Le scanner coronaire multibarrette a connu un

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1 Coroscanner en pratique : mise au point Multislice coronary tomography: state of the art A. Bellemain-Appaix*, J.P. Batisse* * Institut de cardiologie, centre hospitalo-universitaire Pitié-Salpêtrière, université Paris-6, Inserm CMR937, Paris. Critères de sélection des patients 1. Pas de prise d excitants, jeûne non obligatoire, continuer les bêtabloquants 2. Rester immobiles 3. Maintenir une apnée de 8 à 12 s 4. Pas d allergie aux produits de contraste 5. Lever possible des bras au-dessus de la tête 6. Voie d abord veineuse (18 G) au pli du coude Le scanner coronaire multibarrette a connu un essor rapide au cours des dernières années, principalement lié aux progrès techniques réalisés, qui limitent l irradiation et améliorent les performances diagnostiques de l examen. De nombreuses publications ont permis de mieux préciser sa place dans l arsenal diagnostique dont on dispose aujourd hui, et elles ont rendu possible l élaboration de recommandations conjointes de la Société française de cardiologie (SFC) et de la Société française de radiologie (SFR) sur les indications reconnues et les non-indications, l encadrement médico-technique, la réalisation et l interprétation des données (1, 2). Dans tous les cas, il reste un examen purement anatomique qui devra s intégrer dans une discussion médicale raisonnée et adaptée à chaque patient. Aspects techniques L équipement en coroscanner est soumis à une autorisation renouvelable tous les 5 ans, et il est évalué annuellement par les agences régionales de Coroscanner difficile ou contre-indiqué 1. Rythme irrégulier (FA, flutter, extrasystoles auriculaires et ventriculaires, bloc auriculoventriculaire) 2. Insuffisance rénale (Cl < 30 ml/mn), myélome multiple 3. Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) 4. FC > 75 bpm malgré bathmotropes 5. Grossesse (contre-indication) 6. Problèmes d audition Encadré I. Sélection des patients et contre-indications du coroscanner. l hospitalisation. Il doit être utilisé dans un environnement adapté : système de synchronisation ECG, consoles d acquisition et de post-traitement, systèmes d archivage, injecteur bi- ou triphasique de produit de contraste iodé bolus de produit de contraste puis lavage à 50 % dilué avec du sérum physiologique ± lavage final au sérum pur afin de laver les cavités droites, reprographe et graveur CD, chariot d urgence et défibrillateur. La réussite de l examen dépend de plusieurs paramètres : le patient, la machine, l acquisition des images, l irradiation et la reconstruction des images. Le patient Le poids, le degré de calcifications coronaires et la fréquence cardiaque (FC) du patient sont les facteurs limitants. Il est nécessaire que celui-ci ne consomme pas d excitants (café) dans les 12 heures qui précèdent l examen et qu il ait une fonction rénale correcte (clairance de créatinine supérieure à 30 ml/mn). Les arythmies soutenues restent une contre-indication tout comme la grossesse et l allergie vraie aux produits de contraste. L examen doit être expliqué au patient, qui doit être entraîné aux tests d apnée (encadré I). Les bêtabloquants et les bradycardisants sont maintenus et complétés en cas de FC supérieure à 70 bpm par un bêtabloquant (aténolol 100 mg per os 1 heure avant l examen ou 5 mg en intraveineuse lente sur la table d examen). La machine L objectif est l obtention d une visualisation complète, rapide et nette du réseau coronaire en minimisant l irradiation du patient. Pour cela, le 22 La Lettre du Cardiologue n juin 2011

