Cas clinique : Mme. B. Clément Bècle 18/12/2015 Service du Pr. Delahaye

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1 Cas clinique : Mme. B. Clément Bècle 18/12/2015 Service du Pr. Delahaye

2 Mme B. Antécédents : Coarctation aortique typique : opération de Crafoord en 1981, bicuspidie aortique type 0, hypothyroïdie, dyslipidémie et tabagisme sevré. Notion d allergie aux pénicillines et à l aspirine. Par ailleurs Kyste coccygien et ovarien, appendicectomie et 3 césariennes. Traitements en cours : Crestor 5mg et Levothyrox 100µg

3 Histoire Clinique 06 juin juillet juillet juillet 2014 Chirurgie de lipome du cuir chevelu Fièvre 40 C : consulte son médecin traitant : PARACETAMOL + IBUPROFENE Douleur abdominale aiguë associée à un panaris D V gauche : introduction d OFLOCET CRP 49 / GB 9 Scanner TAP IV : hypodensités hépatiques, spléniques et rénales bilatérales évoquant une cardiopathie emboligène motivant son transfert dans notre structure.

4 Examen physique Pas de signe d IVG ou IVD. Petit souffle aortique systolique et minime souffle d IM. Tachycardie sinusale 100/min et hémodynamique conservée. Panaris D V gauche et érythème palmaire. Teint discrètement ictérique.

5 Examen biologique à l entrée Hémocultures positives à Staphylococcus aureus méti-sensible positif en 19h. CRP 300 / Tropo nég. / PCT 0,40 / Ionogramme normal / Bilan hépatocellulaire discrètement perturbé <2N

6 Bilan échocardiographique initial ETT aux urgences Bonne fonction systolique et diastolique VG OG non dilatée Petite IA et petite IM sans végétation évidente Bonne fonction systolique VD, et pas d HTAP ETO aux urgences Image de végétation appendue sur le versant atrial de la grande valve mitrale, mobile, ronde d environ 6 mm associée à une petite IM, proche de la valve aortique avec discret épaississement du trigone Par ailleurs, bicuspidie aortique

7 Bilan lésionnel > ETO diagnostique

8 Bilan lésionnel > ETO diagnostique

9 Bilan lésionnel > ETO diagnostique

10 Bilan lésionnel > ETO diagnostique

11 AU TOTAL EI emboligène à SAMS sur valve mitrale native, avec épaississement du trigone dans un contexte de bicuspidie aortique chez une jeune patiente de 37 ans, dont la porte d entrée potentielle est une chirurgie de lipome du cuir chevelu.

12 Bilan d extension > IRM cérébrale 17 juillet juillet août août 2014 Abcès Septiques Augmentation en taille des abcès septiques (malgré antibiothérapie adaptée, négativation des hémocultures le 18/07 et amélioration biologique (CRP / PCT)) concomitante avec une dégradation clinique (majoration souffle mitral et instauration lente de signes d IVG) + microbleeds + apparition lacunes ischémiques ETO PRE OP + CHIRURGIE RVA RVM mécaniques + curetage abcès du trigone Nette diminution en taille de l ensemble des abcès pariétooccipitaux droits. Nouvelles lacunes ischémiques

13 Bilan d extension > IRM cérébrale 17 juil.2014

14 Bilan d extension > IRM cérébrale 17 juil.2014

15 Bilan d extension > IRM cérébrale 17 juil.2014

16 Bilan d extension > IRM cérébrale 17 juil.2014

17 Bilan d extension > IRM cérébrale 30 juil.2014

18 Bilan d extension > IRM cérébrale 17 juil.2014

19 Bilan d extension > IRM cérébrale 30 juil.2014

20 Bilan d extension > IRM cérébrale 30 juil.2014

21 Bilan d extension > IRM cérébrale 19 août 2014

22 Bilan d extension > IRM cérébrale 16 sept 2014

23 Bilan d extension > IRM cérébrale 16 sept 2014

24 Bilan d extension > IRM cérébrale 05 oct.2014

25 Bilan d extension > IRM cérébrale 15 déc.2014

26 Bilan d extension > IRM cérébrale 15 déc. 2014

27 Bilan d extension > IRM cérébrale 4 mars 2015

28 Bilan d extension > TAP Portal 08 août août sept Plage hypodense triangulaire sous-capsulaire du foie droit, correspondant à une plage de nécrose constituée Stabilité (absence de lésion splénique ou rénale) Apparition de multiples lésions hypodenses spléniques, atteignant moins de 20 % du parenchyme, d allure secondaire infectieuse (mais secondairement infirmé par le PET Scanner)

29 Bilan d extension > TAP Portal : infarctus hépatique

30 Bilan d extension > TAP Portal : infarctus hépatique

31 Bilan d extension > TAP Portal : infarctus splénique

32 Bilan lésionnel > ETO per-opératoire 01 août 2014 Lésion initiale à la comissure gauche avec végétation millimétrique et petite IA associée. Abcès du trigone aorto-mitral gauche (5mm) Fuite aortique en regard de la lésion mitrale : «jet-lésion». Perforation GVM, fuite importante, GVM boursouflée et végétation de 15 mm environ. Donc EI aorto mitrale avec abcès du trigone gauche Confirmée par chirurgie et anatomopathologie.

33 L histoire ne finit pas avec la chirurgie RVA RVM mécanique. 02 août sept nov déc Choc cardiogénique sur plicature Cx en post opératoire immédiat : stenting, CPBIA, Dobu, A + NAD Lésions thrombo-emboliques de la rate (distinction cruorique / infectieuse par PET Scanner) et cérébrales et sousdosage AVK Choc hémorragique sur rupture de kyste ovarien droit et sur-dosage en AVK Va mieux.