Insuffisance Rénale Aiguë au cours du

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1 Insuffisance Rénale Aiguë au cours du sepsis Pr. D. du Cheyron Service de Réanimation Médicale EA 4655 U2RM CHU de Caen Définition du sepsis SIRS Sepsis Sepsis Sévère Choc Septique Au moins 2 des anomalies suivantes : -Température > 38 C ou < 36 C -FC > 90/min -FR > 20/min ou PaCO2 < 32 mmhg - Leucocytose > ou 4000/mm3 ou >10% de cellules immatures SIRS et infection définie Sepsis et dysfonction d au moins un organe : Hypotension (Pas <90 mmhg ou réduction d au moins 40 mmhg des chiffres habituels) Acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aigue, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie Sepsis sévère et hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou nécessité de drogues inotropes ou vaso-actives Tableau I: Définitions du sepsis selon l ACCP/SCCM 1

2 IRA dans le sepsis Incidence et Mortalité Incidence Sepsis modéré : 19% Sepsis sévère : 23% Choc septique : 51% Ympa. Am J Med 2005 Frausto,JAMA,1995;273: Metnitz. Crit Care Med 2002 Principales causes d IRA 2

3 Physiopathologie Robert W. NEJM 2004; 351: La Nécrose tubulaire aiguë 3

4 Concepts de l IRA Le concept hémodynamique Le concept de l ischémie cellulaire Le concept de la biologie cellulaire interactive Ambühl. Forum Med Suisse Concept hémodynamique Physiopathologie de l insuffisance cardiocirculatoire Rivers, CMAJ 2005;173:

5 Hypovolémie Hypovolémie vraie pertes: déshydratation, hémorragie. hyperperméabilité capillaire Hypovolémie relative vasoplégie: séquestration sanguine. Diminution du débit cardiaque et du transport en oxygène lorsque les capacités adaptatives sont dépassées. Préservation des débits sanguins cérébraux et myocardique avec diminution du débit sanguin rénal,cutané, musculaire et splanchnique. Vasodilatation Rôle fondamental du tonus vasculaire La pression artérielle est le produit des résistances périphériques totales par le débit cardiaque. PAM=POD+(RVP x VES x FC) La pression veineuse centrale est affectée par la distribution du sang entre les veines périphériques et les veines centrales. Le flux sanguin local tissulaire est contrôlé par le diamètre des vaisseaux de résistance : les artères terminales et les artérioles. Le recrutement capillaire et la pression capillaire sont régulés par le tonus artériolaire. Ainsi, le tonus artériolaire influence l homogénéité de la perfusion tissulaire, le taux de filtration liquidienne locale. 5

6 08/03/2012 Vasodilatation Russell. NEJM 2006; 355: Vasodilatation Le Monoxyde d azote (NO) Gaz très lipophile facilement diffusible. Synthétisé par les cellules endothéliales. enos inos Lefer, Am J Physiol 1999; 276: G NO synthase inductible synthèse massive et prolongée de NO sans rétrocontrôle négatif. Le NO inhibe NO synthase endothéliale ou constitutive. synthèse limitée de NO avec rétrocontrôle négatif. la vasoconstriction des cellules musculaires lisses. la prolifération des cellules musculaires lisses. l agrégation plaquettaire. la transcription nucléaire de molécules d adhésion leucocytaire comme ECAMs, VCAM. Activation de la guanylate cyclase par interaction paracrine. 6

7 Dysfonction cardiaque Anomalies de la densité et de la fonction des récepteurs B1 adrénergiques. Anomalies du métabolisme phosphocalcique et du couplage excitation contraction. Ischémie-nécrose myocardique. Effet inotrope négatif: Endotoxine bactérienne Cytokines pro inflammatoires: TNF,IL1,IL2,IL6,PAF,NO,endothéline Merx,Circulation,2007;116: Rudiger,Crit Care Med,2007;35: Dysfonction cardiaque Altération de la fonction systolique Altération de la fonction diastolique Parillo. NEJM 1993; 238:1471 Time days(days) Parker,Ann Intern Med,1984 7

