Prise en charge des adénocarcinomes du rectum avec métastases hépatiques synchrones

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1 Mini-revue Prise en charge des adénocarcinomes du rectum avec métastases hépatiques synchrones Management of rectal adenocarcinoma with synchronous hepatic metastases David Tougeron 1,2, Aurelie Ferru 3, Jean-Pierre Faure 4, Christine Silvain 1,2 1 CHU de Poitiers, service d hepato-gastro-enterologie, 2, rue de la Miletrie, Poitiers Cedex, France 2 Universite de Poitiers, laboratoire inflammation tissus epitheliaux et cytokines, EA 4331, avenue du Recteur-Pineau, Poitiers Cedex, France 3 CHU de Poitiers, service d oncologie medicale, 2, rue de la Miletrie, Poitiers Cedex, France 4 CHU de Poitiers, service de chirurgie digestive, 2, rue de la Miletrie, Poitiers Cedex, France <davidtougeron@hotmail.fr> HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires a part : D. Tougeron Resume Lors du diagnostic d adenocarcinome du rectum, environ 20 % des patients ont des metastases hepatiques synchrones. La prise en charge therapeutique est controversee et depend principalement de la resecabilite des metastases, de la presence de sympt^omes pelviens, du terrain du patient et du pronostic. L objectif du traitement est a la fois d allonger la survie et d assurer une qualite de vie correcte aux patients. Pour les tumeurs localement avancees avec metastases hepatiques synchrones resecables, une radiochimiotherapie preoperatoire de type 5FU plus oxaliplatine est le traitement de choix. Une resection en un temps est possible en l absence d hepatectomie complexe. Une chimiotherapie adjuvante par 5FU plus oxaliplatine sera realisee. Aucune etude prospective randomisee ne permet de guider les choix therapeutiques en cas de metastases hepatiques synchrones non resecables d un cancer du rectum. En cas de bon pronostic, il faut toujours envisager une resection de la tumeur rectale pour mettre le patient a l abri d une evolutivite pelvienne invalidante. Chez les patients ayant une tumeur rectale asymptomatique, la chimiotherapie premiere permet d evaluer rapidement la chimiosensibilite et ainsi le pronostic. Chez les patients symptomatiques, la radio-chimiotherapie premiere permet une action sur la maladie locale et metastatique. Des essais de strategie sont indispensables pour clarifier la prise en charge therapeutique des patients avec un adenocarcinome du rectum metastatique. n Mots cles : cancer du rectum, metastases hepatiques synchrones, strategie therapeutique Abstract At diagnosis of rectal adenocarcinoma, about 20% of patients present with synchronous metastases. Therapeutic management is controversial and depends mainly on the resectability of metastases, presence of pelvic symptoms, patient co-morbidities and overall prognosis. The aims of treatment are both to prolong survival and to ensure good quality of life. For locally advanced tumors with resectable synchronous liver metastases, preoperative chemoradiation 5FU plus oxaliplatin is the treatment of choice. Resection is possible in one-step surgery in the absence of complex hepatectomy. Adjuvant chemotherapy with 5FU plus oxaliplatin may be carried out. No prospective randomized study effectively helps to determine therapeutic choice in the event of unresectable synchronous liver metastases. For patients with a good prognosis, we should always consider rectal resection as a means of preventing debilitating pelvic symptoms. In patients who are asymptomatic with regard to rectal tumor, chemotherapy allows first for a quick evaluation of chemosensitivity, and then a prognosis. In symptomatic Pour citer cet article : Tougeron D, Ferru A, Faure JP, Silvain C. Prise en charge des adenocarcinomes du rectum avec metastases hepatiques synchrones. Hepato Gastro 2011 ; 18 : doi : /hpg doi: /hpg HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

