INDICATIONS DE MISE EN PLACE D UN DAI. C. Marquié CHRU Lille

Transcription

1 INDICATIONS DE MISE EN PLACE D UN DAI C. Marquié CHRU Lille

2

3

4

5 AVID NEJM 1997

6 CIDS Circulation 2000

7 CASH circulation 2000

8 Méta analyse de Connoly 27% mortalité 50% mortalité rythmique EHJ 2000;21:2071-8

9 Arrêt cardiaque par FV ou TV sans cause aigüe réversible : IA TV soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie : IB Syncope avec TV ou FV déclenchable sur cardiopathie IB Circulation 2008;117:

10

11

12 Cardiopathie ischémique TVNS + post post IDM IDM + et SVP TVs positive NON SOUTENUES MADIT & MUSTT : Courbes de survie Libre de toute cause de mortalité MUSTT pas de TTT AA MUSTT TTT AA guidé MADIT TTT classique MUSTT MADIT DAI Contrôle MADIT : FE < 35% MUSTT : FE < 40% NEJM 1996;335(19):33-40 JCE 2000;4:45-50

13 IDM > 1 mois, FE < 30% P<0.007 Réduction de 31 % mortalité globale MADIT II NEJM 2002;346:877-83

14 NEJM 2005;352: insuffisance cardiaque FE < 35% NYHA Class II or III 6 minute walk, Holter R Placebo Amiodarone ICD

15 C- Ischémiques

16 FE < 35% + NYHA II /III + 40 jours post IDM : IA FE < 30% + NYHA I + 40 jours post IDM : IA FE < 40% + TVNS + SVP positive : IA Traitement médical optimal Circulation 2008;117: %

17 MADIT2

18

19 DINAMIT: 6-40 j post IDM ; FE <35% et variabilité sinusale altérée Pas trop tôt. Stefan H. Hohnloser et al. N Engl J Med 2004;351:

20 Evolution of death and sudden death after MI in the beta-blocking era Pas trop tard Jamais trop tard Huikuri et al. JACC 2003;42:652

21 IRIS - NEJM 2009 IDM de 5 à 30 jours + FE < 40% + FC > 90 bpm et/ou TVNS > 150 bpm

22

23 The CArdiomyopathy Trial : CAT DCM ( ( 9 months), EF 30%, Premature study discontinuation (n=104) AMIOVIRT Trial Circulation 2002;105: Deaths : ICD n = 6 amiodarone n = 7 DCM : n=103, EF < 35%, NSVT FU years, NYHA I à III amiodarone versus ICD JACC 2003:41:

24 DEFINITE : DEFibrillators In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation valuation (NEJM 2004;350:2151-8) 35% + HF history + CMD, FE < 35 NSVT or > 10 ESV/h Holter NEJM 2004;350:2151-8

25 NEJM 2005;352: insuffisance cardiaque FE < 35% NYHA Class II or III 6 minute walk, Holter R Placebo Amiodarone ICD

26 Mortality by Intention-to-Treat HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo , ICD Therapy vs. Placebo , Mortality Réduction de 23 % mortalité globale Amiodarone ICD Therapy Placebo Months of follow-up

27 C- non ischémiques

28 Classe NYHA III ou IV Patient en rythme sinusal QRS 120 ms PR > 150 ms FEVG 35% Diamètre télédiastolique VG 60 mm Traitement pharmacologique optimal 1/5 COMPANION: 1520 patients randomisés OPT 1 Randomization 2/5 OPT 2 CRT + 2/5 L analyse en intention de traiter commence au moment de la randomisation OPT 2 CRT-D + NEJM 2004; 350:

29 COMPANION: Décès ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque

30 COMPANION: Objectif secondaire Mortalité globale Days from Randomization

31 Méta-analyse DAI en prévention primaire dans les cardiopathies non -ischémiques Akshay S. Desai, et al. JAMA. 2004;292:

32 FE < 35%, II et III NYHA IB 35% syncope + dysfonction VG + CMD : IIa C Circulation 2008;117:

33 SITUATIONS PARTICULIERES Patient en attente de greffe : IIa C Circulation 2008;117:

34

35 Sous étude de MADIT 2 Plus de 75 ans Réduction identique mortalité JCE. 2007;18: patients, >75 ans, même bénéfice du DAI mais mortalité totale plus élevée Europace 2007;9:270-4

