Médecine Nucléaire et cancer de prostate. Les attentes du chirurgien urologue

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1 Médecine Nucléaire et cancer de prostate Les attentes du chirurgien urologue ACOMEN- LYON le 25 Novembre 2016 Dr Gilles Pasticier

2 Objectifs et moyens Objectifs: - Importance de l atteinte prostatique - Importance de l atteinte ganglionnaire - Importance de l atteinte osseuse Moyens IRM TEP - Choline, PSMA? - Versus scinti Oss.TDM.? PLAN DE TRAITEMENT personnalisé

3 EXTENSION GANGLIONNAIRE

4 EXTENSION OSSEUSE ET EXTRA- GANGLIONNAIRE

5 Récidive après traitement

6 La TEP Choline dans le bilan d extension initial et à la récidive du cancer de la prostate à haut risque Dr G. Pasticier Dr H. de Clermont

7 Bilan initial

8 La TEP 18 F-FCholine IasoCholine AMM Laboratoire IASON (Autriche) Recherche de métastases osseuses du KPa bilan initial et récidive TEP-FCH permet Bilan complet Os, Ganglions, Organes Lésion primitive Atteinte ganglionnaire Pelvienne et médiastinale Atteinte pulmonaire Atteinte osseuse

9 Valeur de la TEP 18 FCholine dans le bilan initial du cancer de prostate à haut risque Henri DE CLERMONT-GALLERANDE, Gilles PASTICIER, Yann LEBRAS, Grégoire ROBERT, Mokrane YACOUB, Sandrine FOUCHET, François CORNELIS, Fréderic LAMARE, Jean-Marie FERRIERE, Philippe BALLANGER, Nicolas GRENIER, Alain RAVAUD, Philippe FERNANDEZ Services de Médecine Nucléaire Urologie Radiologie Oncologie CHU de BORDEAUX

10 Design Objectifs: performance de la 18 FCH -TEP dans le bilan initial du cancer de prostate en comparaison de la TDM Thoraco-abdomino-pelvienne & Scintigraphie osseuse Critère de comparaison: Ganglions: anatomopathologie du curage ganglionnaire Os: TDM / IRM / Evolution sous traitement Critères d inclusion: Gleason 8 ou 7 (4+3) / PSA > 20 / T2c Étude Multicentrique prospective avec relecture en aveugle: Lyon- Toulouse- San Sebastian Bordeaux (150 Patients )

11 Patients n = 97 Curages ganglionnaires étendus: pts 35 pts Pas de curage: 52 Nombre de ganglions prélevés: 462 ( 4-24 ) positifs: 24 (1-5 / moyenne: 2,4 / médian: 2) % de positivité des ganglions Dans toute la série: 5,2% (24/462) Chez les patients N+: 22% (24/107) Patients N+ et TEP + ou - Le nb de ganglions + n est pas le même! TEP (FN) ggl +: 17,7% (11/62) TEP + (VP): ggl +: 28,9% (13/45)

12 Evaluation ganglionnaire n = 97 Curages ganglionnaires étendus: 45 Pas de curage: pts - 35 pts Performances de la TDM Performances de la TEP pn + pn - TDM TDM pn + pn - TEP TEP VPP respectives TEP/TDM: 55 vs 37,5% VPN respectives TEP/TDM: 86 vs 81%

13 Performances de la TEP pn + pn - TEP TEP VPN? Sen? TEP TDM Sen 50% 30% Spe 88% 86 VPP 55% 37,5% VPN 86% 81% >

14 Faux négatifs de la TEP Patient de 58ans o PSA 31 o G7 (4+3) 84/128mm o SO et TDM négatifs TDM: pas d adénomégalie pathologique TEP FCholine: Pas de ganglion hypermétabolique Faux négatif: curage ganglionnaire positif 5/12 en partie tumoraux dont 2 avec dépassement capsulaire, le plus volumineux 11mm de long

15 Faux positifs de la TEP ou faux négatifs du curage? Patient de 70ans o PSA 12 o G7 (4+3) 17/127mm Curage négatif. Patient mis sous hormonothérapie. TDM de centrage avant radiothérapie Faux positif : curage négatif 0/12 mais plutôt FN du curage