2 Points forts Le scanner coronaire est une technique morphologique irradiante mais dont les progrès techniques permettent de lui donner une place dans l arbre diagnostique du dépistage de coronaropathie. Dans tous les cas, ses limites techniques doivent être connues, tout comme son utilisation privilégiée chez les patients à risque coronaire faible à intermédiaire (forte valeur prédictive négative). La réalisation du score calcique doit être envisagée dans le premier temps de l examen, afin de reclasser certains patients et de guider le reste de l examen. L arrivée prochaine d une analyse de flux par coroscanner (correlée à la FFR) devrait ajouter une analyse fonctionnelle (retentissement hémodynamique des sténoses) à l étude morphologique. Mots-clés Scanner coronaire Valeur diagnostique Irradiation Score calcique coroscanner doit posséder au moins 16 détecteurs, seuil à partir duquel la valeur diagnostique est reconnue comme suffisante. La résolution spatiale dépend de l épaisseur et de la sensibilité des détecteurs, de la charge administrée par le tube (de 400 à 600 mas en moyenne), de l épaisseur de coupe (0,5 à 0,7 mm) et des champs de vue. La résolution temporelle dépend de la vitesse de rotation du tube (temps de rotation de 0,35 à 0,40 s pour une acquisition monosegmentaire) et de la segmentation (la plurisegmentation permet d utiliser des images redondantes à chaque cycle en cas de FC supérieure à 70 bpm). La résolution en contraste dépend du voltage (80 à 120 kv) et du rehaussement coronaire. L acquisition des images Les paramètres kv et mas sont adaptés au poids et à la morphologie du patient : abaissés chez le sujet mince, ce qui diminue l irradiation et améliore le contraste (absorption plus élevée de l iode à bas kv). La synchronisation à l ECG peut être prospective mode séquentiel si la FC est inférieure à 65 bpm : une hélice à chaque avancée de table (mode stepand-shoot ), ou rétrospective acquisition hélicoïdale continue avec reconstruction synchronisée rétrospective sur l ECG, (figure 1). Cette dernière est plus irradiante mais elle est obligatoire si la FC est supérieure à 65 bpm. Un logiciel de modulation de dose est alors nécessaire (pleine dose en diastole, temps de remplissage et d immobilité coronaire maximaux, et dose réduite de 80 % sur les autres temps du cycle). Le champ d acquisition doit être réduit au minimum nécessaire à l étude souhaitée (plus grand si pontages). Le bolus de contraste (60 à 90 ml, concentration 350 à 400 mg d iode/ml, débit de 4 à 6 ml/s sur cathlon gris ou vert aux plis du bras) est détecté de façon manuelle ou automatique à son arrivée dans le tronc de l artère pulmonaire. Le patient doit réaliser une apnée de 4 à 8 s lors de l acquisition. L irradiation La maîtrise de la dose administrée doit être l une des principales préoccupations de l opérateur. Les progrès techniques, le contrôle du champs d acquisition, des mas et des kv, l acquisition prospective et la modulation de dose ont permis une nette régression des doses, moindres que pour la coronarographie (coronarographie diagnostique : Highlights Multislice coronary tomography (MSCT) is an anatomical and irradiant exam but for which recent technical progress give him a place in the diagnostic tree for coronary artery disease screening. Nonetheless, its technical limits must be known as its preferential use in low to intermediate coronary risk patients (high negative predictive value). Calcium score should be done first to reclassify some patients and to guide the rest of the exam. Imminent arrival in current practice of the flow analysis by MSCT (correlated to FFR) should add a functional analy - sis (hemodynamic significance of a stenosis) to the morphological study. Keywords Multislice coronary angiography Diagnostic value Irradiation Calcium score Figure 1. Mode d acquisition prospectif (séquentiel, à gauche) ou rétrospectif (hélicoïdal spiralé, à droite). La Lettre du Cardiologue n juin

3 Coroscanner en pratique : mise au point 3 à 10 msv, acquisition rétrospective 8 à 16 msv, avec modulation de dose 4 à 10 msv, acquisition prospective 2 à 6 msv, 1 msv avec le mode Flash de Siemens si FC < 60 bpm). La radioprotection est assurée de façon contractuelle classique. La reconstruction des images L étape essentielle est le choix de la phase de remplissage maximal des coronaires et d immobilité des structures cardiaques, le plus souvent obtenue en diastole (60 à 80 % du cycle cardiaque). Dans un quart Phase mésodiastolique Phase télésystolique des cas, et d autant plus si la FC est supérieure à 75 bpm, la meilleure phase est systolique (30 à 40 % du cycle), principalement pour la coronaire droite (figure 2). Les reconstructions sont ensuite