Double anti agrégation plaquettaire En pratique: Le patient âgé à risque hémorragique

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1 Double anti agrégation plaquettaire En pratique: Le patient âgé à risque hémorragique Stéphane Manzo-Silberman Service de Cardiologie, Hôpital Lariboisière, Paris Université Paris VII, UMRS 942

2 Disclosure Statement of Financial Interest I currently have, or have had over the last two years, an affiliation or financial interests or interests of any order with a company or I receive compensation or fees or research grants with a commercial company : Speaker's name: Stéphane, Manzo-Silberman, Paris I have the following potential conflicts of interest to report: Bourses de Recherche: Abbott, AstraZeneca, Boston Scientific France, Daiichi Sankyo, Pfizer, St Jude Medical Consultant: Biotronik, Novartis

3 Patient âgés Large proportion: 1/3 IDM > 75 ans, 50% IDM femmes > 75 ans Sous représentation dans essais cliniques Mortalité supérieure

4 Patient âgés Large proportion: 1/3 IDM > 75 ans, 50% IDM femmes > 75 ans < 20% dans essais cliniques Mortalité supérieure Puymirat et al. 2013

5 Patient âgés

6 Risque ischémique/hémorragique Etude TRILOGY ACS Evénements en fonction de l'âge Critère Primaire : mortalité CV ou IDM ou AVC à 30 mois (suivi moyen 17 mois) Saignements majeurs TIMI (hors CABG) X 3 X 2 X 3 Les risques ischémiques et hémorragiques sont x3 chez les patients 85 ans Roe et al. Circulation 2013.

7 CRUSADE Risk Score GRACE Risk Score (0 258) Age (years) < Creatinine mg/dl > Heart Rate (bpm) < > Killip Class Class I Class II Classs III Class IV > 41 Systolic BP (mmhg) < > Cardiac arrest at admission Elevated cardiac markers ST segment deviation >

8 Risque hémorragique Fragilité vasculaire Comorbidités Ins rénale (cockcroft)+++++ Ulcère gastroduodénal Chutes Poids: surdosage Compliance cognitive Comédications AINS Corticoides IRS Anticoagulants Biologie Albumine Hémoglobine OASIS 5 x5 J30 J

9 Fragilité Graham et al. Canadian Journal of Cardiology 2013.

10 Eyeball score

11 Scores= rationalisation stratégies GRACE Choix et délais de la stratégie invasive CRUSADE Management des anti thrombotiques

12 ASPIRINE Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. BMJ 1994; 308: mais avec un IPP

13 P2Y12 Sylvain et al. Eur Heart Journal 2012.

14 CLOPIDOGREL Etude CURE 1 Critère Primaire : mortalité CV ou IDM ou AVC (suivi moyen à 9 mois) No. of patients Primary Outcome (%) Placebo Clopidogrel Overall Age 65 yr > 65 yr HR (95% CI) Etude PCI-CURE 2 Clopidogrel better Placebo better Critère Primaire : mortalité CV ou IDM ou revascularisation en urgence à 30 jours (suivi moyen 8 mois) No. of patients Primary Outcome N (%) RR (95% CI RR (95% CI) Placebo Clopidogrel Overall (12-6%) 116 (8-8% 0.69 ( ) Age 65 yr > 65 yr (9-8%) 89 (16-9%) 47 (5-9%) 69 (13-4%) 0.59 ( ) 0.79 ( ) Clopidogrel better Placebo better Pas de données chez les patients âgés de plus de 75 ans Yusuf S. N Engl J Med 2001; Mehta SR. Lancet 2001.

15 PRASUGREL Etude TRITON-TIMI 38 Critère Primaire : mortalité CV ou IDM ou AVC (suivi moyen 14,5 mois) Bénéfice clinique net (mortalité CV, IDM, AVC, saignements majeurs TIMI) No. of patients Primary Outcome (%) HR (95% CI) RR (%) Clopidogre Prasugrel l Overall Age < 65 yr yr 75 yr Prasugrel better RR (%) Overall - 13 Age 75 yr < 75 yr P int = Clopidogrel better Prasugrel better 1 HR Clopidogrel better 2 Tendance à un bénéfice moindre chez les patients âgés Les saignements majeurs annulent le bénéfice lié à l effet anti-thrombotique Wiviott SD. N Engl J Med 2007; Neumann FJ. Eur Heart J 2009

16 TICAGRELOR Etude PLATO Critère Primaire : mortalité CV ou IDM ou AVC à 12 mois Saignements majeurs No. of patients KM % at month 12 TI. Cl. HR (95% CI) HR (95% CI) Overall ( ) Age group < 65 yr 65 yr <75 yr 75 yr No. of patients KM % at month 12 TI. Cl. HR (95% CI) HR (95% CI) Overall ( ) Age group < 65 yr 65 yr <75 yr 75 yr ( ) 0.83 ( ) 0.82 ( ) 0.94 ( ) Ticagrelor better Clopidogrel better 1.00 ( ) 1.07 ( ) 1.04 ( ) 1.04 ( ) p value for interaction p value for interaction Ticagrelor better Clopidogrel better Tendance à un bénéfice moindre chez les patients âgés Pas d interaction significative entre saignements et classes d âge Wallentin L. N Engl J Med 2009

17 Adapter la durée de la DAPT ESC 2017

18

19 Monitorer? Cayla G. Lancet 2016

20 Monitorer? Cayla G. Lancet 2016

21 Place des BMS? Varenne O. Lancet 2017

22 Les recommandations ESC 2015

23

24 Stratégies de réduction du risque Voie radiale+++, gauche Clopidogrel: charge 300mg, 75mg/j Fondaparinux 2,5mg/j (+ HNF si ATL) antigpiibiiia limités Adaptation doses au poids

25 Take Home message Balance bénéfice risque Scores Evaluation globale: fragilité, cognitive, fonctionnelle Suivi recommandation