Tumeurs du nasopharynx

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1 Tumeurs du nasopharynx Dr Pierre Blanchard Département de radiothérapie Cours national SFjRO Juin 2014

2 Cancers du cavum Différents des autres cancers des VADS Histologie Épidémiologie Etiologie multifactorielle Evolution locorégionale Risque ganglionnaire et métastatique Place réduite de la chirurgie (biopsie rechute N) Radiosensibilité et chimiosensibilité

3 Cancers du cavum: histologie Classification OMS 2003 Carcinome non kératinisant (différencié / indifférencié) Carcinome épidermoïde kératinisant Carcinome basaloïde Adénocarcinome papillaire de bas grade du cavum Carcinomes de type salivaire Autres : lymphomes, sarcomes Sous l'entité "carcinome nasopharyngé non kératinisant" Un sous-type différencié (carcinome épidermoïde différencié non kératinisant) Un sous type indifférencié (carcinome indifférencié de type nasopharyngé UCNT ou carcinome lympho-épithélial). Ces deux sous-types histologiques - souvent intriqués au sein d'une même tumeur - sont associés dans presque 100% des cas avec l'ebv (hybridation in situ ou immunohistochimie).

4 Epidémiologie (I) Répartition géographique : Age Haut risque : le sud de la Chine et l'asie du Sud-Est (18% de l'ensemble des cancers en Chine), Groenland Risque intermédiaire : nord-est de l'afrique et le pourtour méditerranéen Risque faible sont l'europe, le Japon, l'amérique du Nord et l'océanie (0,1 à 0,2 cas / habitants): - 1 à 3% des cancers des voies aéro-digestives supérieures. - en France majoritairement la population immigrée nordafricaine ou vietnamienne (300 cas par an environ). Pays à haut risque pic de fréquence vers 50 ans. Pays à risque intermédiaire, deux pics : entre 10 et 25 ans et vers 60 ans.

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6 Epidémiologie (II) Sexe Prédominance masculine (sex-ratio entre 2 et 3) Étiologie Virus Epstein-Barr et UCNT : EBV intra-tumoral et profil sérologique (IgG anti-vca) aide diagnostique en cas de tumeur sous-muqueuse rôle physiopathologique exact de l'ebv n'est pas connu. Facteurs génétiques : relation groupes HLA, risque élevé persistant chez les migrants Facteurs environnementaux : nitrosamines alimentaires, huiles végétales inhalées Tabagisme

7 Epidémiologie (III) : HK En 25 ans, modifications majeures de mode de vie diminution tabac, poissons salés augmentation fibres alimentaires végétales réduction de l incidence (50%) et de la mortalité (60%) 7

8 Regroupement en stades (TNM 2009) Stade global Stade T Stade N Stade M 5y DSS (Lee et al, 2012) 0 Tis N0 M0 100% I T1 N0 M0 100% II T1 N1 M0 95% T2 N0, N1 M0 III T1-2 N2 M0 90% T3 N0,1,2 M0 IVA T4 N0, 1, 2 M0 67% IVB tt T N3 M0 68% IVC tt T tt N M1 18% 8

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10 Cancers du cavum: diagnostic Symptômes peu spécifiques hypoacousie, obstruction nasale, anosmie, épistaxis trismus paires crâniennes V, VI, III Adénopathie +++ examen au fibroscope aires ganglionnaires cervicosusclaviculaire, spinal+++ axillaire si N+ bas situé

11 Bilan paraclinique : Extension Endoscopie et biopsies TDM (os) IRM (tissus mou base du crâne) TEP scanner au 18 FDG (scinti os inutile si TEP)

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13 Cavum : anatomie

14 Cancers du cavum : TNM 7 ème édition (2009) Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée T0 Pas de tumeur décelable Tis Carcinome in situ T1 Tumeur limitée au nasopharynx ou extension fosses nasales/oropharynx T2 Extension tumorale parapharyngée T3 Invasion tumorale des structures osseuses et/ou des sinus maxillaires T4 Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse sous-temporale, de l'hypopharynx ou de l'orbite ou de l'espace masticateur Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique N1 N2 Adénopathie(s) métastatique(s) unilatérale(s), < ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus du creux sus-claviculaire (NB : les adénopathies situées sur la ligne médiane ou RP sont considérées comme homolatérales) Adénopathies métastiques bilatérales,< ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus des creux sus-claviculaires N3 Adénopathie(s) métastatique(s) : N3a N3b > 6 cm au niveau du creux sus-claviculaire