largement assistées par les consoles, qui varient selon les constructeurs mais qui procèdent toujours sur un mode volumique (Volume Rendering [VR]) pour l anatomie globale avant de reconstruire en 3D l arbre coronaire et d analyser chaque vaisseau en MIP (Maximal Intensity Projection) et en exploration curvilinéaire. La fonction du ventricule gauche (VG) [volumes, cinétiques segmentaire et globale], les valves, l aorte et le péricarde sont également analysés. Dans tous les cas, l analyse des structures extracardiaques accessibles dans le champ d acquisition doit être réalisée pour ne pas passer à côté d une anomalie de rencontre (thorax, artères pulmonaires, os, seins, etc.) qui s observe dans 5 % des examens. Valeur diagnostique du scanner coronaire Figure 2. Phases d immobilité maximale des coronaires selon la fréquence cardiaque. Tableau. Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de l angioscanner coronaire. Les données sont rapportées en fonction du nombre de barrettes, de la probabilité prétest de la maladie coronaire athéromateuse et de l analyse par segment ou par patient sur le réseau coronaire natif, sur les pontages aorto-coronaires et sur les stents. Se (%) Spe (%) VPP (%) VPN (%) F. Pugliese et al. (3) 4 barrettes K. Nieman et al. (4) 16 barrettes N.R. Mollet et al. (5) 64 barrettes W.B. Meijboom et al. (6) 64 barrettes Probabilité prétest Forte Intermédiaire Faible J. Abdulla et al. (7) 64 barrettes Artères Natives/segment Natives/patient % 97 PAC Stents PAC : pontage aorto-coronaire ; VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive ; Se : sensibilité ; Spe : spécificité. Le caractère anatomique pur et la forte valeur prédictive négative sont les 2 caractéristiques essentielles du coroscanner, sur lesquelles reposent les indications actuellement validées de cet examen. Sa sensibilité (Se), sa spécificité (Spe), ses valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) sont fonction du nombre de détecteurs, de la probabilité prétest d atteinte coronaire (plus elle est faible, plus la spécificité et la VPN de l examen sont bonnes), du vaisseau étudié (natif, stent, pontage), et selon que l analyse est réalisée par patient, par artère ou par segment. Le tableau résume les valeurs issues des dernières publications pour chaque cas. Indications du scanner cardiaque Le score calcique Le score calcique (ou score de quantification du calcium coronaire) [figure 3] a été introduit dans les années 1990 par Agatston, qui lui a donné son nom, et a été adapté du scanner à faisceau d électrons au scanner multicoupe employé aujourd hui. C est un examen simple, peu irradiant (0,5 à 2 msv), sans injection de produit de contraste, ancien et validé de façon prospective en termes pronostiques. En effet, si la quantité de calcium coronaire ne prédit pas la 24 La Lettre du Cardiologue n juin 2011

4 Figure 3. Score calcique. Logiciel de détection (à gauche) ; tableau de valeur par artère et global (milieu) ; exemple de plaque calcifiée en analyse de vaisseau (à droite). présence de sténoses serrées, elle est associée au risque d événements cardiovasculaires de façon robuste. Un score calcique inférieur à 100 (faible) permet de confirmer un bas risque cardiovasculaire. Entre 100 et 400, le risque relatif (RR) d événements à 10 ans est de 4,3, et entre 400 et 999, il est de 7,2 (sur des populations de plus de personnes) ; la prévention primaire doit alors être renforcée et un test d ischémie est recommandé ; au-delà de 1 000, le RR est de 10,8, ce qui classe le patient à très haut risque cardiovasculaire, et l injection n est plus recommandée car la lumière artérielle est mal visualisée du fait d un blooming effect important (8). Le score calcique est ainsi un véritable outil d aide à la stratification du risque, à la prise en charge et au suivi des patients ; il permet de reclasser 30 % des patients (changement de catégorie de risque, le plus souvent vers un plus haut risque cardiovasculaire). Il a actuellement 2 indications validées aux États-Unis et en Europe (IIa-IIb B) : parmi les patients asymptomatiques à risque de Framingham intermédiaire (10 à 20 % à 10 ans), il ne doit pas être réalisé chez les patients coronariens connus ; pour une valeur supérieure à 1 000, l injection d iode et la poursuite du coro scanner doivent être discutées. L angioscanner coronaire : indications et valeurs pronostiques L encadré II résume les principales indications coronaires et extracoronaires issues des dernières recommandations de 2010, coéditées par la SFC et la SFR. Les indications du scanner coronaire avec injection (coroscanner) évoluent dans le temps au gré des grandes études prospectives qui affinent sa place dans la prise en charge des patients suspects ou atteints de pathologie coronaire. 