Epreuve d effort avec analyse des échanges gazeux
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- Benoît Bédard
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1 Epreuve d effort avec analyse des échanges gazeux Thonon F. Carré Hôpital Pontchaillou Université Rennes I INSERM UMR 1099
2 Indications du CPX test en cardiologie
3 Intérêts du CPX test Pneumologie Pré-opératoire Réhabilitation Dyspnée Autres Médecine du sport Bilan fatigue Prescription APS (obésité, maladies chroniques, )
4 Métabolismes énergétiques Vie à consommation d énergie = hydrolyse de l ATP ATP + H 2 O à E + ADP + H + H + + CO 3 H - à CO 3 H 2 à CO 2 + H 2 O Deux métabolismes : Anaérobie sans O 2 Aérobie avec O 2 Resynthèse permanente de l ATP
5 Métabolismes énergétiques Glycolyse - Pas d O2 Exercices courts Acide lactique O2 Glucides, Lipides Exercices longs H2O - CO2 ATP Pcr Pas d O2 Pas d acide lactique Exercices très brefs Modifié d après Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VI, in Exercise Physiology,1996
6 Equivalent énergétique de l oxygène 1 Litre O 2 = 20 K Joules = 5 Kcal Métabolisme de base 1 Kcal/min 3,5 ml/min/kg d O 2 = 1 M.E.T.
7 La consommation d oxygène O 2 O 2 CO 2 Ventilation CO 2 Métabolisme aérobie VO2 = DC X D (A-V) O2 Hémoglobine Débit sanguin musculaire Débit cardiaque Modifié d après Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VI, in Exercise Physiology,1996
8 Calcul du VO 2 par les échanges gazeux VO 2 = (VI x FI O 2 ) (VE FE O 2 ) VO 2 = Ve (FI O 2 FE O 2 ) VO 2 = k STPD x Ve x [(100-Fe O 2 -Fe CO 2 ) x Fe O 2 ]/100 STPD conditions = O C, kpa et gaz secs
9 Consommation d oxygène lors d un exercice constant sous-maximal VO 2 (LSTPD/min) V E (LBTPS/min) FC (bpm) Watts Modifié d après Monod et Flandrois in Physiologie du Sport, 1988
10 2,8 2,8 La consommation maximale d oxygène V O2 L/min 2,2 1,5 0,9 V O2 max=2,8 L/min 70 Kgs V O2 max = 40 ml/min/kg PMA = 200 watts 0, watts
11 La consommation maximale d oxygène Débit maximal d oxygène prélevé par le système ventilatoire, transporté par le sang et utilisé par l organisme = LE VO 2 max. Le VO 2 max. = VO 2 stable malgré élévation de la charge Le pic de VO 2 = Valeur max de VO 2 mesurée (30 ) lors d un exercice progressif Puissance maximale aérobie (PMA) : Puissance à VO 2 commence à plafonner Maintenue entre 4 et 8 minutes Puissance maximale tolérée : Dernière puissance maintenue au moins 30 secondes
12 Débit cardiaque et exercice musculaire dynamique L.min -1 DC bpm FC DC = FC x VES ml % VO2 max. VES % VO2 max.
13 Evolution de la différence artério veineuse en oxygène (Ca-Cv)O 2. (Ca-Cv)O 2 mlo2/100ml sédentaire 20 Ca O2 16 Cv O Sédentaire L O2/min
14 Le calcul indirect du VO 2 VO 2 max estimé (ml/min) ergocycle = PMA (watts) x Poids (Kgs) x 3.5 VO 2 max estimé (ml/min/ kg) course = 3.5 x vitesse avec une pente nulle Autres mesures indirectes
15 VO 2 mesuré ou prédit chez l ICC? V O 2 m e S u r é ml/min/kg ICC modérée ICC sévère Rapport VO2/W varie selon gravité ICC ml/min/kg VO 2 prédit Dubach P. Europrevent 2007
16 Analyse des échanges gazeux : réalisation du test
17 Calcul du VO 2 : les limites techniques Reproductibilité : +/- 4-6 % Erreurs de procédure et de calibration à Contrôles pré, per et post examen +++
18 Le sujet : Causes de variation du VO 2 (1) Sain Entraînement à ml/min/kg Sexe Femme < Homme Age baisse 1ml/mi/Kg an Patient : Pathologie Hémoglobine Traitement Stabilité Repos (24 heures) Repas équilibré 2-3 heures avant Motivation à Information ++
19 Le protocole : Causes de variation du VO 2 (2) Ergomètre : tapis > ergocycle (+ 10 %) Jambes > bras Horaire du test Familiarisation ++