2 Cancers du rectum métastatiques patients, radiochemotherapy facilitates initial treatment of local and metastatic disease. Prospective strategy studies are needed to clarify the modalities of therapeutic management for patients with metastatic rectal cancer. n Key words: rectal cancer, synchronous hepatic metastases, therapeutic strategy Introduction Les adenocarcinomes du rectum sont situes a moins de 18 cm de la marge anale. Lors du diagnostic, environ 20 % des patients ont des metastases hepatiques synchrones. La prise en charge therapeutique des cancers du rectum avec metastases synchrones est controversee. Elle depend principalement de la resecabilite des metastases, de la presence de sympt^omes pelviens, du terrain du patient et du pronostic. Le but du traitement est a la fois d allonger la survie et d assurer une qualite de vie correcte aux patients. L objectif de cette revue est de faire la synthese des differentes strategies therapeutiques dans les adenocarcinomes du bas et moyen rectum avec metastases hepatiques synchrones. Les cancers du haut rectum metastatiques (a plus de 12 cm de la marge anale) sont exclus, puisqu ils ont un traitement identique a celui des cancers coliques metastatiques. Lors du diagnostic environ 20 % des patients atteints d un cancer du rectum ont des métastases hépatiques synchrones Bilan pré-thérapeutique Le bilan pre-therapeutique est bien codifie par les recommandations du thesaurus national de cancerologie digestive ( Le diagnostic est fait par la coloscopie avec biopsies multiples de la lesion. Le bilan d extension comprend un scanner thoraco-abdominopelvien avec injection de produit de contraste et un TEP-scan si l on envisage une resection des localisations secondaires. L echographie doppler avec injection de produit de contraste et l IRM hepatique permettent de mieux caracteriser des lesions hepatiques douteuses au scanner ou au TEP-scan. L echo-endoscopie rectale permet l analyse de l extension parietale et ganglionnaire lorsqu on envisage une resection a visee curative de la tumeur primitive. Dans les volumineuses tumeurs rectales T3 ou T4, l IRM permet l analyse du fascia recti (limite externe du mesorectum) et la mesure de la marge laterale. En effet, si cette derniere est inferieure a 1 mm, la resection chirurgicale risque de rester incomplete. L IRM et l echoendoscopie permettent de plus d etudier l infiltration tumorale du sphincter anal. L evaluation du terrain, notamment de l etat general (indice de performance OMS), de l etat nutritionnel (dosage de l albuminemie et pourcentage de perte de poids) et des co-morbidites est primordiale pour la decision therapeutique qui doit se faire en unite de concertation pluridisciplinaire d oncologie. Le score de K ohne permet d evaluer le pronostic de la maladie metastatique et est aussi utile a la decision therapeutique [1]. La determination precoce du statut du gene Kras tumoral est recommandee, car elle peut modifier la strategie therapeutique. La mise en tumorotheque des biopsies est souhaitable car la radiochimiotherapie preoperatoire detruit l ADN. En effet, apres radio-chimiotherapie il peut y avoir, soit une necrose tumorale complete, soit des lesions de l ADN rendant une analyse moleculaire difficile (par exemple Kras). La mise en tumorotheque des biopsies est souhaitable car la radio-chimiothérapie préopératoire détruit l ADN Traitement Le traitement des cancers metastatiques du rectum est multidisciplinaire faisant intervenir la chirurgie, la chimiotherapie et la radiotherapie seule ou en association. La survie des patients avec un cancer du rectum metastatique est de l ordre de 10 % a cinq ans. Deux etudes epidemiologiques realisees aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, incluant respectivement 2031 et 751 patients atteints d un cancer du rectum avec metastases synchrones non resecables, ont rapporte qu une chirurgie premiere du cancer du rectum etait realisee chez plus deux patients sur trois [2, 3]. Il n y a pas de recommandation avec un fort niveau de preuve scientifique concernant l inter^et d une chirurgie de la tumeur primitive systematique ni concernant l inter^et d un traitement neo-adjuvant. En effet, il n y a aucune etude prospective randomisee comparant les differents traitements neo-adjuvants dans les cancers du rectum metastatique, la plupart des etudes sont retrospectives et combinent des cancers du rectum et du c^olon sans stratification selon le site tumoral. Le choix entre HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 147