1. Douleur thoracique aiguë ## Indications classiques : suspicion d embolie pulmonaire (temps d injection différent), dissection aortique, anévrisme aortique ## Patient à faible risque, ECG normal, 2 troponines à 6 heures d intervalle négatives 2. Patients à risque faible ou intermédiaire de maladie coronaire, stables Test d ischémie douteux, ininterprétable, ou non réalisable Cardiopathie avec bloc de branche gauche Bilan de cardiomyopathie dilatée Dépistage de la vasculopathie des greffés cardiaques Bilan préopératoire : valvulopathie, endocardite, anévrisme de l aorte Cardiopathie congénitale 3. Complément d étude du tronc commun Doute ou caractérisation d une lésion du tronc commun diagnostiquée en coronarographie (calcifications, site, bifurcation) Surveillance de la perméabilité des stents du tronc commun 4. Échec ou refus de la coronarographie 5. Étude de la perméabilité des pontages coronariens, ou préopératoire de chirurgie redux : position des pontages par rapport au sternum 6. Anomalies coronaires spécifiques (naissance anormale, fistule, anévrisme) 7. Anomalies de cavités cardiaques (thrombus, tumeurs, malformation, etc.) 8. Anomalies des gros vaisseaux (anévrisme de l aorte, tumeurs, etc.) 9. Anomalies du péricarde (épanchement, calcifications, kyste, etc.) 10. Étude des veines coronaires avant stimulation multisite 11. Étude des veines pulmonaires avant ablation de la fibrillation auriculaire par radiofréquence 12. Évaluation de l aorte et des coronaires avant la pose d une prothèse aortique percutanée (TAVI) 13. Analyse du myocarde : fonction cardiaque et rehaussement tardif Encadré II. Indications du scanner cardiaque en 2011, issues des recommandations SFC/SFR 2010 ; d après (1). La Lettre du Cardiologue n juin

5 Coroscanner en pratique : mise au point Seules seront détaillées ci-dessous les indications coronaires. La douleur thoracique aiguë Il est évident que le scanner ne doit pas rentrer dans la prise en charge des patients à risque cardiovasculaire intermédiaire ou élevé, qui relèvent d une prise en charge classique et urgente en unité de soins intensifs cardiologiques ; le coroscanner est une aide au diagnostic par sa forte VPN dans les cas de patients à faible risque avec un ECG normal et 2 troponines à 6 heures d intervalle négatives. Le Triple-ruled-out est un protocole d injection avec une acquisition scannographique entre le temps veineux et le temps artériel qui permet d éliminer embolie, dissection aortique et coronaropathie dans un même examen avec une bonne valeur diagnostique (9) [figure 4] ; cette spécificité doit être précisée au radiologue avant injection. Les patients à risque faible ou intermédiaire de maladie coronaire stables Le coroscanner doit, dans ce cadre, être un outil de stratification du risque. Ce groupe de patients comprend : les cas d angors stables ou ayant des douleurs atypiques avec des tests fonctionnels impossibles à réaliser ou non contributifs et un ECG ininterprétable ; les cas de cardiopathies avec bloc de branche gauche : le bloc de branche gauche est associé à une surmortalité cardiaque, surtout lorsqu il est associé à une coronaropathie ; une coronarographie est recommandée dans ce contexte. Le coroscanner offre une alternative fiable (Se et Spe > 95 %) qui permet, dans ce cas, d éviter 50 % des coronarographies faites dans cette indication ; un bilan de cardiomyopathie dilatée : environ deux tiers des cardiomyopathies dilatées sont d origine ischémique, et l étiologie en détermine le pronostic et le traitement ; le coroscanner