C BERTRAND CMC PARLY 2 PARIS

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1 C BERTRAND CMC PARLY 2 PARIS

2 Voies d abord veineuses

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6 CE QUE L ON NE POURRA PAS CHANGER: L ANATOMIE DU SINUS CORONAIRE

7 l anatomie du sinus coronaire

8 stimulation conventionnelle droite: types de sondes droites

9 LE DESIGN DES SONDES GAUCHES S ADAPTE ÀTOUTE VEINE: DIAM DE SONDE DE 4 À6F, SONDES FILO GUIDÉES PLUS DE MAINTIEN DANS LA VEINE: COURBURE, BARBILLON, AILETTES Design de sondes gauches POLARITÉ: SONDES UNI ET BIPOLAIRES, DOUBLE CATHODE MULTIPOLAIRE POUR REPOSITIONNEMENT ELECTRIQUE

10 Système unipolaire + seuil de stimulation svt meilleur en unip qu en bipolaire Corps d une sonde unipolaire un seul conducteur

11 Système bipolaire + écoute tjs meilleure en bipolaire qu en unipolaire Corps d une sonde bipolaire deux conducteurs

12 Sondes endocavitaires droites - Marché France sondes implantées UNI 8,9% VDD 3,3% VG 3,4% bipolaire / unipolaire VDD VG BI 84,4% Données Stimucoeur 2004, Tome 32, n 2, 96 98

13 Implantation de la sonde atriale Principaux positionnements Auricule Droit+++ Paroi Latérale Septum Atrial Droit

14 Implantation de la sonde ventriculaire Principaux positionnements Apex Ventriculaire Septum Ventriculaire Droit Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors d'une thérapie de resynchronisation cardiaque bi ventriculaire)

15 Finalement, qu est ce qu un bon site de stimulation VG?

16 Approche chirurgicale épicardique par mini thoracotomie en cas d échec endocavitaire de sonde VG Puglisi A. Eur H Journal 2004; 25: peut y avoir des élévations de seuil àdistance, ne pas utiliser de la colle et tester les sondes en per op

17 PACEMAKERS Définitions: le code à 3 lettres La 1ere lettre désigne ce que l on stimule La 2e ce que l on détecte La 3e la relation entre détection et stimulation A: Oreillette V: Ventricule D: Les deux I: Inhibé T: trigger

18 PACEMAKERS Les modes des monochambres VVI: sentinelle ventriculaire AAI: sentinelle atrial modes triggés: peu d intérêt en pratique

19 PACEMAKERS Les modes des double-chambres VDD: détecte oreillette et stimule V uniquement DDI: double stimulation sentinelle (DDI = AAI + VVI): si TRSV: mode de repli DDD: double stimulation sentinelle et V triggé par A (DDD = AAI + VVI + VAT)

20 PACEMAKERS: la stimulation Sortie La quantité d électricité délivrée au cœur dépend de 2 éléments réglables: l amplitude et la durée d impulsion, et d une autre non réglable (mais mesurable), la résistance ou impédance du couple sonde tissu. V = R I. Si l on augmente beaucoup la durée d impulsion on consomme beaucoup de courant (principe de la rhéobase). Il vaut mieux augmenter l amplitude. La durée optimale est de 0,3 à0,6 ms.

21 PACEMAKERS: la détection Sensibilité L écoute d un canal est réglable en sensibilité: on fixe un seuil d écoute. Si l on abaisse le seuil d écoute (de 5 à2 mv par exemple), la sensibilité sera augmentée: le PM «entendra» mieux. Si l on augmente le seuil (de 0,5 à1,5 mv par exemple) le PM «entendra»moins bien. Le but est d entendre correctement la cavité concernée et pas les parasites (musculaires, farfield, isolant poreux, etc )

22 Principales mesures Seuil de stimulation Énergie minimale nécessaire pour assurer la capture régulière du cœur Détection de l activité électrique spontanée Impédance de sonde Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact avec le myocarde Impédance de pile changement de pile àprévoirounon

23 dysfonction sinusale

24 BAV MONO CHAMBRE DOUBLE CHAMBRE Guidelines for cardiac pacing. ESC. Europace 2007

25 Indications de la resynchronisation cardiaque Cardiopathie dilatée (ischémique ou non) DTDVG > 55 mm FE < 35 % Classe III/IV de la NYHA Réfractaire au traitement médical optimal (IEC, Bétabloquants, diurétiques, spironolactone) Présence d un asynchronisme ventriculaire: QRS> 120 msec

26 Asynchronisme V - QRS larges 50 mm/s D. Gras, Eur. J. Heart Fail. 2002, 4:311, 320

27 La CRT D est àproposer aux patients ayant : espérance de vie supérieure à1 an stade II et III NYHA avec FE très basse < 30 % Pas de comorbidité importante (I. Rénale sévère ) Pas trop âgés

28 class III et IV NYHA ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal : 235-9

29 classe II NYHA ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal : 235-9

30 CRT et FA ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal : 235-9

31 classe V de NYHA ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal : 235-9

32 QRS larges : un facteur prédictif de mortalité - Analyse de l étude VEST - Etude VEST sur la vesnarinone Largeur des QRS (ms) Pts Class II IV de la NYHA 3,654 ECGs scannés Facteurs prédictifs indépendants de mortalité : Age, Créat., FE, FC, QRS : < >220 QRS le +large vs. le + fin: risque relatif x 5 Gottipaty et al. JACC 1999

33 Mécanismes d action de la RC Fonction systolique (augmentation du débit) Meilleure coordination de la contraction du VG Raccourcissement du temps de contraction du VG Fonction diastolique Temps de remplissage du VG allongé Diminution de la fuite mitrale Remodelage inverse

34 RC: diminution de la largeur des QRS TherapieOFF Therapie ON Dérivation V3 QRS=160 ms QRS=120 ms

35 MUSTIC Mono V Etude en cross over: avec le PM biventriculaire Cazeau Cazeau & al. al. N Engl Engl J Med Med 2001;344: ;344:873

36 CRT améliore la qualité de vie et l état fonctionnel Abraham Abraham & al. al. N Engl Engl J Med Med 2002;346: ;346:1845

37 La CRT ça côute cher oui mais Cleland J, Daubert JC. NEJM 2005

38 PATH-CHF Les volumes du VG diminuent chez tous les pts sauf 4. Stellbrink Stellbrink & al. al. J Am Am Coll Coll Cardiol Cardiol 2001;38: ;38:1957

39 CARE-HF Surviel 0.50 Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006) CRT Medical Therapy 0.25 CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%) Time (days) La resynchronisation cardiaque a un impact significatif sur la mort subite

40 Comparaison CRT-RS et CRT-FA CRT RS et CRT FA même combat Même survie totale, cardiologique et d IC Gasparini M. Eur Heart J (2008) 29,

41 Faut-il ablater la jonction A-V?

42 Meilleurs résultats ds gp ablat: + de CRT répondeurs HF décès cardiaque Ferreira AM. Europace 2008: 10;

43 conclusion privilégier l absence de stimulation ventriculaire ( stim v augmente FA, Insuffisance cardiaque) CRT indiquée en rs et en FA chronique pas trop attendre pour resynchroniser un patient..je vous remercie!!!

Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.

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