8 Facteurs hémodynamiques aggravant Perte de l autorégulation du DFG Jv = Kf [(Pcapillary-PBowman) - σ (П capillary- П Bowman)] = Kf [(DP) - (DП)] La diminution de la filtration glomérulaire et la perte de son autorégulation augmentation des résistances vasculaires intra-rénales. diminution de Kf sous l effet de divers médiateurs hormonaux. l obstruction des tubules par des cylindres de cellules tubulaires nécrosées augmente la pression intratubulaire et annule la pression d ultrafiltration glomérulaire aboutissant à l arrêt de la filtration glomérulaire. Facteurs hémodynamiques aggravant Effet délétère des médicaments sur le DFG Abuelo. NEJM

9 2. Concept de la biologie cellulaire interactive Inflammation et réponse procoagulante Russell J. NEJM

10 Rôle des PNN Adhésion à endothélium vasculaire Extravasation vers tissus interstitiel Chemotaxie liée à activation de la cascade du complément (C5a) Relargage de radicaux libres et enzymes lésions tissulaires Co-action avec leucotriènes B4 et PAF Perméabilité vasculaire surexpression de molécules d adhésion (ICAM-1) Interaction ICAM-1 et ligand CD11b/CD18 Exacerbation des lésions rénales Hotchkiss. NEJM 2003; 348: Réponse neuro-endocrine Modulation du DSR et du DFG par des facteurs neuro-hormonaux 10

11 3. Concept de l ischémie cellulaire Hypoxie tissulaire et lésions tubulaires Brezis. NEJM 1995 Abuelo. NEJM

12 Nécrose/Apoptose Levine, pp Philadelphia: W.B. Saunders, Activation des leucocytes, Interleukines RANTES 12

13 Facteurs tubulaires et cellulaires aggravant Les médicaments - Néphrotoxicité Facteurs aggravant Remplissage et néphrose osmotique 13

14 Tolérance du remplissage vasculaire! Dextran 40 Drumi et al. NEJM 1988 Starch (200/0.6) ML. Cittanova et al. Lancet, 1996 Schrier. NEJM 2004 Néphrite tubulo-interstitielle immunoallergique Rash cutanée Fièvre Cytolyse hépatique Protéinurie < 2g/l Leucocyturie Hématurie possible Hyperéosinophilie/urie Sulfamides Ampicilline,méthicilline AINS Fluoroquinolones 14

15 Physiopathologie IRA et sepsis En résumé Abuelo. NEJM 2008 Schrier. NEJM 2004 Phénomènes intervenant dans la diminution du DFG Cotran;pp Philadelphia: W.B. Saunders Company,

16 Prévention traitement (1) Schrier. NEJM 2004 Rivers, CMAJ 2005 Prévention traitement (2) Stratégies reconnues efficaces Hydratation SSI (IV). Injection quotidienne unique aminoside et monitorage. Utilisation de la forme lipidique de l amphotéricine B. Utilisation d une forme non ionique iso osmolaire de produit de contraste. Stratégies dont l efficacité reste incertaine NAC Théophylline Stratégies inefficaces Diurétiques (Mehta, JAMA 2002; 288: ) Dopamine (Kellum, Crit Care Med 2001; 29 : ) ANPs (Lewis, AJKD,2000; 36 : ) Hemofiltration prophylactique 16

17 Conclusions IRA est une complication fréquente du sepsis L origine septique de l IRA est un facteur indépendant de mortalité. Principaux mécanismes physio-pathologiques: Vasoconstriction intra-rénale. Lésions inflammatoires. Atteintes des cellules tubulaires. Restauration de la perfusion rénale. Prudence avec le remplissage vasculaire. Limitation de la iatrogénie. Poursuivre la recherche pour : Identifier des biomarqueurs précoces de l IRA, avec intérêt diagnostique et pronostique Identifier des thérapeutiques spécifiques (ex: Préconditionnement; MFG-E8 ) Les pistes 17

18 Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006 Lameire. Lancet