: de la physiologie au monitorage

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1 Hémodynamique : de la physiologie au monitorage Benoît TAVERNIER CHU de LILLE Session iades,, JLARMU 2006

2 Monitorage hémodynamique et Physiologie Anesthésie standard ECG, FC, PA, PetCO 2 Monitorage plus étendu (complexité chirurgie et/ou terrain) Physiologie : CAT anomalie mécanisme(s)? conséquences? traitement?

3 Hémodynamique : transport convectif POMPE (coeur) VEINES (retour veineux) ARTERES ARTERIOLES (résistances vasculaires) capillaires (tissus périph)

4 Hémodynamique : Transport de l O 2 VO 2 TO 2 ERO 2

5 Objectif du TO 2 Objectif du TO 2 Satisfaire les besoins énergétiques de l organismel C est à dire une production en ATP constante au prix d une d consommation d Od 2 (VO 2 ) stable

6 Respiration mitochondriale pyruvate CYTOPLASME ATP ADP + H + + Pi MITOCHONDRIE ATP ADP + H + + Pi cycle de Krebs O 2 CO 2 NADH phosphorylation oxydative cytochrome aa 3 H 2 O

7 Monitorage = Physiologie?? INOTROPISME PAPO PRECHARGE CARDIAQUE VTDVDt VTDglob ΔPP (PiCCO) PVC POD STDVG (ETO) POSTCHARGE PA oscill Qc thermodil DEBIT CARDIAQUE Qc continus, PA PANI cont hypota PA invas PiCCO Qc Ao Qc impéd Qc NICO SvcO 2 TRANSPORT PtcO O2 2 SvO 2 PgCO PtcCO 2 DEMANDE 2 O2 PslCO 2 Hb, TnIc Lactates

8 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

9 Schéma simplifié du retour vers le coeur d'après Bressack et Raffin,, Chest 1987 RESERVOIR VEINEUX VS PSM RV Grosses veines (RRV) Oreillette droite POD CV VS: volume sanguin CV: compliance veineuse PSM: pression systémique moyenne de remplissage POD: pression auriculaire droite RRV : résistance r au retour veineux RV: retour veineux

10 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

11 Relation de Frank-Starling Indices d éjection du VG: Hyper-effectif effectif Débit cardiaque Volume systolique Travail systolique Hypo-effectif Précharge (volume télédiastolique)

12 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

13 Débit cardiaque et régulation Généralités Déterminants : précharge, inotropisme, postcharge Le débit cardiaque (Qc) n'est pas une constante Qc est la somme des débits sanguins régionaux (besoins métaboliques)

14 MONITORAGE : connaître les limites Débit cardiaque Méthodes invasives : Swan-Ganz, PiCCO Méthodes semi-invasives : ETO, doppler trans-oesophagien, réinhalation de CO 2 Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie

15 "Goal-directed intraoperative fluid administration" Etude Patients Résultats Mythen, 1995 Chir cardiaque compli postop, durée USI Sinclair, 1997 Fract col fémur durée hospi Venn, 2002 Fract col fémur durée hospi théo Conway, 2002 Chir digestive hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" durée hospi

16 Relation de Frank-Starling Indices d éjection du VG: Hyper-effectif effectif Débit cardiaque Volume systolique Travail systolique Hypo-effectif Précharge (volume télédiastolique)

17 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

18 Relation VO 2 -TO 2 chez l Homme Ronco et et al. JAMA 1993;270: VO 2 2,4 ml/kg.min TO 2 crit TO 4 ml/kg.min TO 2 ERO 2 0,60 TO 2

19 Hémodynamique : Transport de l O 2 TO 2 (S v O 2 ) VO 2 TO 2 (S a O 2 ) ERO 2

20 Information indirecte : SvO 2 Information indirecte : SvO 2 VO 2 2,4 ml/kg.min ERO 2 = 1-1 SvO 2 TO 2 crit TO crit 4 ml/kg.min TO 2 ERO 2 0,60 TO 2

21 Circulations régionales Q organe (%) VO2 organe (%) ERO2 (%) Peau Rein Viscères Muscles SNC Myocarde

22 Intérêt d'indices de perfusion ou d oxygénation tissulaire? Tonométrie gastrique Laser Doppler Microdialyse Spectroscopie de proche infrarouge PtiO 2. et autres

23 Monitorage hémodynamique = utiliser les bons outils Bases physiologiques : ++ Validité des outils : fiabilité de la mesure? Validation des outils : intérêt clinique de l'outil?

24 Conclusion (1) Appareil circulatoire : système de convection Pompe = cœur But : adapter la DO2 à la demande des tissus Facteurs limitants Précharge cardiaque, retour veineux Contractilité myocardique Postcharge Débits régionaux Respiration cellulaire

25 Conclusion (2) - Paramètre "monitorable" : non Interprétation "individuelle" : non - Bases physiologiques : oui mécanismes conséquences traitement?

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