3 ces differentes strategies va ^etre essentiellement guide par les sympt^omes, l extension de la maladie metastatique, l extension de la maladie locale et l etat general du patient. Il n y a aucune étude prospective randomisée comparant les différents traitements néo-adjuvants dans les cancers du rectum métastatique Cancers du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables Le traitement a un but curatif avec l obtention d une resection R0 de la tumeur primitive et des localisations secondaires. Les regles carcinologiques concernant la tumeur primitive rectale doivent ^etre identiques a celles T1-2 N0 M1 T3-4 et/ou N+M1 Chimiothérapie pré-opératoire par folfox cancer primitif localement avancé, métastases bilobaires, hépatectomie complexe oui Chirurgie rectale puis chirurgie hépatique (± chimiothérapie d intervalle) des formes non metastatiques et les criteres de resecabilite des metastases hepatiques sont identiques a ceux des cancers du c^olon avec metastases hepatiques synchrones resecables. Les modalites des traitements adjuvant et neo-adjuvant sont debattues (figure 1). Plusieurs etudes retrospectives rapportent les resultats chirurgicaux de la resection des cancers du rectum avec metastases synchrones [3]. La majorite de ces etudes combinent des patients avec des metastases resecables et non resecables, mais aussi des patients avec des cancers du rectum et du c^olon. L interpretation de ces resultats est donc difficile et ne permet pas de definir une strategie therapeutique standardisee. Dans toutes ces etudes retrospectives, il n avait pas ete predefini de strategie therapeutique concernant l utilisation ou non d un traitement neo-adjuvant et d une resection simultanee ou deux temps de la tumeur primitive et des metastases hepatiques. La mortalite postoperatoire etait de 0 a10% non Radio-chimiothérapie préopératoire par Xelox (ou folfox) + 45 Gy Chirurgie rectale et hépatique en 1 temps Chimiothérapie postopératoire par folfox (ou xelox) Figure 1. Prise en charge therapeutique des patients avec un cancer du rectum et des metastases hepatiques synchrones resecables. 148 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

4 Cancers du rectum métastatiques et la morbiditepostoperatoire de 15 a67%[4].lasurvie mediane etait de 21 a 73%a cinqans[4,6,7,9-11]. La resection simultanee ou en deux temps des cancers colorectaux avec metastases hepatiques synchrones est une question debattue (figure 1) [4, 6, 7, 9-11]. Aucun essai contr^ole n a compare ces deux attitudes. Dans la plupart des etudes, il y avait majoritairement des patients atteints de cancers coliques et seulement un petit nombre de patients atteints d un cancer du rectum et les resultats specifiques concernant les patients atteints d un cancer du rectum n etaient pas specifies. La mortalite postoperatoire etait de 0 a 10 % et la morbidite postoperatoire de 15 a 67 % en cas de resection simultanee [4, 6, 7, 9-11]. La mortalite postoperatoire etait de 0 a 4 % et la morbidite postoperatoire de 16 a 49 % en cas de resection en deux temps [4, 6, 7, 9-11]. La survie mediane etait de 21 a73% a cinq ans en cas de resection simultanee [4, 6, 7, 9] et de 22 a 67%a cinq ans en cas de resection en deux temps [6, 7, 9, 11]. Les resultats de ces etudes sont tres heterogenes, mais la plupart des auteurs concluait a la possibilite d une resection simultanee d un cancer du rectum et de metastases hepatiques synchrones lorsque la morbidite operatoire attendue etait faible. L ensemble des experts s accorde pour considerer qu une resection simultanee ne doit pas ^etre realisee : chez des patients fragiles a haut risque chirurgical ; en cas de cancer primitif localement avance ; en cas de decouverte peroperatoire des metastases synchrones ; en cas de chirurgie en urgence pour une complication de la tumeur rectale ; en cas de metastases bilobaires ; s il y a plus de trois metastases hepatiques ; en cas de metastases centrales necessitant une hepatectomie complexe [4, 6, 7, 9, 10]. Dans trois etudes retrospectives recentes, qui ont inclus chacune une cinquantaine de patients ayant un cancer du rectum, la seule difference