Complications digestives des antiplaquettaires. L avis du Cardiologue Dr. Mathieu PANKERT CHU La Timone

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1 Complications digestives des antiplaquettaires L avis du Cardiologue Dr. Mathieu PANKERT CHU La Timone

2 108 Progrès dans l antiaggregation ASA 22% ASA + Clopidogrel 20% ASA + New P2Y12 blockers Réduc6on des évènements ischémiques 19% % + 38% Placebo APTC CURE Higher IPA Majora6on des saignements + 32% Single An6platelet Rx Dual An6platelet Rx

3 Les complications hémorragiques : un événement pas si rare Moscucci et al, Eur Heart J 2003

4 Saignements sont fréquents Le taux de complications hémorragiques varie entre 2-8% selon les études Dépend des définitions utilisées+++ Taux plus fort dans les registres (vrai vie) que dans les études randomisées Dominés par les saignements GI et liés au point de ponction

5 Jusqu à très récemment Les saignements étaient sous évalués et leurs effets néfastes sous-estimés par les cardiologues et les grandes études. C était le prix «à payer» du fait de la puissance des traitements anti thrombotiques et la lutte contre les évènements ischémiques (ReIDM, thrombose de stents)

6 MAIS * * p<0.01 Saignements s accompagnent d une surmortalité Moscucci et al, Eur Heart J 2003

7 Saignements sont des Recurrent events and Mortality évènements graves 5384 patients de 4 études randomisées, stable ou non Saignements ont le même impact négatif en terme de survie qu un nouvel IDM Ndrepepa et al, J Am Coll Cardiol 2008

8 Saignements sont des Recurrent events and Mortality évènements graves PCI patients de 3 études (REPLACE 2, ACUITY et HORIZON) Impact négatif dominé par les saignements non liés au point de ponction (GI+++) Verheugt et al, JACC Cardiovasc Interv 2011

9 Comment prévenir les complica6ons diges6ves?

10 Faible dose d aspirine Aspirine + Clopidogrel, NSTEMI pa?ents, étude CURE < 100 mg mg 200 mg 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 < 100 mg mg 200 mg!"#$%"&'()*+,#)-!"#$%&'())*+,- Pas de bénéfice ischémique, complica6ons hémorragiques majorées par augmenta6on dose aspirine Peters et al, Circula?on 2003

11 Faible dose d aspirine p=0.61 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 GI bleeding Pas de bénéfice ischémique, complica6ons hémorragiques majorées par augmenta6on dose aspirine p= mg mg CURRENT OASIS 7 study, Mehta et al, NEJM 2010

12 Choix de la bithérapie plaqueqaire adapté au pa?ent! Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor Nouveaux bloqueurs P2Y12 inhibition plaquettaire accrue

13 TRITON et PLATO Primary endpoint = CV Death / MI / Stroke months Clopidogrel 75mg Endpoint (%) HR 0.84 ( ) p=0.0003* HR 0.81 ( ) p=0.0004* Ticagrelor 90mg x2 Prasugrel 10mg days WivioQ et al, NEJM 2007, Wallen?n et al, NEJM 2010

14 Safety = Non CABG related TIMI major bleedings Same Platelet Inhibition Same Bleeding Risk p=0.00 p=0.03 p=0.025* 1* * +38% +32% +27% ASA only CURE 360 days NNH= days 1.8 TRITON NNH= days 2.2 PLATO WivioQ et al, NEJM 2007, Wallen?n et al, NEJM 2010 Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel 75

15 Choix de l inhibiteur P2Y12 inhibitors Risque Ischémique Risque Hémorragique Sélec6on des pa6ents +++

16 Bleeding Risk Ischemic Risk High risk STEMI Diabetes mellitus, CKD High risk NSTE ACS (Tn + and/or ST changes) Recurrent event on clopidogrel Stent Thrombosis Low risk No ST changes No Troponin eleva6on (Pa$ents not in Triton / Plato) High risk: Prior stroke/tia* Age > 75 y.o Weight < 60 kg CAS PAR CAS Clopidogrel Chronic OAC, Prior Bleeding Low risk No prior stroke/tia/bleeding Age < 75 y.o Weight > 60 kg No Chronic OAC PRASUGREL TICAGRELOR Clopidogrel * CI Prasugrel

17 Localisa?on saignements majeurs: TRITON Clopidogrel (n=6716) Prasugrel (n=6741) HR 1.75 p = 0.20 HR 1.12 p = 0.74 HR 0.93 p = 0.78 HR p = n=43 HR 1.47 p = 0.05 GI Retroperitoneal Intracranial Puncture Site Surgical Site n=63 n=8 n=14 n=17 n=19 n=30 n=28 n=10 Subjects Experiencing Event % 0.1% 0.2% 0.3% 0.4% 0.5% 0.6% 0.7% 0.8% 0.9% 1.0% From TRITON study, FDA Public Advisory Board Mee?ng, 2009

18 IPP : U?le ou Pas? 3873 patients traités par bi-antiaggregation plaquettaire, Randomisés Omeprazole vs. Placebo Risque Ischémique HR=0.34, p< ,5 3 p=0.96 2, % 1,5 1.1% 1 0,5 0 GI events Omeprazole Placebo IPP sont efficaces afin de diminuer le risque de saignement GI sous bi AAP COGENT study, BhaQ et al. N Engl J Med 2010

19 Monitoring des pa6ents? HyperRepondeurs Risque hémorragique? HypoRepondeurs Risque ischémique? Serebruany et al, J Am Coll Cardiol 2005

20 Preven6on of Post discharge Bleedings Bleeding Risk Monitoring? 597 NSTE ACS patients, clopidogrel 600 mg, post discharge bleeding Patients with Higher on-treatment platelet inhibition have higher risk of bleeding Cuisset et al, Eurointervention 2009

21 Comment prévenir ces complications GI chez nos patients coronariens? Faible dose aspirine Choix judicieux bloqueur P2Y12 IPP Monitoring?

22 MERCI