Quelle place pour la ponction transbronchique non écho-guidée?

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1 Quelle place pour la ponction transbronchique non écho-guidée? Pr JM VERGNON CHU de St Etienne Président du GELF DIU d endoscopie thoracique avancée Amiens 15/10/10

2 Indications de la PTBA: 1. Diagnostic des carcinomes bronchogéniques Diagnostic des néoplasies médiastinales Staging des néoplasies médiastinales 2. Diagnostic des maladies lymphoprolifératives et des maladies métastatiques 3. Diagnostic des lésions bénignes du médiastin Sarcoïdose, BK, infections, 4. Diagnostic et traitement des kystes bronchogéniques 5. Diagnostic des nodules, masses, et infiltrats périphériques 6. Diagnostic des maladies endobronchiques

3 Indication de la PTBA: 1. Diagnostic des carcinomes bronchogéniques Diagnostic des néoplasies médiastinales Staging des néoplasies médiastinales 2. Diagnostic des maladies lymphoprolifératives et des maladies métastatiques 3. Diagnostic des lésions bénignes du médiastin Sarcoïdose, BK, infections, 4. Diagnostic et traitement des kystes bronchogéniques 5. Diagnostic des nodules, masses, et infiltrats périphériques 6. Diagnostic des maladies endobronchiques

4 Diagnostic des carcinomes bronchogéniques : Ref. Années N patients N KC petites cel. Rentabilité (%) Wang Harrow Schenk Harrow Schenk Utz Bilaceroglu Chin Harrow PTBA et diagnostic de KC petites cellules rentabilité > 60% dans 6 études / 9

5 Diagnostic des carcinomes bronchogéniques : Ref. Année N= Sn Sp PPV PNV Préval. Schenk Ratto Shenk Utz Schenk Vansteenkiste Rodriguex Rong Bilaceroglu Harrow Garpestead PTBA et diagnostic des non petites cellules PPV valeur prédictive positive PNV: valeur prédictive positive Sensibilité > 75% dans 8 études/11 VPN > 70% dans 6 études/9

6 Li-Han Hsu. et al. Chest 2004; 125 Education and Experience Improve the Performance of TBNA

7 Nombre de passages Sédation IV, ROSE Prospectif, 245 patients (malins 82 %, bénins 15 % non dg 3 %), 1562 passages à 374 sites de ponction Résultats : un dg est obtenu au 1er, 2ème, 3ème, 4ème passage dans 64 %, 87 %, 95 % et 98 % des cas respectivement Conclusions : 3 passages par site de ponction dans le cas où le dg. seul est requis ou que d autres types de prélèvements sont possibles en association. Au moins 4 ou 5 passages doivent être proposés en cas de bilan d extension ganglionnaire Transbronchial needle aspirates : how many passes per target site? Diacon A Eur Respir J 2006

8 Apport histologique 1985: Wang: Aiguille 19-gauge histologique En rigide + 10/12 (n=12) En souple prélèvement histo: 84% diagnostic 72% (n=25) 1989: Shek: Histologie augmente la Sn à 80% et la précision à 86% 1989: Shink: 21-G: sn 53% 19-G: sn 78% 21 et 19-G: sn 85.5% 1989: Mehta: Prélèvement histo adéquat dans 50% (n=34) Sn de la PTBA avec prélevement histo > 80%

9 Staging des carcinomes bronchogéniques :localisation Bilaceroglu: n=138 Bronchoscopie rigide et flexible Rentabilité: 78% pour l histologie 66% pour la cytologie 8.7% de prélèvements inadéquats Patelli: n=183 patients avec NSCLC et N2 suspecté Rentabilité globale: 66% Aire ggl 3 paratrachéale droite: 84% Aire ggl 8 sous carénaire: 79% Aire ggl 4 paratrachéale gauche: 52% 19-G: 78% 22-G: 67% NS