entre la resection simultanee et la resection differee etait la duree d hospitalisation significativement plus courte en cas de resection simultanee [9, 10]. L etude de van der Pool et al. est l une des seules a s ^etre interessee specifiquement aux cancers du rectum avec metastases hepatiques synchrones resecables [9]. Les auteurs ont compare chez 57 patients, la resection simultanee (n = 8), alaresection rectale premiere (n = 29) et a la resection hepatique premiere (n = 20). Tous les patients avec un cancer du rectum localement avance avaient une radiochimiotherapie preoperatoire et les autres une radiotherapie seule. La strategie choisie n influençait pas la morbi-mortalite operatoire. La survie a cinq ans etait de 38 % [9]. La resection premiere des metastases hepatiques, contrairement a la chirurgie rectale premiere, permettait de s assurer de la resecabilite hepatique et d eviter une chirurgie rectale d une tumeur asymptomatique. L etude française METASYNC, actuellement en cours, permettra de clarifier l inter^et de la resection simultanee plut^ot qu en deux temps des cancers colorectaux avec metastases synchrones. Cette etude prospective randomisee compare la morbidite et la mortalite de la chirurgie des metastases hepatiques synchrones des cancers du c^olon et du rectum selon qu elle est realisee en m^eme temps ou a distance de l exerese de la tumeur primitive. Dans le premier groupe, les deux interventions seront realisees en m^eme temps et une chimiotherapie adjuvante par Folfox (12 cures) sera realisee quatre semaines apres la chirurgie. Dans le deuxieme groupe, l exerese des metastases hepatiques sera realisee entre 12 et 14 semaines apres l ablation de la tumeur primitive, quatre cures de chimiotherapie (Folfox) seront administrees entre les deux interventions et les huit cures restantes apres la chirurgie du foie. La chirurgie rectale par cœlioscopie combinee a la chirurgie hepatique synchrone est aussi une approche interessante pour diminuer la morbidite postoperatoire. La chirurgie des metastases hepatiques par laparoscopie est faisable dans un centre expert avec des resultats qui semblent identiques a la laparotomie [12], mais il n y a pas d etude randomisee. L approche laparoscopique dans la resection curative combinee rectale et hepatique semble faisable, mais uniquement rapportee dans des petites series [13]. Chez les sujets ^ages, les resultats de la resection de metastases hepatiques sont identiques a ceux des patients plus jeunes [14]. Sous couvert de l evaluation benefice-risque, tenant compte de l ^age, de l etat physiologique et des comorbidites, une strategie de prise en charge des metastases hepatiques chez le sujet ^age similaire a celle du sujet jeune peut ^etre proposee. Une résection en un temps ne doit pas ^etre réalisée en cas de métastases hépatiques nécessitant une hépatectomie complexe Pour les tumeurs T1-T2 N0 avec metastases synchrones resecables, il n y a pas d indication de radiotherapie preoperatoire car le risque de recidive locale est faible. En revanche, l utilisation de l oxaliplatine en peri-operatoire a ete validee pour diminuer le risque de recidives apres resection de metastases hepatiques de cancers colorectaux avec une augmentation significative de la survie sans progression de 28,1 a 35,4 % a trois ans [15]. Une chimiotherapie perioperatoire par Folfox 4, avec six cycles en preoperatoire et six cycles en postoperatoire, doit ^etre proposee aux patients. L avantage de la chimiotherapie preoperatoire est aussi d evaluer la chimiosensibilite etde s assurer de l absence d une dissemination metastatique rapide qui rendrait une chirurgie inutile. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 149