20 Le préchauffage : 30 minutes Bonnes conditions de mesure L environnement : aéré température < 25 conditions ambiantes baromètre, thermomètre, hygromètre à coefficient STPD matériel de réanimation
21 Mesure du VO 2 : la ventilation Débitmètre : turbine pour flux laminaire ou non ++ (0-200l/min; 0-20l/s) calibration : automatique seringue à débits de ventilation variées (1-15 )
22 Mesure du VO 2 : les analyseurs O 2, CO 2 : analyse sur air sec Correction pour mesure linéaire : Deux points de calibration, air ambiant et bouteille Temps de réponse Transport + Remplissage O 2 Linéarité des analyseurs ++ Avant -après CO 2
23 Mesure du VO 2 : couplage ventilation-analyseurs Cycle à cycle = temps de retard 0, 35 s ( < 0,6s) VE CO2 % dph O2 % D après P. Flore, UCPX Mise en phase automatique à vérifier
24 Exemple de rapport d étalonnage des gaz. En bleu l O 2, en rouge le CO 2. Offset = zéro, C = coefficient correction, prcgas = concentration du gaz échantilloné, D.time = délai de temps entre le lieu de prélévement et l analyse de l échantillon
25 Mesure du VO 2 : ergomètres Ergocycle ++ si patient Taille adaptée Calibration statique et dynamique au moins annuelle
26 Mesure du VO 2 : le protocole d exercice Exercice progressif et continu de 8-12 minutes : 1-3 minutes repos = vérification : QR = 0,7-0,85 Ve = 7-12 l/min VO 2 = 3 5ml/min/kg 3 minutes à vide +/- 10 minutes effort (10 watts /minutes) - (60-70C/min) 1 Met par palier, 5-10 W/min 6-10 minutes récupération (active puis passive) Vérification per effort Coût énergétique moyen quand QR < 1: ΔVO 2 / Δ watt = 9,5-11,5 ml.min -1.W -1 (électromagnétique)
27 Analyse des échanges gazeux: interprétation du test Sécurité du test Critères d interprétation «modernes» adaptés si protocole respecté
28 Courbe débit volume La courbe débit-volume prè-effort ++
29 Courbes débit-volume de repos syndrome obstructif pré et post et après salbutamol A pré post
30 Courbe débit volume d une pathologie pulmonaire restrictive (fibrose)
31 Évolution de l analyse de CPX Ne pas se limiter aux valeurs maximales et ou absolues, analyse des cinétiques des paramètres à l effort et en récupération Pic VO 2 VO 2 Cinétique initiale VE Récupération Paramètres sous maximaux
32 Les 9 graphes de Wasserman
33 Etapes d interprétation d une EE (1) Maximale ou non? Si non pourquoi? Cause(s) de l arrêt : Cardiaque Pulmonaire Patient (échelles de ressenti) fatigue symptômes motivation
34 Critères de VO 2 max. Plafonnement de V O2 FC QR > 1, 10 (1,01-1,11) Dépassement seuil(s) Epuisement (Borg) VCO 2 Lactatèmie > 6 8 mmoles/l VO 2 FC max.???
35 Critères de VO 2 max. VO 2 VE
36 Le quotient respiratoire, QR QR= VCO 2 / O ml O 2 + AG à 700 ml CO 2 à QR= 0,7 O ml O 2 + P à 800 ml CO 2 à QR= 0, ml O 2 + HC à 1000 ml CO 2 à QR= 1
37 6 Échelle de Borg 7 très, très facile 8 9 très facile Dyspnée Fatigue Douleur Intensité facile un peu difficile difficile très difficile très, très difficile 20
38 Analyse pas à pas de l EE cardiorespiratoire Facteur limitant subjectif? Souffle, muscles Les poumons ECG et FC max Profils PA Puissance maximale Pic de VO 2 Seuil ventilatoire Pente Ve/VCO 2 Cinétique pouls d O2 Oscillations Récupération Coût énergétique Puissance circulatoire
39 . Etapes d interprétation d une EE (2) Paramètres pulmonaires Saturation (stop si < 85 %) Réserve ventilatoire (VMM =VEMS x35) Adaptation ventilatoire (fr, Vt)
40 Etapes d interprétation d une EE (3) Paramètres cardiovasculaires ECG, rythme, repolarisation FC max ou non, cause? FC récup Profils PA effort et récupération à PAS > mmHg? Vélo Tapis Comparaison F.C mesurée/prédite O Toole AGE +/ bpm!!