10 Staging des carcinomes bronchogéniques : Evaluation du rôle de PTBA dans le staging systématique d un NSCLC Harrow: étude prospective (n=360 patients avec cancer pulmonaire) multicentrique: Protocole, cartographie et stadification ganglionnaire standardisée Diagnostic de SCLC 50/81 (62%) et de NSCLC 135/229 (48%) par PTBA Staging chirurgical supprimé chez 29% des patients Facteurs influençant la rentabilité de la PTBA: Rentabilité côté droit (station 1,3,8) > gauche (station 4) par limitations bronchoscopiques et secondaires à des facteurs biologiques Aire sous carenaire et paratrachéale droite draine un % pulmonaire > aire aortopulmonaire

11 Anatomie ganglions médiastinaux American Joint Commission on Cancer Nodal Stations

12 Aires ganglionnaires explorées selon la classification de l American Thoracic Society (Montain-Dresler Chest 1997) 1

13 Diagnostic des carcinomes bronchogéniques : PTBA : Très bonne rentabilité au niveau des aires ganglionnaires 3 (4 R) paratrachéale droite 8 (7) sous carénaire Moins bonne rentabilité mais meilleur accès direct comparativement à la médiastinoscopie et VATS au niveau des aires 4 L fenêtre aorto-pulmonaire (arc aortique) 7 posterieur

14 PTBA: SENSIBILITÉ (%) Invasive mediastinal staging of lung cancer Detterbeck FC et al, Chest 2007; 132: 208s 17 études ( ) 1339 patients Sensibilité Spécificité PPV NPV 78% 99%

15 Comparaison des performances des techniques invasives Tests Sensibilité % Spécificité % FP % FN % Patient population Medscopie cn0-n2 TTNA c N2 EUS-NA c N2 TBNA c N2 Detterbeck et al. Chest 2003;123:167S-175S

16 Facteurs influents la Sensibilité de la PTBA Présence d adénomégalie en TDM Localisation des ADP Taille des ADP Nombre d aspiration en PTBA Examen cytologique in situ (ROSE) Nature de la lésion (maligne, type de tumeur) Type d aiguille utilisée Expérience de l opérateur Techniques de guidage

17 Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Etude randomisée sur 80 patients. 42 PTBA classiques vs. 40 EBUS PTBA. ROSE est utilisé EBUS radial et ponction non-temps réel Pas de mention de différence selon localisation des ganglions

18 Echo-endoscopie radiaire et PTBA Étude randomisée PTBA +/- EBUS 200 patients ggls médiastinaux Étude randomisée ggl ss carénaire ggl autres sites PTBA 74% 56% PTBA+EBUS 86% (NS) 74% (S) Herth et al. Chest 2002;4,30S

19 Chest 2004;125: Randomized trial on 200 patients referred for TBNA. 100 patients: subcarinal LNs / 100 patients: all other LN stations. Half of the patients:ebus-guided TBNA; half conventional TBNA. Yield TBNA Yield EBUS/TBNA 7 4R 2R 2L APW(4L) 74% 66% 42% 50% 45% 86% 71% 67% 60% 80% NS NS Commentaire :pas de différence pour 4R and 7 (souvent atteints dans le NSCLC) Tous les auteurs sont des experts en EBUS

21 Diagnostic des maladies lymphoprolifératives et métastatiques Séries publiées et expériences limitées Diagnostic des maladies lymphoprolifératives nécessite des fragments histologiques Rentabilité faible de l aspiration cytologique: cytométrie de flux?, colorations?, comparaisons de prélèvements?,récepteurs spécifiques?, Avantage de PTBA sur EBUS??