5 L avantage de la chimiothérapie préopératoire est aussi d évaluer la chimio-sensibilité et de s assurer de l absence d une dissémination métastatique rapide qui rendrait une chirurgie inutile Pour les tumeurs localement avancees (T3/4 et/ou N+) avec metastases hepatiques synchrones resecables, la plupart des experts recommandent l utilisation d une radiotherapie associee a une chimiotherapie preoperatoire dont l inter^et a etedemontrepour diminuer lerisquederecidive locale. En effet, la plupart des recidives locales surviennent dans les deux ans, alors que la survie des patients avec un cancer du rectum et des metastasessynchronesresecables depasse largement deux ans [4, 6, 7]. L utilisation de l oxaliplatine en perioperatoire a etevalideepourdiminuer le risque de recidive apres resection de metastases hepatiques de cancers colorectaux. Il paraît donc licite d utiliser une chimiotherapie a base de 5FU et d oxaliplatine associee a une radiotherapie de 45 Grays dans les cancers du rectum localement avances avec metastases resecables, suivie d une resection chirurgicale quatre a six semaines apres la fin de la radiotherapie. Il n existe pas d etude prospective comparative, mais le benefice de la RCT neo-adjuvante est probablement identique en termes de contr^ole local, chez les patients avec metastases hepatiques synchrones resecables que chez lespatientssansmetastases hepatiques. Seule une equipe de Rotterdam a rapporte les resultats de la chirurgie apres RCT avec des effectifs faibles, les resultats postoperatoires etaient identiques a ceux des etudes avec des tumeurs metastatiques operees sans traitement neo-adjuvant [9]. En cas de maladie metastatique peu etendue, il peut aussi se discuter une radiotherapie courte de 25 grays ou une RCT avec du 5-FU avant la chirurgie. Pour les tumeurs T3/4 et/ou N+ avec métastases synchrones résécables, la plupart des experts recommandent l utilisation d une radiothérapie associée a une chimiothérapie préopératoire a base de 5FU et d oxaliplatine Cancers du rectum avec métastases hépatiques synchrones non résécables et des symptômes pelviens importants Les tumeurs rectales symptomatiques sont responsables d un syndrome rectal (epreintes, tenesmes) et/ou de syndrome hemorragique ou occlusif. La survie est conditionnee par l evolutivite des metastases, mais la qualite de vie depend essentiellement de l evolution de la tumeur primitive. Le traitement a pour but de maintenir la qualite de vie des patients en evitant si possible a la fois une evolutivite pelvienne douloureuse et une chirurgie mutilante, ainsi que de prolonger la survie. Certaines extensions metastatiques limitees pouvant devenir resecables apres chimiotherapie, les dossiers des patients doivent ^etre discutes, initialement et apres chimiotherapie, en reunion de concertation pluridisciplinaire en presence d un chirurgien specialise en chirurgie hepatique. Aucune etude prospective randomisee ne permet de guider les choix therapeutiques. Trois options therapeutiques sont possibles : resection de la tumeur primitive puis chimiotherapie ; radio-chimiotherapie puis resection de la tumeur primitive puis chimiotherapie ; radio-chimiotherapie puis chimiotherapie sans chirurgie (figure 2). Il n existe pas, a notre connaissance, d etude de la qualite de vie chez ces patients, pouvant orienter la decision therapeutique. La resection de la tumeur primitive permet une resolution complete des sympt^omes pelviens dans 85 a 95 % des cas sans recidive [5, 8, 16, 17]. En revanche, la mortalite postoperatoire est de 1 a 11 % et la morbidite postoperatoire de 15 a 33 % [5, 8, 16, 17]. La colostomie ne permet pas, dans la majorite des cas, une regression des sympt^omes pelviens [8]. Elle doit ^etre reservee uniquement aux patients avec un syndrome occlusif sans syndrome rectal. La chirurgie en urgence pour des complications de la tumeur primitive est associee a un fort taux de mortalite postoperatoire (20-40 %) [17]. Les protheses digestives sont contre-indiquees dans les tumeurs rectales basses et peu etudiees dans les tumeurs du moyen rectum. Elles permettent pour les patients avec un pronostic defavorable a court terme d eviter une colostomie [18]. Une prothese endoscopique (si le p^ole inferieur de la tumeur est a plus de 6 cm de la marge anale) ou une colostomie sont donc a reserver aux patients avec un syndrome occlusif si le pronostic est defavorable (score de K ohne) ou s il existe une progression metastatique sous chimiotherapie. Les protheses digestives sont contreindiquées dans les tumeurs rectales basses et peu étudiées dans les tumeurs du moyen rectum L avantage de la resection de la tumeur primitive est de pouvoir faire un bilan precis de la maladie metastatique et, en particulier, de depister une carcinose peritoneale passee inaperçue. Dans une etude sur 40 patients avec une tumeur rectale stade IV symptomatique, la RCT suivie d une chirurgie rectale permettait un temps jusqu a progression 150 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

