HTAP. Actualités sur la nouvelle classification et Méthodes de Mesure Pressions Artérielles Pulmonaires

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1 HTAP. Actualités sur la nouvelle classification et Méthodes de Mesure Pressions Artérielles Pulmonaires Olivier Axler Service de Cardiologie Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret Nouméa Nouvelle-Calédonie Journées Médicales Calédoniennes Nouméa,, NC, 22 Juin,, 2012

2 HTAP et Nouvelle Classification Mesure des Pressions Artérielles rielles Pulmonaires et des Pressions cardiaques droites

3 Pressions cardiaques droites = Pressions Arterielles Pulmonaires + Pression Auriculaire Droite

4 RAP echo vs RHC Risk of overestimation RAP SPAP echo vs RHC Weak correlation echo vs RHC for SPAP r = 0.66, p < 0.001; n = 65 Fisher et al. AJRCCM 2009

5 JACC 2009, 54,1, S 43-54, Simonneau et al

6 Classification de l Hypertension Pulmonaire (Dana Point 2008) ESC Guidelines Eur Heart J 2009;30: JACC 2009, 54,1, S 43-54, Simonneau et al

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8 Définition Augmentation persistante pression artérielle moyenne 25 mmhg, au repos mesurée par cathéterisme cardiaque droit (systolique : mmhg, avec POD 3-5 par echo) Hypertension pulmonaire précapillaire, quand PAPO 15 mm Hg ASE Guidelines for RV study: JASE 2010

9 PAP échocardiographique 1- Estimation de la PAP systolique - A partir de la vitesse maximale du flux de régurgitation tricuspidienne - Convertie en gradient pression par l équation de Bernouilli : P = 4V 2 - A laquelle est ajoutée une estimation de la POD 2- Ou Estimation de la PAPs, PAPd et PAPm par le flux de régurgitation pulmonaire

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11 GP OD VD = 4V 2 PAPs = GP OD VD + POD

12 IT parfois difficile à évaluer Signal imparfait, alignement imparfait, nombre insuffisant incidences étudiées (4), variations respiratoires, fuites laminaires

13 Etudier toutes incidences pour jet IT : PSGA VD, PSPA, A4C, sous costale. Insuffisance pulmonaire

14 Limites de la précision de l estimation de la PAP 1. Mauvaise échogénicité 2. Mauvais signal d IT : - 10% si PAPs > 35 mmhg - 40% if PAPs normale 3. IT importante avec flux laminaire (sous estimation) : ne pas donner de chiffre dans ce cas Estimation imprécise de la POD 5. Corrélation et agrément imparfait avec mesures hémodynamiques (sous estimation des valeurs hautes) 6. Définition des valeurs normales (âge, PA, poids)

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16 Autres méthodes d estimation de PAP 1. PAPm, PAPd et PAPs par l IP (DC) PAPs = (3 GPD IP-2GTD IP) + POD = (3PAPm 2 PAPD) + POD 2. Temps d accélération et morphologie du flux artériel pulmonaire antérograde HTAP si TACCp < 100 ms Bristow, JASE 2009;22:820-2

17 - Evaluation PAP diastolique - IP présente dans 60 à 75% des cas - Limites : obtention signal, POD imprécise, - Utile pour comparer avec PAPS de l IT PAPm = 4V1 2 + POD PAPd = 4V2 2 + POD PAPs = 3PAP -2PAPd Abbas et al, AJC 2003

18 PAPm à partir du temps d accd accélération du flux antérograde artériel riel pulmonaire PAPm = 79 - (0.45 x temps accélération) PAPm = 80 - (0.5 x 63) PAPm = 80 - (31.5) = 48.5 mm Hg Mahan et al. Circulation 1983 Flux artériel riel pulmonaire antérograde obtenu en PSPA Quand TACCp < 120 ms: PAPm = 90 - (0.62 x AT) PAPm = 90 - (0.62 x 63) PAPm = mmhg Dabestani et al. AJC 1987

19 Flux pulmonaire antérograde (Doppler pulsé) Flux normal HTP modérée HTP sévère Flux antérograde pulmonaire - HTP : pic précoce ou doublé TACCp - Normal : ms - HTP si < 90 ms TRIV - Normal : ms - HTP : prolongé Limites - Semi quantitatif - dépend de DC et dysfonction LV/RV

20 Flux pulmonaire antérograde Doppler pulsé Normal HTP sévère

21 Estimation POD à partir de la taille de la VCI et de ses variations respiratoires Nombreuses méthodes disponibles - estimation clinique subjective - Mesure du diamètre de la VCI en 2D et mode M - avec variations respiratoires - équations regression - gradient P OD/VD + 10 mmhg - POD = f ((Dmax Dmin)/ Dmax)) Ventilation spontanée VPP VCI diameter IVC respiratory variation RAP

22 Estimation POD à partir de la taille de la VCI et de ses variations respiratoires ASE Guidelines for RV study: JASE 2010

23 Evaluation PAP à l effort chez patients dyspnéiques. PAPS N < 43 mmhg. Bidart, Abbas, et coll JASE 2007 ASE Guidelines for RV study: JASE 2010 Bidart, Abbas, et al JASE 2007

24 Analyse échocardiographique complète pour recherche causes de cette HTP et ses conséquences sur les ventricules gauche et droit : Dimension et fonction

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27 Paramètres Fonction VD 1. Fraction racourcissement surface (FRS) FRS = 100 x (STD-STS)/STD N : 40% 2. (Tricuspid annular plane systolic excursion) N : mm

28 Fonction systolique VD : Fraction racourcissement surface (FRS)

29 Mmode à l anneau tricuspide PH

30 Interaction VD/VG des HTP: Index d excentricité

31 Interaction VD/VG de l HTP : FEVG DC Taille OG

32 Conclusion (1) 1. Nouvelle Classification des Hypertensions Pulmonaires (2008) 2. Différence HTP et HTAP 3. Intérêt de sa connaissance pour recherche HTP dans pathologies à risque (SD, HIV, IRC, cardiopathies G ) 4. Echocardiographie = premier examen de dépistage 5. Toute suspicion d HTP significative doit conduire à une discussion collégiale cardiologue/pneumologue/interniste pour discussion cathéterisme droit +++. Role des centres de référence +++

33 Conclusion (2) 1. La mesure des PAP peut être facilement imprécise en écho 2. Attention particulière pour son évaluation : -temps ++ -toutes les incidences pour IT (PSLA, PSSA, A4C, sous costale) -Toujours chercher IP pour l utiliser -Intérêt temps d accélération pulmonaire (Taccp) -Estimation importante POD à partir de la VCI (VS et VM) -Mesures complémentaires (dimensions et fonction VD), (méthodes basiques ou plus ou moins avancées) - Interactions VG/ VD (dimensions et fonction VG, SIV, PRVG ) 3. Savoir refaire mesures en cas de doute. Discussion cathéterisme droit +++