Phéochromocytomes - Paragangliomes

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1 Phéochromocytomes - Paragangliomes Apport de la médecine nucléaire Réunion régionales Auvergne-Rhône-Alpes Pierre-benoit BONNEFOY

2 Dérivées du neuro ectoderme -CMT -Paragangliomes Les TNE Tissu Sympathique Tissu parasympathique Introduction Surrénalien = Phéochromocytomes Extrasurrénalien Tête et cou (Glomus carotidien, vagal, jugulaire, tympanique) Dérivées de l Endoderme Broncho pulmonaire 20% Gastro intestinale 75%

3 Introduction Circonstances de découvertes Tête et cou: Syndrome tumoral: acouphène, hypoacousie, dysphonie Non sécrétant ++ TAP: Syndrome tumoral Sécrétant: HTA labile, triade de Ménard (céphalée, sueur, palpitation)

4 Introduction Démarche diagnostique Biologie (qu elle que soit la localisation): Chromogranine A, gastrine Métanéphrine urinaire/24 h, plasmatique, créatininurie/24 h Imagerie Contre indication à la biopsie des paragangliomes sécrétant Consultation oncogénétique + test génétique au diagnostic de paragangliome, risque de forme génétique plus élevé si: <35 ans Multifocal Malin

5 Formes génétiques Syndrome des paragangliomes héréditaires SDHx -SDHB -SDHC Mutation d un des gènes SDHx (suppresseur de tumeur) : activation de la néo-angiogénèse pseudohypoxique Paragangliomes multiples, précoces, parfois malins Formes particulières SDHB: Thoraco-abdomino-pelvien fonctionnel, plus souvent malins (36%), mauvais pronostic SDHD: tête et cou ++, non fonctionnels, multiples

6 Formes génétiques Von Hippel Lindau SDHx -SDHB -SDHC VHL RET NF1

7 Formes génétiques SDHx -SDHB -SDHC VHL RET NF1 Néoplasie endocrinienne multiple Type 2

8 Formes génétiques SDHx -SDHB -SDHC VHL RET NF1 Neurofibromatose de type 1

9 Formes génétiques Syndrome des paragangliomes héréditaires Von Hippel Lindau SDHx -SDHB -SDHC VHL RET NF1 Néoplasie endocrinienne multiple Type 2 Neurofibromatose de type 1

10 Introduction Test génétique Amar et al. J Clin Oncol 2005 Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

11 Imagerie Imagerie nucléaire Traceurs TEMP/TDM 111InDTPA-octreotide 123I-MIBG Traceurs TEP/TDM 18 FDOPA 68 GaDOTATOC 18 FDG Différentes approches : Captation des précurseurs des catécholamines Expression des Récepteurs a la somatostatine Hypermétabolisme du glucose

12 Imagerie SPECT MIBG Mécanisme : Captation des précurseurs des catécholamines par récepteur NET, et stockage dans des granules de sécrétion. Isotope : 123 I : imagerie diagnostique (utilisé depuis 30ans) 131 I : Radiothérapie interne vectorisée (depuis 25 ans) Indication : Détection des paragangliome : Le plus fréquent = Phéochromocytomes (détection préop tumeurs supra centrimétrique : Se 90% (contre 25% SRS) Schematic representation of the 123 I- MIBG uptake mechanism. JNMT 2004 Performances PCC : Se % ; Sp % PGL Tête et cou : Se 18-50% Sous estimation de maladie métastatique Sous estimation dans PCC NEM2, et PG muté VHL, SDHB Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

13 SPECT/CT Imagerie SPECT Plannaire Temps Tardif (+24h)

14 Imagerie SPECT 111InDTPA-octreotide Mécanisme d action Fixation aux récepteurs SST et SST-5 Performances PG Tête et cou : Se % PG abdominaux : Se faible Neuroendocrinology 2009, 90, Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

15 Imagerie TEP 18FDG Mécanisme d action 18F : Emetteur Position Produit de cyclotron, T1/2 : 2h Analogue du glucose, traceur du métabolisme cellulaire => Traceur non spécifique Indication : Hypermétabolisme des lésions agressives Fixation constante dans les phéochomocytomes MIBG mis en défaut Performance PGL Tête et cou Se 80 Sp > 80-90% PGL non métastatique : Se 88% NEM2 : Se 40% Forme métastatique SDHB positif : Se 83% SDHB négatif : Se 62% Timmers et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009 Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

16 Homme de 41 ans : hospitalisé pour Céphalée, sueurs, dissection carotidienne sur HTA. Découverte d une massse surrénalienne au TDM FDG : Hypermétabolisme de la lésion surrénalienne + Ganglions médiastinaux suspects MIBG : pas de fixation de la lésion surrénalienne

17 Imagerie TEP 18F-DOPA Mécanisme 18F : Emetteur Position Produit de cyclotron, T1/2 : 2h Captation des précurseurs des catécholamines par transporteurs cellulaire LAT, et stockage dans des granules de sécrétion Indication : Paragangliones tête et cou (+/- phéochromocytome) Performances PGL Tête et cou Se 95, Sp > 95% PCC Se 79%, Sp 100% Dans les formes métastatique : Si SDHB positif : Se20% Si SDHB négatif: Se 93% Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

18 paragangliome tympano-jugulaire gauche

19 18F-FDA (Fluorodopamine) Mécanisme 18F : Emetteur Position Produit de cyclotron, T1/2 : 2h Imagerie TEP Fixation au Récepteur norepinephrine transporters (NET) et stockage dans intracellulaire dans vésicule (VMAT) Traceur expérimental Se > MIBG et octréoscan Se ++ pour maladie métastatique Timmers et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009

20 Imagerie TEP PGL muté RET Métastatique Timmers et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009

21 Imagerie TEP PGL muté SDHB métastatique Timmers et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009

22 Imagerie TEP TEP/TDM DOTATOC Mécanisme d action Gallium-68 (demi-vie : 68 min) Emetteur Positons (89%) / Capture élèctronique 11% Parcours moyen des positons 2,4mm Production par générateur 68Ge-68Ga DOTATOC Indications? Octreotide modifié pour Dg tumeurs présentant Rc somatostatine + DOTA (chélateur) Fixation aux récepteurs SST-2

23 Stratégie Stratégies des examens

24 Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

25 Taïeb et al. 2013, Eur J Nucl Mol Imaging (EANM guideline)

26 Quid du 68Ga-DOTATATE? 17 pts avec phéochromocytome ou paragangliome agressif (suspicion de métastases) Comparaisons performances 68 Ga-DOTATATE 131 I-MIBG 18 F-FDG Stratégie Teik et al. Nucl Med Mol Imaging 2015

27 Teik et al. Nucl Med Mol Imaging 2015 Stratégie

28 Conclusion Conclusion Examens de médecine nucléaire intégré dans les exploration des paragangliomes Stratégie d examen complémentaire / Test génétique. Stratégie amenée à évoluer dans les années à venir avec nouveaux traceurs. PCC 123I-MIBG 18FDG RET VHL* Abdominal PG 123I-MIBG 18F-FDG / 18F-DOPA 18-FDA SDHD 18F- DOPA NF1 HNP 18FDOPA 111in-pententreotide 68Ga SDHx VHL* Méta 18 FDG (+/-18F-DOPA) 68Ga 18F- FDG