Histoire naturelle et traitement des sténoses carotidiennes asymptomatiques Natural history and management of asymptomatic carotid artery stenosis

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1 Histoire naturelle et traitement des sténoses carotidiennes asymptomatiques Natural history and management of asymptomatic carotid artery stenosis E. Touzé* U (1) (2) (3, 4) Épidémiologie Prévalence (5) (6) Risque d accident ischémique cérébral ipsilatéral à la sténose * Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris-Cité, Inserm UMR S894, service de neurologie, hôpital Sainte-Anne, Paris. La Lettre du Neurologue 83

2 Mots-clés Sténose carotidienne Accident ischémique cérébral Athérosclérose carotidienne Stenting carotidien Points forts» La sténose carotidienne asymptomatique est un facteur de risque d infarctus cérébral et d accident ischémique transitoire dans le territoire de la sténose, mais aussi dans d autres territoires cérébraux.» Elle est un important marqueur de risque d événements coronariens.» La prévention repose surtout sur un traitement médical.» Une revascularisation peut être proposée chez des patients très sélectionnés, mais les critères de choix restent limités.» La chirurgie reste la technique de référence. Highlights» Asymptomatic carotid stenosis is a risk factor for ipsilateral stroke or TIA, but also in other territories.» It is a major risk factor for coronary events.» Prevention is mainly based on medical treatment.» Revascularisation is indicated in very selected patients, although there is no clear strategy to identify good candidates.» Surgery remains the first line method in most cases. Keywords Carotid stenosis Stroke Atherosclerosis Surgery (1) (figure 1) [7] (8) Risque annuel d infarctus cérébral (%) (9) Risque global d accident ischémique cérébral (1) 15 Risque opératoire dans ACAS (1,5 %) Année de publication Figure 1. Évolution du risque d infarctus cérébral ipsilatéral à une SC asymptomatique (études hospitalières et en population) [7]. Les taux rapportés sont des taux annuels sous traitement médical seul en fonction de l année de publication. Chaque point représente une étude et le chiffre à côté correspond au nombre de patients. La droite continue représente la droite de métarégression et les droites en pointillés les bornes inférieures et supérieures à 95 % de la régression (ACAS, Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study [13]). 84 La Lettre du Neurologue

3 Risque d événements vasculaires non neurologiques (1) (10) (11, 12) (4) Identification des patients à haut risque d événements (13, 14) (13, 14) (1, 15) (high-intensity embolic signals) (16) (17, 18) (19) (20) (21) La Lettre du Neurologue 85

4 Prise en charge (7) (22, 23) tableau (13, 14, 24) (13) (24) Tableau. Résultats des principaux essais randomisés sur la chirurgie dans les sténoses carotidiennes asymptomatiques. Catégorie Essais n Suivi (ans) Événements par personnes-années et taux annuel d événements (%) immédiate retardée Rapport de taux d événements annuels : chirurgie immédiate/retardée (IC 95 ) Issue de l AVC le plus sévère Fatal ou invalidant* 62 (0,64 %) 104 (1,05 %) 0,61 (0,41-0,92) Non invalidant 37 (0,39 %) 84 (0,88 %) 0,46 (0,29-0,73) Territoire du premier accident Ipsilatéral 38 (0,40 %) 92 (0,96 %) 0,43 (0,28-0,68) Controlatéral 39 (0,41 %) 64 (0,67 %) 0,61 (0,37-1,02) Vertébro-basilaire 11 (0,11 %) 23 (0,24 %) 0,49 (0,20-1,20) Inconnu 11 (0,11 %) 9 (0,09 %) 1,22 (0,39-3,87) Cause présumée du 1 er AVC Hémorragie 13 (0,14 %) 13 (0,14 %) 0,99 (0,36-2,73) Cardioembolique probable** 21 (0,22 %) 24 (0,25 %) 0,87 (0,40-1,88) Autres accidents ischémiques, dont : 43 (0,45 %) 104 (1,09 %) 0,44 (0,28-0,67) lacunaire 7 (0,07 %) 24 (0,25 %) 0,34 (0,13-0,85) inconnu 22 (0,23 %) 47 (0,49 %) 0,49 (0,26-0,90) Tout AVC 99/ / ,54 (0,43-0,68) (1,03 %) (1,97 %) 2 p < 0, % ou IC 95 * Inclut tous les patients qui sont décédés d un AVC ou ont eu un AVC invalidant. ** Tout AVC non hémorragique chez un patient en fibrillation atriale. AVC sévère tout territoire ou décès périopératoire (%) 0,0 0,5 1,0 1,5 immédiate meilleure retardée meilleure Figure 2. Bénéfice de la chirurgie carotidienne selon le critère de jugement utilisé (après exclusion des AVC et décès périopératoires) dans ACST (10 ans) [24]. figure 2 AVC tout territoire ou décès périopératoire (%) Médical Médical ACAS (13) ,1 6,4 17,5 12,4 ACST (5 ans) [14] ,1 3,5 11,8 6,4 ACST (10 ans) [24] ,9* 13,4* * Inclut les complications de l angiographie préopératoire (1,2 %). La Lettre du Neurologue 87

5 Histoire naturelle et traitement des sténoses carotidiennes asymptomatiques (25) : [26] Conclusion Références bibliographiques 1. Touzé E. Natural history of asymptomatic carotid artery stenosis. Rev Neurol (Paris) 2008;164(10): Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339(20): Touzé E, Varenne O, Chatellier G et al. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2005;36(12): Touzé E, Warlow CP, Rothwell PM. Risk of coronary and other nonstroke vascular death in relation to the presence and extent of atherosclerotic disease at the carotid bifurcation. Stroke 2006;37(12): De Weerd M, Greving JP, Hedblad B et al. 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