6 Cancers du rectum métastatiques de 19,7 mois (suivi median de 15 mois) et une survie mediane de 28,3 mois [19]. Dans une autre etude sur 21 patients avec une tumeur rectale basse stade IV symptomatique, la RCT suivie d une amputation abdominoperineale permettait 95 % de resolution complete des sympt^omes locaux sans aucune recidive (suivi median de 29 mois) et une survie mediane de 21,6 mois [8]. Neanmoins, ces resultats ne sont pas tres differents de ceux de la chirurgie sans traitement neo-adjuvant et il n existe pas d etude prospective comparative. Chez les sujets ^ages, les resultats de la resection des tumeurs du rectum sont identiques aux sujets plus jeunes [20]. La resection rectale laparoscopique palliative chez les patients avec des metastases hepatiques est une approche interessante pour diminuer la morbidite postoperatoire. Dans une etude de faible niveau de preuve, elle etait associee a une morbimortalite significativement inferieure a la laparotomie [13]. Crane et al., dans une etude retrospective non randomisee, ont compare l evolution de 55 patients avec un cancer du rectum metastatique traites par RCT versus 25 patients traites par chirurgie de la tumeur primitive. La RCT exclusive (30 a 45 Grays plus 5FU) permettait 81 % de contr^ole des sympt^omes locaux a deux ans avec un taux de colostomie de 21 % a deux ans (colostomie de derivation pour une tumeur symptomatique). La chirurgie permettait 91 % de contr^ole des sympt^omes locaux a deux ans ; mais avec un taux de colostomie de 49 % a deux ans (colostomie associee a une amputation abdomino-perineale) [21]. Les auteurs concluaient que la RCT exclusive etait une alternative efficace a la chirurgie. De m^eme, plusieurs auteurs ont rapporte que la radiotherapie ou la RCT permettait une resolution des sympt^omes dans 75 a 85 % des cas avec un taux de Tumeur rectale symptomatique Absence de maladie métastatique menaçante facteurs de bon pronostic oui non complications inferieur a 10 % [16, 21]. La chimiotherapie standard utilisee pour potentialiser les effets de la radiotherapie est le 5FU qui peut ^etre combinee a l oxaliplatine [21]. L avantage de cette derniere option est d associer au traitement local un traitement immediat de la maladie metastatique. Neanmoins, la chimiotherapie associee a la radiotherapie n est pas optimale pour le traitement de la maladie metastatique, surtout lorsque les metastases sont symptomatiques. De plus, l allongement de la survie des patients avec metastases au-dela de deux ans peut conduire a une recidive des sympt^omes pelviens [16]. Une alternative est une radiotherapie preoperatoire courte (25 Gy en cinq fractions), puis une chirurgie une semaine plus tard puis une chimiotherapie optimale pour les lesions metastatiques, mais cette strategie retarde la prise en charge de la maladie metastatique (figure 2). Les chimiotherapies actuelles ont une efficacite notable sur la maladie metastatique et donc sur la survie globale, mais l efficacite sur les sympt^omes locaux et la reponse de la tumeur primitive rectale n ont pas ete etudiees. Les chimiotherapies utilisees sont identiques a celles utilisees dans les cancers coliques metastatiques. L efficacite des nouvelles biotherapies semble identique dans les cancers coliques et rectaux. Chez les patients avec des sympt^omes pelviens importants, la chimiotherapie seule a une efficacite moderee et doit ^etre combinee a un traitement de la maladie locale (radiotherapie ou chirurgie). Une seule etude retrospective a compare l impact de ces differentes strategies therapeutiques sur les sympt^omes pelviens chez 96 patients avec un cancer du rectum et des metastases synchrones [16]. Les patients etaient divises en quatre groupes : chirurgie de la tumeur primitive ; Tumeur rectale asymptomatique Chimiothérapie première Chirurgie rectale (ou RCT) RCT (ou RT courte puis CT) Absence de progression à 3 mois facteurs de bon pronostic oui non RCT puis chirurgie rectale Chimiothérapie (ou RCT seule) (ou soins de confort) Figure 2. Prise en charge therapeutique des patients avec un cancer du rectum et metastases hepatiques synchrones non resecables. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 151