41 Etapes d interprétation d une EE (4) Performance Puissance maximale (% théorique) VO 2 pic (L/min, % théorique, ml/min/kg, METs) Seuil (ml/min/kg, % VO 2 max théorique) Cinétiques (initiale, récupération)
42 Le V O 2 maximal, les résultats Calcul du VO 2 : Variabilité du cycle à cycle à moyennage sur 30 ou 60 Unités : L/min, % de la théorique, ml/min/kg, METs
43 Quelles références utiliser : VO 2 max? Equation 1 of Cooper and Storer is a validated composite equation, drawn up using most of the equations proposed. Equations 1 and 2 of Cooper and Storer, equation 3 of Neder; equation 4 for children aged from 6 to 17 years. * Overweight if W > [70.6(H) 51.8] for men and [62.6(H) 45.5] for women according to Cooper and Storer. In athletes, muscle mass must be taken into account. W: current weight in kg; H: height in cm; A: age in years; WAS: weekly physical activity score 1: < 1 hour, 2: 1-3 hours, 3: 3-6 hours, 4: > 6 hour.
44 Quelles références utiliser, autres paramètres? Jones et al Am. Rev. Respir. Dis. Hansen et al Am. Rev. Respir. Dis. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 :
45 Interprétation du VO 2 max selon la valeur théorique Critères de gravité Pic VO2 (% VO 2 max théorique) SV1 (% VO2 max théorique) Athlète > Sujet entraîné Sédentaire normal Déconditionné Diminution légère Diminution modérée Diminution sévère 50 <40
46 Etapes d interprétation d une EE (5) Paramètres mixtes Ve/VCO2
47 Le pouls d oxygène π O 2 = V O 2 /FC VES x D(A-V)0 2 FC normal Pouls O 2
48 Cinétique du pouls d oxygène «supranormale» Pouls O 2 FC
49 ICC avec bonne réserve contractile
50 ICC avec réserve contractile modeste
51 ICC avec faible réserve contractile
52 Cinétique du pouls d oxygèneà HTAP
53 ICC coronarien avec dysfonction VG effort
54 ICC coronarien avec dysfonction VG effort FC Pouls O 2 CMD ischémique
55 Insuffisance cardiaque sévère avec oscillations per-effort
56 Insuffisance cardiaque sévère avec oscillations de récupération H- 78 ans-172 cm- 83,9 Kgs- FE = 20 % 40 watts 100 mm Hg 7,2 ml/min/kg 36 % théorique Récupération lente ++ - Pente Ve/ VCO2 ++
57 Coût énergétique de l exercice sur ergocycle D après Cohen Solal et al Propos Cardiologie 2004
58 Autres paramètres mixtes Puissance circulatoire VO2 (% théorique) x PAS max <5000 mauvais pronostic (Scharf C et al Chest 2002;122:1333-9) OUES Pente d efficience de la VO2 Effort sous-max possible ICC pente plus faible Mauvais pronostic si OUES <1.5 Sain ICC Y=a log Ve +b OUES =a Davies LC et al. Eur heart J 2006;27:684690
59 Les «seuils» ventilatoires V O2 V e SV2 SV1 Repos Exercice Recupération
60 Seuil ventilatoire 1 par la méthode de Beaver
61 Seuil ventilatoire 1 par la méthode de Beaver
62 Détermination du seuil ventilatoire : équivalents respiratoires SV1 SV2
63
64 Analyse des échanges gazeux normale (1)? Paramètres «Normalité» V O 2 max ou V O 2 pic > % théorique Seuil ventilatoire 1 > % V O 2 max théo. FC max. > % FC max. prédite PA max. < 220/90 mm Hg Pouls d O 2 > 80 % théorique Δ FC / Δ VO H et 8-9 F bpm/100 ml O batt/ml.kg.min-1 FC/Ve batt/l.min-1 ATS/ACCP statement on CPX T. Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 : modifié Neder JA et al Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164 : modifié
65 Analyse des échanges gazeux normale (2)? Paramètres «Normalité» Réserve ventilatoire Fréquence respiratoire V e/ V O 2 (SV1) V e/v CO 2 (SV2) > 11 l ou % Ve max < 60 c/min < 34 < 30 Vd / VT PaO 2 P(a-A) O 2 Δ VO 2 / Δ W Cinétique du lactate <0,28 ; <0,30 si > 40 ans > 80 mm Hg < 35 mm Hg (>8.5 F et 9.5 H) mlo 2 /Watt Seuils L1, L2, Lmax >8 mmoles/l ATS/ACCP statement on CPX T. Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 : modifié Neder JA et al Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164 : modifié