peut être une alternative à la coronarographie lorsque l origine ischémique est peu probable. Dans ce cas, la fiabilité par patient est de 95 % avec une VPN de 98 %. Les facteurs limitant sont : un rythme sinusal obligatoire avec une FC acceptable et l absence de calcifications massives ; un dépistage annuel de la coronaropathie du greffon chez les patients transplantés cardiaques : dans ce cadre, le coroscanner a des valeurs diagnostiques correctes comparativement à la coronarographie et à l intravasculaire ultrasonore (IVUS) [Se = 70 % ; Spe = 92 % ; VPP = 89 % ; VPN = 77 %] malgré des FC parfois élevées chez des patients au cœur dénervé peu répondeurs aux bêtabloquants (10). Pour le traitement endovasculaire et la suite de la prise en charge, la coronarographie doit être préférée lorsque des anomalies sont mises en évidence ; un bilan préopératoire : le coroscanner a une bonne fiabilité dans l élimination des coronaropathies en préopératoire de chirurgie valvulaire (Se = 100 % ; Spe = 92 % ; VPP = 82 % ; VPN = 100 %), toutes valvulopathies comprises (11). Plus spécifiquement, il permet d éviter 80 % de coronarographies blanches en préopératoire de rétrécissement aortique, à condition de ne pas injecter si le score calcique est supérieur à 1 000, toute interprétation étant alors peu fiable (12) ; de même, il évite 70 % de coronarographies en préopératoire d insuffisance aortique chronique, avec une VPN de 100 % (13). Le bilan préopératoire de chirurgie extracardiaque est contestable chez les patients à risque modéré à élevé, le bénéfice de revascularisation dans ce cas n étant pas démontré. Le complément d étude du tronc commun gauche La revascularisation du tronc commun (TC) par angioplastie a trouvé sa place dans les dernières recommandations de revascularisation myocardique. Néanmoins, le diagnostic et le suivi peuvent être délicats compte tenu de la faible sensibilité des tests non Figure 4. Triple-ruled-out, d après (9). 26 La Lettre du Cardiologue n juin 2011

6 invasifs dans ce cas, et une imagerie de contrôle reste recommandée à 6 mois. Le coroscanner peut aider à choisir le mode de revascularisation (importance des calcifications, lésion de bifurcation, diamètre) mais également au suivi de la perméabilité des stents du TC (Se = 86 % ; Spe = 100 % ; VPP = 100 % ; VPN = 98 % si le diamètre du stent est > 3 mm) [14]. D une façon générale, la valeur du coroscanner pour le diagnostic de resténose intrastent est d autant meilleure que le diamètre du stent est supérieur à 3 mm avec les 64 barrettes ou supérieur à 3,5 mm avec les 16 barrettes, et que l épaisseur des barreaux du stent est faible (< 140 µm, ce qui est le cas avec les stents de dernière génération). Près de 90 % des stents sont analysables lorsque ces critères sont réunis (15). Le coroscanner est également une aide à la revascularisation des occlusions coronaires chroniques hors TC : longueur, branches collatérales, calcifications. Figure 5. Analyse de pontages veineux par coroscanner : sténose serrée proximale du pontage saphène de l artère interventriculaire antérieure, occlusion ostiale du pontage saphène marginale. L étude de la perméabilité des pontages La perméabilité des pontages (figure 5) peut être évaluée avec une fiabilité correcte (pontages analysables dans 78 à 100 % des cas, Se = 97,6 % ; Spe = 96,7 % ; VPP = 92,7 % ; VPN = 98,9 % dans une méta-analyse de 2008 avec des scanners 16 et 64 barrettes) [16]. Néanmoins, l analyse des anastomoses distales et du réseau natif est souvent difficile, ce qui en limite l utilité, et le champ de vue large rend la technique irradiante. Les non-indications Figure 6. Analyse des veines coronaires et pulmonaires. Ce sont essentiellement l évaluation des patients à haut risque coronaire instable (ou avec une troponine positive), les tests fonctionnels positifs, les patients asymptomatiques à faible risque (pas de dépistage systématique), la caractérisation de la plaque athéromateuse et la réalisation d un score calcique seul chez le patient coronarien avéré. Autres indications Elles sont rappelées dans l encadré II, page 29 ; à noter l excellente aide du coroscanner à la prise en charge