7 radio-chimiotherapie, puis chirurgie de la tumeur primitive ; radiochimiotherapie ; chimiotherapie et chimiotherapie seule. En analyse multivariee, seul le traitement chirurgical etait correle avec une augmentation de la survie relative sans sympt^omes pelviens ( p < 0,01) avec un odd-ratio de 2,8 [95 % IC : 1,79-4,39]. La survie globale etait aussi meilleure dans les groupes avec chirurgie (38,7 4,9 mois versus 9,3 0,5 mois ; p < 0,001), mais probablement liee a un biais de selection des patients. Ces resultats suggerent qu une resection de la tumeur primitive rectale, chez des patients selectionnes (score de K ohne) avec un cancer du rectum et des metastases synchrones, est le traitement le plus efficace pour permettre une meilleure qualite de vie. Une etude prospective est cependant necessaire pour confirmer ces resultats. Une résection de la tumeur primitive rectale est le traitement le plus efficace sur les symptômes pelviens Cancers du rectum avec métastases hépatiques synchrones non résécables et peu de symptômes pelviens Le traitement a pour but de traiter les localisations secondaires, mais aussi maintenir la qualite de vie des patients en evitant une evolutivite pelvienne. Quatre options therapeutiques sont possibles : resection de la tumeur primitive puis chimiotherapie ; RCT puis resection de la tumeur primitive puis chimiotherapie ; RCT puis chimiotherapie sans chirurgie ; chimiotherapie premiere seule (figure 2). Aucune etude prospective randomisee ou de qualite de vie ne permet de guider les choix therapeutiques. Plusieurs auteurs ont rapporte retrospectivement les resultats de la resection premiere du cancer du rectum [2, 3, 5, 8, 16, 22, 23]. Dans toutes ces etudes, la mortalite operatoire variait de 3 a 16 % et la morbiditeoperatoire de 15 a 33 % [2, 3, 5, 8, 16, 22, 23]. Les principaux facteurs de risque, independants de mortalite et de morbidite operatoires, etaient un envahissement hepatique de plus de 50 %, l existence d une carcinose peritoneale, la presence d une ascite, une perturbation du bilan hepatique, la presence de plusieurs sites metastatiques, et un taux eleve de LDH [13]. La mediane de survie etait de six a 20 mois, mais certains patients avaient eu une resection a visee curative des metastases synchrones [2, 3, 5, 8, 16, 22, 23]. Peu d etudes retrospectives ont compare la chirurgie premiere du cancer primitif suivie de chimiotherapie et la chimiotherapie premiere sans chirurgie initiale du primitif [23-26]. Toutes ces etudes incluaient des cancers colorectaux et le nombre de patients avec un cancer du rectum etait faible. Chez les patients traites par chimiotherapie premiere, la survenue d une complication intestinale (occlusion, hemorragie ou perforation) liee a la tumeur du rectum survenait dans 15 a 30%descas [23-26]. La localisation rectale ne semblait pas augmenter le nombre d interventions chirurgicales en urgence par rapport ala localisation colique [22, 25]. Dans la plupart de ces etudes, il n y avait pas de difference entre les deux options therapeutiques en ce qui concerne la survie a long terme [23, 25, 26]. L avantage de la chimiotherapie premiere est le debut immediat d un traitement optimal pour la maladie metastatique qui va conditionner le pronostic. La RCT seule permet une action locale et sur la maladie metastatique, mais elle expose a l apparition de sympt^omes pelviens chez les patients avec une survie prolongee [16] et ne permet pas d utiliser une chimiotherapie optimale. Une strategie possible est une chimiotherapie premiere puis, a trois mois, en cas de contr^ole de la maladie metastatique discuter, avec le patient, d une RCT puis d une resection de la tumeur primitive. En cas de progression metastatique seule, une chimiotherapie de seconde ligne ou des soins palliatifs seront proposes. En cas de