66 Quelques applications
67 Bilan d une dyspnée 1- Éliminer Anémie Intoxication 2- Responsable? Cœur Poumons Muscle Psychologie
68 Bilan d une dyspnée
69 BPCO Limitation prè-fc max.
70 Algorithme d étiologie d une dyspnée Modifié d après Wasserman pic VO 2 RV = réserve ventilatoire SV1 = premier seuil ventilatoire Normal 80% théorique Faible <80% théorique Anxiété Obésité Déconditionnement modeste Pathologie débutante normal 40% théorique SV 1 Précoce <40% théorique RV RV normal 30% Effort sous max Coronarien faible <30% normal 30% Déconditionnement important Pulmonaire Cardiaque faible <30% Mixte
71 Analyse des échanges gazeux chez l ICC : intérêts Suivi évolutif Efficacité thérapeutique Critères de gravité à transplantation Pas trop tard Pas trop tôt Participations respectives : Centrales (cœur, poumons) Périphériques (à reconditionnement)
72 Algorithme pour le pronostic chez un ICC Pic VO 2 QR > 1.05 Corra U Europrevent 2007 et Chest 2004;126: ml/min/kg ml/min/kg 18 ml/min/kg QR 1.15 QR Ve/VCO 2 35 Ve/VCO 2 < 35 Risque très élevé Risque élevé (?) Risque élevé Risque modéré Bas risque
73 Algorithme proposé pour le pronostic chez un ICC Pic VO 2 Piepoli Euro prevent 2007 Oscillations Ve Oscillations Ve = 0 10 ml/min/kg ml/min/kg > 18 ml/min/kg PAS x VO PAS x VO2 >1700 Risque élevé ++ si apnée sommeil Risque élevé Risque modéré Bas risque
74 Pic VO2, pente Ve/VCO2, seuil < 10 ml/min/kg à risque majeur >18 ml/min/kgà faible risque m/min/kg risque? 50 % Pic VO2 théorique Pente Ve/VCO2 > 35 Seuil < 40 % VO2 théorique Pic VO2/P <9 mlo2/watt? Beta-bloquants Pic VO2 change peu Pente Ve/VCO2 diminue Pronostic ml/min/kg % pic vo2 théorique CPX chez l ICC Cinétique de VO 2 : linéaire, oscillations? récupération < 60% en 3 minutes rebond post effort Obèses? 19 ml/min/kg masse maigre = 14 chez non obèse
75 Participations centrale et périphérique Clinique : cause d arrêt amyotrophie Seuils ventilatoires : précocité pic VO2 individuel(< 50%)? Pouls d oxygène
76 Insuffisance cardiaque avec participation périphérique F, 50 ans 80Watts 16.2ml/min/kg 77% théo 160 mm Hg FC VCO2 VO2 Pouls O2 Eq O2 Ve Eq CO2 SVe
77 Indications de l EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport? Doute sur l intégrité du système cardiovasculaire de l athlète 1- Bilan d une symptomatologie chez un sportif : Dyspnée Cardiopathie étiquetée +/- autre signe fonctionnel 2- Diagnostic différentiel du cœur d athlète : Cardiomyopathie hypertrophique Dilatation ventriculaire majeure
78 Analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport Cycliste 24 ans (350 km/sem.) E Cycliste 24 ans (350 km/sem.) R Endurance Résistance douce Résistance dure
79 CPX test dans le bilan «d opérabilité» avant pneumonectomie. VEMS = volume d air maximal expiré en une seconde, TLCO=capacité de diffusion du CO Bilan CV normal ou pathologie équilibrée Bilan pneumologique: VEMS et TLCO normaux (>80%) modifié d après Brunelli A, Eur Respir J, 2009 VEMS ou TLCO<80% <35% théorique ou <10 ml/min/kg Test d effort, VO 2 max 30-75% théo ou ml/min/kg >75% théorique ou > 20ml/min/kg Valeurs post-opératoires prédictibles (pop) VEMS et de TCO >30% <35% ou <10 ml/min/kg Au moins une <30% popvo2max >35% théo ou >10ml/min/kg Inopérable Résection adaptée en fonction du calcul prédit Pneumectomie possible
80 Recherche d hyperinsufflation dynamique per effort Sujet normal Patient BPCO effort effort D après J Mercier 2007
81 Exemple VO2
82 Exemple VO2
83 Exemple VO2
84 Exemple VO2
85 Exemple VO2
86 Exemple VO2
87 Exemple VO2
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Le Test d effort. A partir d un certain âge il est conseillé de faire un test tous les 3 ou quatre ans.
Le Test d effort L'épreuve du test d'effort est un examen effectué en général par un cardiologue ou un médecin du sport. Le test d'effort permet de mesurer le rythme cardiaque, la pression artérielle,
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