15 Extension antérieure : fosse ptérygopalatine Puis espace masticateur fosse infratemporale; V2 foramen rond endocrâne; fissure orbitaire inf puis apex orbitaire - endocrâne 15

16 Extension latérale Fascia pharyngobasilaire espace masticateur V3 foramen ovale 16

17 Extension postérieure Espaces Rétropharyngé Prévertébral Carotidien Nerfs IX, X, XI Canal hypoglosse Fosse postérieure 17

18 Extension supérieure-inférieure Directe trans-osseuse Plus rare (12% TDM, 31% IRM) intérêt du scanner pour érosion Inférieure directe muqueuse (PPP, PPL) ou sous muqueuse (RP, PP) 18

19 Cancer du nasopharynx : Traitement Radiothérapie (IMRT) Chimiothérapie concomitante Précédée de chimiothérapie néoadjuvante si T4 ou N3 19

20 Cancers du cavum: volume cible tumoral Le volume cible 60 Gy Cavum Base du crâne: clivus et sinus sphénoïdal (1/3 inf) Espaces parapharyngés jusqu au trou oval + partie inf du sinus caverneux Tiers postérieur des sinus maxillaires, fosses nasales, fosses ptérygopalatines Oropharynx sup post/lat Premiers relais ganglionnaires (II bilat et RP)

21 Cancers du cavum: volume cible ganglionnaire Aires Ib à V bilatérales Rétropharyngés Si hémicou N- possibilité d exclure le Ib 21

22 Cancers du cavum: techniques d irradiation

23 Cancers du cavum: techniques d irradiation

24 Fibrose musculo-cutanée cervicale Trismus Patiente 50 ans 10 ans post RT-CT (Pr Daly-Schveitzer) Incidence trismus (tout grade) : 25% après RT, 30% après RT-CT, 5% après IMRT (Bensadoun Support Care Cancer 2010)

25 Cancers du cavum: radiothérapie 2D Séquelles complications Hyposialie Dégâts dentaires Fibrose des tissus sous cutanés Trismus (ankylose de l ATM) Paralysies du XII, IX, X Nécrose cérébrale habituellement temporale Hypo-acousie Insuffisance hypophysaire Loong Tuan, Radiother Oncol 2012

26 Amélioration du contrôle tumoral par l IMRT? Probable Distribution de dose régulièrement «meilleure» que lors d une irradiation classique conformationnelle 3D Possibilité d une escalade de dose à la tumeur sans majoration de celle apportée aux tissus sains Amélioration du contrôle local vraisemblable En pratique Premiers essais randomisés (Pow, Kam) à visée salivaire: faible puissance Comparaisons rétrospectives en faveur de l IMRT (Ma et al.) Essai randomisé récent Excellent contrôle local avec les séries actuelles d IMRT Sous réserve d une bonne maitrise de la technique et de la maladie

27 Monocentrique 2003/2008 IMRT 2D Tous patients avec NPC (consentement?) Randomisé (?) n=640 / analysés n=616 2D (70-74 Gy +/- boost X/e/brachy) vs IMRT (70Gy SIB 33 fractions) doses/fractionnements différents CT si indiqué (idem dans les 2 bras) Suivi 42 mois Fiable? 27

28 Amélioration du contrôle tumoral? Hypofractionnement modéré fréquent CT conco Recul 2-5 ans n : Local FFR: % Nodal FFR : 91-98% Distant FFR : % Lee et al. Semin RO 2012

29 T3N3b 29

30 T3N3b 30

31 T3N3b 31

32 T3N3b 32

33 T3N3b 33

34 T3N3b 34

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37 T3N3b 37

38 T3N3b 38

39 T3N3b 39

40 Meta-analysis of chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma (MAC- NPC): An update on 4,806 patients. Pierre BLANCHARD, Anne LEE, Julie LECLERCQ, Sophie MARGUET, Wai Tong NG, Jun MA, Anthony TC CHAN, Pei-Yu HUANG, Guopei ZHU, Daniel TT CHUA, Hai-Qiang MAI, Joseph WEE, Dora LW KWONG, James MOON, Kwan-Hwa CHI, George FOUNTZILAS, Masuto HAREYAMA, Li ZHANG, JeanBOURHIS, Jean Pierre PIGNON, on behalf of the MAC-NPC collaborative Group Gustave Roussy, Villejuif, France

