Mesure du Diamètre pupillaire
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- Olivier Marion
- il y a 8 ans
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1 Mesure du Diamètre pupillaire «La Pupillomètrie» On peut monitorer la profondeur d anesthésie.. On peut monitorer la curarisation.. Jusqu à ce jour, on ne pouvait pas monitorer la douleur Pr M Beaussier Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital St-Antoine Paris Université Pierre et Marie Curie - Paris 6
2 La douleur se lit dans la pupille 29 Mars 2013 Le diamètre de la pupille ou encore sa contraction après une stimulation lumineuse de la rétine évoluent avec la douleur. Une équipe de l Inserm vient de tester ces indicateurs au cours de l accouchement et aimerait en faire un outil d évaluation chez les personnes incapables d exprimer leur douleur La douleur se lit dans les yeux - le 26/04/2013 La taille de la pupille et sa contraction après une stimulation lumineuse seraient de bons indicateurs de l'intensité de la souffrance ressentie par un patient.
3 La pupillomètrie : généralités un concept très ancien réactualisation favorisée par la mise à disposition de matériel simple et fiable le diamètre pupillaire est le reflet d une balance entre et p la douleur, mais aussi l anesthésie influencent le tonus neurovégétatif la mesure du diamètre pupillaire peut se faire - au repos : - à la stimulation : lumineuse nociceptive incision chirurgicale électricité pression
4 Contrôle du diamètre pupillaire Balance entre et p voies sympathiques alpha-1 adrénergique voies para-sympathiques acétylcholine - M3 d après E Margolin. Université de Toronto
5 Contrôle du diamètre pupillaire Balance entre et p avec prédominance tonus p à l état basal Dilatation pupillaire : - Inhibition tonus p - Activation tonus Réflexe à la lumière = +p Réflexe à la douleur = + et -p
6 Mécanisme du Réflexe de Dilatation Pupillaire (1) Anesthesiology 2003 Stimulation = courant 100 Hz sur le doigt. 1mA pour douleur 3/10 cm à l EVA volontaire sain volontaire sain + dapiprazole (alpha1 bloquant) patients en état de mort cérébrale sans sédation (n=8) Chez le volontaire sain, le RDP est médié par le Pas de réflexe si état de mort cérébrale composante supraspinale
7 Mécanisme du Réflexe de Dilatation Pupillaire (2) sous anesthésie; le RDP ne dépend pas du mais pas totalement du p Volontaires sains Blocage constriction pupillaire par dapiprazole (alpha-1 bloquant) n=6. Blocage dilatation pupillaire p par tropicamide n=6 Anesthésie générale (propofol / vécuronium) Desflurane 4% Fet, puis 8% Fet. Stimulation par tétanos 100Hz 60mA 5sec + lumière RDP identique avec et sans dapiprazole quelque soit la concentration en Desflurane RDP très atténué mais encore significatif (Inhibition totale du réflexe à la lumière par tropicamide)
8 dapiprazole tropicamide Il existe encore un RDP après blocage p sous anesthésie légère Il disparaît sous anesthésie profonde
9 Reflexe de dilatation pupillaire peropératoire et opiacés Réduction dose-dépendante de l intensité du RDP 6 volontaires sains Isoflurane 0,8% stimulation sur l abdomen Tetanos 100 Hz ma mm contrôle RDP Alfentanil (ng/ml) M Larson et al. Anesthesiology 1997
10 Réflexe de dilatation pupillaire et opiacés Opiacés blocage d un neurone inhibiteur activé par la douleur
11 La pupillométrie : intérêt en SSPI Douleur difficile à évaluer problèmes communication, effets résiduels des agents.. Nombreuses interactions Adaptation de la titration morphinique Enjeu primordial évaluation sensibilité aux opiacés amélioration de l analgésie postopératoire : effets à long terme? prévision dose 24h réduction des effets secondaires
12
13 100 patients douleur jugée sur EVS à 5 niveaux dans les 10 min suivant extubation titration de morphine si EVS > 1 (39 patients) titration morphine