36 RR 2.7 de décès Méta analyse AmJCardio2009

37 Etude multicentrique 506 patients + DAI FU 3 ans FdR: Mort subite familiale moins de 50 ans HVG > 30 mm TVNS Syncope Risque de 10% par an d intervention du DAI en prévention secondaire Risque de 3,6 % par an d intervention du DAI en prévention primaire Maron. JAMA 2007;298:405-12

38 Maron. JAMA 2007;298:405-12

39 480 patients FU 6 ans Spirito. NEJM 2000;342:

40 Prévention secondaire I A CMH + 1 ou plusieurs FdR : IIa C FdR Mort subite familiale Syncope TVNS Chute de TA à EE Hypertrophie > 30 mm Autres : - Ischémie - Génétique - IRM - âge jeune Circulation 2008;117:

41 1606 patients 0.45%/an de choc si 0 FR 0.65%/an si 1 FR 1.3%/an si 2 FR 1.9%/an si 3 FR Heart 2013

42 Etude monocentrique, propective, 132 patients DAI pour DAVD + MS : 13 + TV : 82 + syncope : Corrado. Circulation 2003;108:

43 Etude monocentrique 42 patients + DAVD + DAI Facteurs prédictifs de chocs appropriés: - SVP positive - Dilatation sévère VD -Homme -TV Roguin. JACC 2004;43:

44 Prévention secondaire : I A DAVD + 1 ou plusieurs FdR : IIa C FdR : TVNS au holter SVP positive Homme Atteinte VD sévère Atteinte VG associée Découverte jeune Syncope Génétique Mort subite familiale Circulation 2008;117:

45 Progress in cardiovascular desease. Brugada 2008;51

46

47 Prévention secondaire I A Brugada + syncope IIA C Brugada + TV documentées II A C Génétique, EEP, Mort subite familiale??? Circulation 2008;117:

48 Syncope ou TV malgré traitement B Bloquant : IIa B Prévention primaire + FdR : IIb B FdR : - Histoire familiale de mort subite - Compliance traitement médical - Génétique? Circulation 2008;117:

49 IMPLANTER ET PROGRAMMER Miracle et Empiric 691 patients PREPARE : 700 Patients

50 BIEN EVALUER LES INDICATIONS PACE Alter; 28: patients FU 4 ans

51 BIEN EVALUER LES INDICATIONS

52 Indications prophylaxie secondaire Prophylaxie primaire CMD et coronarien FE : 35%

53

54

55 Homme 56 ans 2005 : IC, FE 30%-35%, coro : lésions NS, TTT med Début 2007 : angor, coro : IVA, stent nu, FE idem Avril 2008 : angor, coro : restenose IVA stent actif + Diag stent nu + cx stent nu, FE idem Sept 2008 : syncope, pas de dl, tropo normale, ECG non modifié. Persistance angor effort Oct 2008 : FE %, EE positive, coro : restenose serrée IVA, diag, cx d indication chirurgicale

56 Revascularisation chir FE post-op : 30-35% SVP : négative Réévaluation 3 mois après chir : ETT : 35% FE isotopique : 36 % IRM : 39%

57 Patient adressé en cs pour DAI Coronarien revascularisé 86 ans! Dernière coro 2003 : RAS Pas d angor TTT med : bisoprolol 5, périndopril 2, aspirine 75, simvastatine 40, furosémide 40 mg matin, 20 mg midi ECG : sinusal QRS fins NYHA II, pas signe IC en cs, FE ETT récente 25% Syncope à l emporte pièce

58

59 TV et «troponite aigüe» : doit être pris en charge comme un patient qui fait une TV sans élévation des troponines classe IC JACC 2006;48,

60 CMD FE < 35% + NYHA I : IIbC Non compaction VG : IIbC

61 DAI CASH Amiodarone + Metoprolol Taux de survie AVID D.A.I Antiarythmique p < Années après randomisation Risque cumulé p = 0.09 Amiod D.A.I Mois après random