16 Vrais positifs de la TEP 64 ans KP G6 (7mm G) PSA 20 TDM-TAP négatif SO négative IRM signes directs invasion capsulaire Vrai positif: curage positif 2/6 et KP G8

17 Evaluation osseuse - La TEP a permis de corriger : - 5 FN de la SO - 3 FP de la SO

18 Ex. de cancers synchrones 4 cancers synchrones identifiés Cystoscopie lésion urothéliale Lobectomie supérieure gauche: ADK bronchique à composante broncho-pulmonaire ct3n1m0

19 Impact de la TEP Choline sur les 150 patients Sur le diagnostic Est positif Dans 40% des cas Sur le traitement Entraîne un changement «dans le sens correct» Dans 20% des cas Même si la sensibilité n est pas excellente Elle est meilleure que celle du TDM Elle est meilleure que celle de la SO Elle peut modifier la prise en charge

20 Dans la littérature: bilan initial Pooled Se 49.2% ( ) Pooled Sp 95% ( ).

21 Récidive après traitement

22 Osmonov Springerplus 2014 Quels résultats de la TEP choline en situation de récidive pour le N+? 2 méta-analyses: Evangelista 2013 Umbehr 2013 Les 2 concluent à: Inhomogénéité des séries Inhomogénéité des patients de chaque série Analyses en sous groupe pour la récidive N+: Evangelista: 3 séries de 15 à 25 patients Umbehr: 4 séries donnent les résultats par lésion Tilki, Eur urol 2013 Scattoni Eur urol 2007 Kwee Ann Nucl Med 2012-

23 Osmonov Springerplus 2014 Quels résultats de la TEP choline en situation de récidive pour le N+? Evangelista: Sensibilité de 100% Spécificité de 66% (2 études sur les 3 n ont ni VN ni FN) Umbehr: Sensibilité de 90% Spécificité de 95% Tilki, Eur urol 2013 Scattoni Eur urol 2007 Kwee Ann Nucl Med 2012-

24 Quels résultats de la TEP choline en situation de récidive pour le N+? Conclusions des méta-analyses Beaucoup de limites méthodologiques Nécessité d études avec des populations plus homogènes- plus tôt dans la maladie L intérêt de la TEP choline pour la récidive dépend de PSA / PSA DT/ PSA v Les critères de positivité de la TEP devraient être standardisés Indication idéale? PSA 1 PSA DT < 6 mois (plutôt même < 3 mois) Initial pt / pn : pt3/ pn1 Intérêt net au plan statistique contraste avec l intérêt limité dans l application clinique M.H. Umbehr et al. Eur Urol April 2013

25 TEP FCh étude d impact (Bordeaux) Impact de la TEP/TDM à la 18 F-Choline dans le cancer prostatique à risque élevé et intermédiaire lors du staging initial et dans la récidive biologique CHICART M 1, de CLERMONT GALLERANDE H 1, PASTICIER G 2, GROSS GOUPIL M 3, HAASER T 4, ROBERT G 2, FERNANDEZ P 1, Communication orale mai 2015 Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Impact of the 18 F-Choline- PET/CT scan in the management of patients with high-risk or intermediate-risk cancer at initial diagnosis or at recurrence. G. Pasticier, M. Chicart, M. Gross-Goupil, L. Donon, G. Robert, J. Ferriere, P. Ballanger, J. Bernhard, H.Bensadoun, F. Cornelis, Y. Lebras, N. Grenier, A. Ravaud, T. Haaser, P. Fernandez, H. de Clermont-Gallerande Poster ASCO GU

26 Conclusions TEP Choline > couple TDM + scintigraphie osseuse utile aussi bien dans le bilan initial qu à la récidive Points forts: Optimisation de la cartographie ganglionnaire Optimisation de la cartographie osseuse Points à améliorer: AIDE AU TRAITEMENT Sensibilité insuffisante: il existe encore trop de Faux Négatifs! VPP variable: le Faux positif peut être préjudiciable À confronter à l histologie Études prospectives Gros effectif Populations homogènes Demain? Nouveaux traceurs???

27 Merci de votre attention