Quel antithrombotique chez le sujet âgé? Pr Olivier Hanon Hôpital Broca, Paris

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1 Quel antithrombotique chez le sujet âgé? Pr Olivier Hanon Hôpital Broca, Paris

2 Femmes, 83 ans, FA paroxystique, HTA, clairance = 43 ml/min Traitement? 1. AVK 2. AOD 3. Aspirine 4. Aucun

3 Score = 4 (risque AVC = 4% / an) Score = 2 (risque hémorragie = 1,8% / an)

4 il est recommande que tous les patients de 75 ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique

5 Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (antiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Andreotti F, et al. Eur Heart J 2015

6 6 Les AVK?

7 AVK : 1ère cause de iatrogénie chez le sujet âgé! Hospitalisation en urgence pour effet indésirables chez le sujet âgé Estimation nationale annuelle des hospitalisations (N = 99,628 pour effet indésirable chez le sujet âgé aux Etats-Unis ) N Engl J Med 2011;365:

8 N= 20,170 patients en EHPAD, N= sous AVK 87 ±5 ans, femmes 71%, 9 médicaments / jour 50% des sujets avec un TTR < 60% Hanon O Drugs Aging Dec;30(12):

9 Corrélation INR et Hémorragie? 323 patients 80 yrs Kagansky N. Arch Intern Med 2004

10 10 Les AOD?

11 AOD après 75 ans Méta-analyse FA n= patients 75 ans Prévention des AVC/embolies périphériques - 23% PLoS One Mar 12;9(3):e91398.

12 AOD après 75 ans Méta-analyse FA n= patients 75 ans Hémorragies majeures - 10% PLoS One Mar 12;9(3):e91398.

13 - 57 % - 64 % - 62 % - 23 % Circulation. 2015;132: DOI: /CIRCULATIONAHA

14 pts 65 ans 6 mois de suivi Incidence Rate per 1000 person-years Adjusted HR (95% CI) Dabigatran Warfarin n= ans Ischemic Stroke ( ) Intracranial Hemorrhage ( ) Major GI Bleeding ( ) - 20% - 66% + 28% Acute MI ( ) Mortality ( ) - 14%

15 Retrospective cohort study, Medicare beneficiaries, Oct Oct 2011 who initiated dabigatran (n = 1302) or warfarin (n = 8102) JAMA Internal Medicine Published online November 3,

16 Danish Registry of Medicinal Product Statistics (n=13914) N = pts >80 yo = 4028 pts Dabigatran 110 mg vs VKA adjusted Dabigatran 150 mg vs VKA adjusted Stroke 0,73 [0,53-1,00] 1,18 [0,85-1,64] Systemic Embolism 0,60 [0,19-1,60] 1,00 [0,26-3,35] Dabi AVK Death 0,79 [0,65-0,95] 0,57 [0,40-0,80] Myocardial Infarction 0,30 [0,18-0,49] 0,40 [0,21-0,70] Pulmonary Embolism 0,33 [0,12-0,74] 0,24 [0,06-0,72] >80 yo = 4028 pts Hospitalisation 0,53 [0,49-0,57] 0,86 [0,79-0,93] > 85 ys = 1188 pts Major Bleeding 0,82 [0,59-1,12] 0,77 [0,51-1,13] Intracranial Bleeding 0,24 [0,08-0,56] 0,08 [0,01-0,40] GI Bleeding 0,60 [0,37-0,93] 1,12 [0,67-1,83] Larsen TB et al. J Am Coll Cardiol 2013

17 NACORA (n=71 589) Bases médico-administratives françaises (SNIIRAM, régime général / PMSI (MCO), Nouveaux utilisateurs AOD (2e semestre 2012), AVK (2e semestre 2011) Hémorragies Majeures > 80 ans : n = Hémorragies Majeures ou décès

18 Between October 1, 2011, and December 31, 2013, 1776 rivaroxaban patients were enrolled VKA in daily care* Rivaroxaban in daily care** Rates of major bleeding Case-fatality rate of major bleeding ~ 6/100 pt. years ~ 3,4/100 pt. years ~ 15% ~ 6% estimation per 1000 patients and 5 years 300 major bleeds 45 fatal bleeds major bleeds ~ 10 fatal bleeds Beyer-Westendorf; Blood May 23. pii: blood [Epub ahead of print]

19 N= 6 784, n = > 75 ans Hémorragies Majeures : 2% Hémorragies fatales, n= 12 Hémorragie Intra cérébrale fatales, n=7 Eur Heart J Sep 1. pii: ehv466.

20 Une meilleure persistance Registre Canada, n= (54% > 75 ans) Current Medical Research & Opinion 2014,

21 JACC 2014 COR, Class of Recommendation; Focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of AF; Canadian Journal of Cardiology 2014:

22 Cost-effectiveness of apixaban, dabigatran, rivaroxaban, and warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. In patients with nonvalvular atrial fibrillation and an increased risk of stroke prophylaxis, apixaban 5 mg, dabigatran 150 mg, and rivaroxaban 20 mg were all cost-effective alternatives to warfarin année de vie ajustée par sa qualité Stroke Jun;44(6):

23 23 Quelles posologies?

24 Adapter les posologies au Rein, Age, Poids Age > 80 ans Age > 75 ans et risque hémorragique Cl ml/min Vérapamil AAP, IRS ATCD gastrite, RGO 2 critères /3 Age > 80 ans Créat > 133 umol/l Poids < 60 kg 15 mg /j si : Cl ml/min Peut être écrasé

25

26

27 Les nouveaux anti thrombotiques? En cas SCA 27

28 Bénéfice net: DC, IDM, AVC, Saignements majeurs N= 1809 > 75 ans TRITON timi48

29

30 death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke PLATO n=2 878 > 75 ans (15%) N Engl J Med 2009;361:

31

32

33 Primary composite outcome CV death/mi/stroke Overall major bleeding 2012;5: Circ Cardiovasc Qual Outcomes.

34 Nouveaux antithrombotiques apres 75 ans SCA Aspirine + Ticagrelor 1 an Ou aspirine + clopidogrel 1 an Si FA associé Aspirine + Clopidogrel + AC (1 mois) Clopidogrel + AC (12 mois) AC seul

35 En pratique AOD chez le sujet âgé Plus efficaces que AVK Moins d hémorragie cérébrales +++ Moins d hémorragies critiques +++ Pas de surveillance INR Mais Contre indiqué si cl < 30 ml/min Attention à l observance thérapeutique (éducation patient/aidant) Peu de données en gériatrie

36 Registre AOD > 80 ans

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