progression metastatique et locale, une prothese endoscopique pour les tumeurs du moyen rectum, ou une colostomie en cas de tumeur basse, pourra ^etre proposee. Lorsqu il existe une extension metastatique importante, on utilisera plut^ot une biotherapie combinee a une chimiotherapie avant d envisager une RCT ou une chirurgie de la tumeur primitive (figure 2). Pour les tumeurs rectales asymptomatiques avec extension métastatique importante, on utilisera une biothérapie combinée a une chimiothérapie avant d envisager une rectum ou une chirurgie de la tumeur primitive Dans le cas particulier des metastases hepatiques potentiellement resecables de primitif rectal, la priorite est la chimiotherapie systematique dans le but d obtenir une resection R0 (bi-chimiotherapie plus biotherapie ou trichimiotherapie de type Folfirinox). Une des strategies therapeutiques possibles est une chimiotherapie puis la resection des metastases hepatiques puis une RCT puis la resection de la tumeur primitive rectale. Neanmoins, au final, peu de patients peuvent aller au bout d une telle strategie. Lorsqu une resection hepatique en deux temps ou une ligature portale est necessaire, la premiere laparotomie peut ^etre associee a laresection de la tumeur primitive et la chirurgie hepatique lourde realisee dans un second temps. 152 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

8 Cancers du rectum métastatiques Conclusion La prise en charge des adenocarcinomes du rectum avec metastases hepatiques synchrones est complexe et a evaluer au cas par cas en unite de concertation pluridisciplinaire d oncologie digestive. L evaluation du pronostic de la maladie metastatique, par exemple a l aide du score de K ohne, est essentielle pour definir la prise en charge de la tumeur primitive. En cas de bon pronostic, il faut toujours envisager avec le patient une resection de la tumeur rectale pour le mettre a l abri d une evolutivite pelvienne invalidante. Pour les patients avec de criteres de mauvais pronostic, une radio-chimiotherapie est une alternative offrant de bons resultats. Chez les patients asymptomatiques, la question d un traitement local preventif reste debattue. Des essais de strategies avec analyse de la qualite de vie sont indispensables pour clarifier la prise en charge therapeutique des patients avec un adenocarcinome du rectum metastatique. Conflits d inter^ets : aucun. T ake home messages & Pour les tumeurs T3/4 et/ou N+ avec metastases synchrones resecables, une radio-chimiotherapie preoperatoire avec du 5FU et de l oxaliplatine est recommandee. & Une resection simultanee ne doit pas ^etre realisee : en cas de cancer primitif localement avance ; en cas de chirurgie en urgence pour une complication de la tumeur rectale ; en cas de metastases bilobaires ; en cas de metastases centrales necessitant une hepatectomie complexe. & En cas de metastases hepatiques non resecables, la chirurgie de la tumeur primitive doit toujours ^etre discutee car elle met les patients a l abri d une evolution pelvienne invalidante. & La radio-chimiotherapie est une alternative a la chirurgie chez les patients symptomatiques avec des facteurs de mauvais pronostic. & La chimiotherapie premiere seule est a reserver aux patients asymptomatiques avec une maladie metastatique menaçante. En cas de contr^ole de la maladie metastatique, un traitement local doit ^etre envisage (chirurgie rectale ou RCT). & Références Les references importantes apparaissent en gras 1. K ohne CH, Cunningham D, Di CF, et al. Clinical determinants of survival in patients with 5-fluorouracil-based treatment for metastatic colorectal cancer: results of a multivariate analysis of patients. Ann Oncol 2002 ; 13 : Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, et al. Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br J Surg 1997 ; 84 : Temple LK, Hsieh L, Wong WD, et al. Use of surgery among elderly patients with stage IV colorectal cancer. J Clin Oncol 2004 ; 22 : de Santiba~nes E, Fernandez D, Vaccaro C, et al. Short-term and long-term outcomes after simultaneous resection of colorectal malignancies and synchronous liver metastases. 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