![patients) EVS = 0 / 1 RDP = 11% [9 13] EVS >1 RDP = 35% [31 43]](/docs-images/62/47501468/images/14-3.jpg "après titration : EVS = 0 / 1 - Morphine : 8 mg [7 10 ] RDP =")
14 100 patients douleur jugée sur EVS à 5 niveaux dans les 10 min suivant extubation titration de morphine si EVS > 1 (39 patients) EVS = 0 / 1 RDP = 11% [9 13] EVS >1 RDP = 35% [31 43] après titration : EVS = 0 / 1 - Morphine : 8 mg [7 10 ] RDP = 11% [10 13]
15 100 patients douleur jugée sur EVS à 5 niveaux dans les 10 min suivant extubation titration de morphine si EVS > 1 (39 patients) EVS = 0 / 1 EVS > 1 Diamètre pupillaire avant stimulation : 2-2,8 mm 2,3-2,7 mm Diamètre après la titration de morphine : 2,3 2,7 mm La mesure du diamètre pupillaire n apporte aucun renseignement sur le niveau de douleur
16 Seuil de 23% Discrimination EVS >1 Sensibilité = 91% Spécificité = 94%
17 Pupillométrie en réanimation Analgésie insuffisante = BPS 1 point 68% analgésie insuffisante Stimulation tétanique 10 ma : seuil PDR = 1% 20 ma : seuil PDR = 5% 40 ma : seuil PDR = 13%
18 Corrélation douleur / RDP pendant contraction (présence ou non APD) (Amplitude réflexe lumineux) Corrélation sur les modifications avant / après APD
19 La pupillomètrie : réserves méthodologiques Contexte de mesure anesthésie / sédation / stress.. Importance du mode de stimulation flash lumineux / durée stimulation Conditions de mesure lumière. Interactions médicamenteuses
20 R Chapman et al. l intensité du RDP est fonction de l intensité douloureuse Le RDP ne s interprète qu en fonction de la stimulation
21 Intensité de la stimulation et RDP sous halogénés : Desflurane 2,2 ± 0,1% Fet - Sevoflurane 0,9 ± 0,1% Fet 40 min après 0,18 µg/kg de sufentanil aucun mouvement Stimulation tétanique de 5 sec Dr Th Giral Thèse de médecine Nov 2012 Dept Anesth-Réa Hôpital Trousseau. APHP Université Pierre et Maris Curie. Paris
22 L effort mental augmente le diamètre pupillaire mm young elderly at rest cognitive effort Écouter et apprendre une liste de mots
23 Réflexe pupillaire et interactions médicamenteuses Les produits qui interfèrent : métoclopramide (effet faible) / dropéridol (abolition) clonidine + réflexe à la lumière dexmédetomidine kétamine - réflexe à la lumière N2O Les produits qui n interfèrent pas : lidocaine odansétron béta-bloquants atropine?
24 Y a-t-il une influence de la décurarisation sur RDP? 2O patients inclus 10H/10F Âge médian: 59 [57-65] ans Chirurgies abdominales majeures Pas de variation significative du diamètre pupillaire minimal p=0,999 M Aissou, M Holleville Dépt Anesth-Réanimation. Hôpital St-Antoine. Université Pierre et Marie Curie. Pas de modification significative du RDP durant les 40 minutes suivant la décurarisation
25 Réflexe de Dilatation Pupillaire Perspectives Évaluation pharmacologique Test niveaux ALR Efficacité réanimation ACR Dysfonction neurovégétative (diabète) Balance neurovégétative (sportifs hauts niveau) Nouvelles indications de monitorage (réanimation / obstétrique.)
26 La Pupillomètrie l avenir = traitement du signal?
27 Pression appliquée sur une phalange Début de stimulation pas de différence Stimulation soutenue Différence significative
28 Latence identique si stimulation haut / bas du corps probable implication des fibres Aδ Le fentanyl - ne déprime pas la première réaction - déprime la deuxième réaction - prolonge la latence de R1 (naloxone dépendant) - diminue la latence de R2 (naloxone indépendant)
29 Pupillomètrie pendant et après l anesthésie Conclusions Évaluation fiable du niveau d analgésie ( douleur) sous AG / patient éveillé Réflexion physiopathologique sur la balance neurovégétative Réflexion physiopathologiques sur l effet des opiaces Problématiques des interactions Perspectives dans le traitement du signal De nouvelles indications à valider
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