envahissant la paroi = T3 Exérèse monobloc 26

27 Exérèse élargie : le T HEGP < 59 ans ans > 75 ans Total p T % % % % T % % % % T3 + T % % % % 0.79 Nb total patients Survie à 5 ans des T3 + T4 1 : < 59 ans med 26 [35.5%] 2 : 60 à 74 ans med 19 [25.5%] 3 : > 75 ans med 11 [14.9%] p = et p =

28 Exérèse élargie sur le corps vertébral : T4 en double équipe Vertebrectomie totale 28

29 Résection de carène: CI si N2 Tumeur envahissant la veine cave supérieure 29

30 Cœur et gros vaisseaux Aorte : envahissement adventice : résection sous adventitielle + drapage par prothèse Résection segmentaire: exceptionnelle Tronc de l artère pulmonaire : CI 7 cas opérés sous CEC!!! Pas de survie Oreillette gauche : CI classique Résécable en cas d atteinte très partielle 30

31 Indications particulières : Stade IV : métastase Contre indication sauf Métastase surrénalienne isolée unilatérale synchrone ou métachrone : si cancer pas N2 chir en 1 ou 2 temps. Métastase cérébrale isolée synchrone ou métachrone : si cancer N0 : neurochirurgie 1ère souvent. Métastases pulmonaires synchrone ou métachrone CHIR 31

32 Indications particulières : selon le terrain Exérèse chez l insuffisant respiratoire : «Sleeve resection» pas de pneumonectomie Segmentectomie ou Résection atypique pour éviter la lobectomie Lobectomie (réduction volumique : VR) Chez les malades cardiaques Seuls les insuffisance cardiaques majeures non réversibles et troubles du rythme sévères CI Chirurgie combinée : rare. 1er cœur puis poumon Nouveaux concepts de voies d abord Taille réduite de la Thoracotomie PL : section partielle muscle grand dorsal Thoracotomie sans section musculaire : latérale L ou PL Mini thoracotomie vidéo-assistée : latérale 32

33 Nouveaux concepts et dangers 1-videochirurgie CYBERKNIFE 3-radiothérapie 2-radiofréquence Conclusions Les indications chirurgicales doivent être cherchées dans tout CBPNPC dépisté Bons résultats des formes précoces : dépistage ++ Résection Complète pour un bon contrôle de la maladie Problèmes particuliers aux N2 Indications élargies grâce à : - Meilleurs explorations radiologiques - Résécabilité accrue par Trt néoadjuvants - Meilleure connaissance en physiologie Collaboration multidisciplinaire fondamentale : Staff +++ (consultation onco-gériatrie) 33