41 Introduction This work is the update of the individual patient data meta-analysis of chemotherapy (CT) in nasopharyngeal carcinoma (MAC- NPC, Baujat et al, IJROBP 2006) International collaboration Aim: update the meta-analysis to perform new analyses on timing of chemotherapy, new endpoints and long term effect Presented by:

42 Introduction English and Chinese literature search Inclusion criteria Randomized trials NPC patients Performed up to 2010 Compare local treatment (LT) to LT + CT Trials comparing the same treatment strategy (concomitant RT+CT or induction CT + RT) +/- the addition of chemotherapy (in another timing) eligible Endpoints Primary: overall survival Secondary: progression-free survival, local, regional or distant failure, cancer and non cancer mortality, treatment compliance, early and late toxicity Presented by:

43 Methods Data collection and checking Updated individual data collected for all randomized patients from published and unpublished trials Extensive checking & validation to ensure integrity of randomization and follow-up in collaboration with investigators Survival times used to calculate Hazard Ratio (HR) Statistical methods Intent-to-treat analysis Logrank test stratified by trial Absolute benefit calculated from Survival rate and HR (Peto methods) Cancer/ Non cancer mortality based on cause of death and occurrence of progression (Peto methods)

44 Overall description: 19 trials and 4798 patients Male: 75% < 50 ans: 60% PS 0: 60% stage III-IV: 90% WHO grade 2-3: 96% Median follow-up: 7,7 years Number of comparisons: Induction CT: 6 (1,039 pts) Adjuvant CT: 4 (888 pts) Concomitant CT: 7 (1,834 pts) Concomitant + adjuvant CT: 6 (1,267 pts) Trials of conc. + adj. more homogeneous (CDDP/5FU; all compared to RT only), more recent, longer follow-up Presented by:

45 Overall survival: Forest plot

46 Overall survival: Curves

47 Cancer vs Non Cancer Mortality

48 Summary results (1) Overall Survival Cancer death Non cancer death Induc6on * 0.96 [0.80;1.16] 0.89 [0.73;1.09] 1.85 [1.05;3.29] *** Adjuvant * 0.87 [0.68;1.12] 0.84 [0.64;1.10] 1.08 [0.59;1.95] Concomitant * 0.80 [0.70;0.93] 0.74 [0.62;0.89] 1.20 [0.77;1.87] Concomitant and adjuvant * 0.65 [0.56;0.76] 0.63 [0.52;0.77] 1.19 [0.77;1.85] Overall * 0.79 [0.73;0.86] 0.76 [0.69;0.84] 1.27 [0.99;1.64] Overall test ** <0.001 < Interac6on test (between 6ming and treatment effect) ** Presented by: Residual heterogeneity test ** * Hazard ra6o [95% confidence interval]; ** p- value; *** toxicity related to one trial, disappears azer exclusion of this trial (new HR: 0.91 [0.39;2.15])

49 Summary results (2) Progression- Loco- regional Free Survival Control Distant control Induc6on * 0.81 [0.69;0.95] 0.84 [0.66;1.07] 0.62 [0.48;0.79] Adjuvant * 0.80 [0.64;1.00] 0.61 [0.41;0.93] 0.80 [0.59;1.09] Concomitant * 0.81 [0.71;0.92] 0.82 [0.67;1.01] 0.74 [0.61;0.90] Concomitant and adjuvant * 0.62 [0.53;0.72] 0.54 [0.41;0.71] 0.56 [0.45;0.70] Overall * 0.75 [0.69;0.81] 0.73 [0.64;0.83] 0.67 [0.59;0.75] Overall test ** < < < Between 6ming interac6on test ** Residual heterogeneity test ** * Hazard ra6o [95% confidence interval]; ** p- value Presented by:

50 Messages clés Tumeur agressive mais CURABLE même à des stades avancés. Sujets souvent jeunes risque de tox long terme RARE expertise clinique/radiologique nécessaire RTCT concomitante IMRT Cisplatine 100 mg/m² J1J22J43 Phase adjuvante standard aux US/HK Discutée ailleurs, remplacement par Induction (surtout si N3 ou T4)? 50

51 Renseignements inscriptions : jacqueline.broumault@gustaveroussy.fr