des patients en rythmologie comme bilan morphologique des veines pulmonaires avant ablation de fibrillation auriculaire et des veines coronaires avant implantation de pacemaker multisite (figure 6). Il est également employé avant l implantation de valves aortiques percutanées dans les évaluations aortique, artérielle périphérique et des diamètres et calcifications valvulaires. Conclusion Le scanner cardiaque et coronaire est avant tout une méthode morphologique pure. Il doit donc être restreint aux indications résumées ci-dessus afin de s intégrer au mieux dans une stratégie optimale de prise en charge du patient. Dans ces cas restreints, il a une très bonne fiabilité diagnostique et il permet d éviter un nombre non négligeable d examens invasifs. Les évolutions futures sont axées sur l amélioration des résolutions spatiales et temporelles tout en minimisant l irradiation. Références 1. Guide de bonnes pratiques et recommandations en imagerie cardiaque en coupes. Archives of Cardiovascular Diseases 2009;vol 1(Supplément 1): Appropriateness criteria for the use of cardiac CT and MRI: recommendations of the French Society of Cardiology and French Society of Radiology. J Radiol 2009;90(9 Pt 2): Pugliese F, Mollet NR, Hunink MG et al. Diagnostic performance of coronary CT angiography by using different generations of multisection scanners: singlecenter experience. Radiology 2008;246(2): Retrouvez l intégralité des références bibliographiques sur le site : La Lettre du Cardiologue n juin

7 Coroscanner en pratique : mise au point Références bibliographiques 1. Guide de bonnes pratiques et recommandations en imagerie cardiaque en coupes. Archives of Cardiovascular Diseases 2009;vol 1(Supplément 1): J Radiol 2009; 90: Pugliese F, Mollet NR, Hunink MG et al. Diagnostic performance of coronary CT angiography by using different generations of multisection scanners: single-center experience. Radiology 2008;246(2): Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, Raaijmakers R, Pattynama PM, de Feyter PJ. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 2002;106: Mollet NR, Cademartiri F, Van Mieghem CA et al. Highresolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 2005;112: Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR et al. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50: Abdulla J, Abildstrom SZ, Gotzsche O, Christensen E, Kober L, Torp-Pedersen C. 64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2007;28: Greenland P, Bonow RO, Brundage BH et al. ACCF/ AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2007;49(3): Halpern EJ. Triple-rule-out CT angiography for evaluation of acute chest pain and possible acute coronary syndrome. Radiology 2009;252(2): Gregory SA, Ferencik M, Achenbach S et al. Comparison of sixty-four-slice multidetector computed tomographic coronary angiography to coronary angiography with intravascular ultrasound for the detection of transplant vasculopathy. Am J Cardiol 2006;98(7): Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA et al. Preoperative computed tomography coronary angiography to detect significant coronary artery disease in patients referred for cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol 2006;48(8): Gilard M, Cornily JC, Pennec PY et al. Accuracy of multislice computed tomography in the preoperative assessment of coronary disease in patients with aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 2006;47(10): Scheffel H, Leschka S, Plass A et al. Accuracy of 64-slice computed tomography for the preoperative detection of coronary artery disease in patients with chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol 2007;100(4): Gilard M, Cornily JC, Rioufol G et al. Noninvasive assessment of left main coronary stent patency with 16-slice computed tomography. Am J Cardiol 2005;95(1): Schuijf JD, Bax JJ, Jukema JW et al. Feasibility of assessment of coronary stent patency using. Am J Cardiol ;94(4): Hamon M, Lepage O, Malagutti P et al. Diagnostic performance of 16- and 64-section spiral CT for coronary artery bypass graft assessment: meta-analysis. Radiology 2008;247(3): La Lettre du Cardiologue n juin 2011