23 Diagnostic des maladies bénignes Sarcoïdose: aspect histologique de granulome non nécrosant / bactério Pauli: (n=60) Broncho rigide BB BTB TBNA BTB+TBNA Sensibilité: 66% 72% st1 79.6% 40% st2 Morales: (n=51) Broncho souple Sensibilité: 60% st1 53% st1 83% st1 76% st2 48% st2 86% st2

24 Diagnostic des maladies bénignes Bilaceroglui: (n=60) Broncho souple BB BTB TBNA Sn: st 1 45% 52% 61% st 2 50% 63% 42% st 3 58% 83% PTBA surtout utile dans sarcoidose de stade 1 Sensibilité de la PTBA dans la sarcoidose [50-80%] En combinaison avec BTB?

25 Comparaison randomisée de la PTBA non écho à PTBA écho guidée pour le dg de sarcoidose L'objectif principal était l'évaluation de la rentabilité Lecture histopathologique en aveugle Pts 50 pts : 24 PTBA écho guidée 26 PTBA non écho suspicion clinique et radiologique de sarcoïdose stade I-II gg > 10 mm pt diamètre aiguille 19G Excelon, 3 à 5 passages Olympus BF-UC160F, Wizishot 22, 3 à 5 passages Pas d'extemporanée, sédation IV ambulatoire Tremblay A A Randomized Controlled Trial of Standard vs Endobronchial Ultrasonography-Guided Transbronchial Needle Aspiration in Patients With Suspected Sarcoidosis. Chest 2009.

26 Comparaison randomisée de la PTBA non écho à PTBA écho guidée pour le dg de sarcoidose Resultats : rentabilité 53,8 % versus 83,3 % en faveur de la PTBA écho guidée, soit une augmentation de 29,5 % (p< 0,05 ; IC 95% 8,6 %-55,4 %) La Se et la Sp étaient de 60,9 % et 100 % pour la PTBA non écho guidée et 83,3 % et 100 % pour la PTBA écho guidée (soit une augmentation de la sensibilité de 22,5 % ; p = 0,085 ; IC 95 % 3,2 % - 44,9 %) Plus de sites ponctionnés dans le groupe PTBA écho guidée (4 versus 2,2), mais plus de passages par site dans le groupe PTBA non écho guidée (4 versus 2,5) Diamètre des gg : 17,9 mm versus 16,5 mm Temps d'examen : 34 min versus 44,2min Complications : 2 saignements limités mais ayant raccourci la procédure Tremblay A A Randomized Controlled Trial of Standard vs Endobronchial Ultrasonography-Guided Transbronchial Needle Aspiration in Patients With Suspected Sarcoidosis. Chest 2009.

27 Diagnostic des maladies infectieuses Evaluation d adénopathie médiastinales chez le patient HIV Rentabilité de la PTBA 45% (Baran et al.) 87% (Cetinkaya et al.) 52% (Harkin et al.) Germes: Mycobacterium tuberculosis Mycobactérie atypique Norcadia Cryptococcus

29 Diagnostic et traitement des kystes bronchogéniques Prise en charge controversée 1 kyste / 3 à proximité des voies aériennes principales (sous-carène et hile droit) Asymptomatique et découverte Rx fortuite Douleur thorax, dysphasie, toux, Cas clinique: liquide jaune crème Aspiration de décompression du Kyste?, sclérothérapie?, Risque d infection médiastinale, saignement intrakystique?,

30 Diagnostic et traitement des kystes bronchogéniques PTBA vs EBUS??? Rapports anecdotiques

31 Indication de la PTBA: 1. Diagnostic des carcinomes bronchogéniques Diagnostic des néoplasies médiastinales Staging des néoplasies médiastinales 2. Diagnostic des maladies lymphoprolifératives et des maladies métastatiques 3. Diagnostic des lésions bénignes du médiastin Sarcoïdose, BK, infections, 4. Diagnostic et traitement des kystes bronchogéniques 5. Diagnostic des nodules, masses, et infiltrats périphériques 6. Diagnostic des maladies endo et péribronchiques

32 Indication de la TBNA: 1. Diagnostic des carcinomes bronchogéniques Diagnostic des néoplasies médiastinales Staging des néoplasies médiastinales 2. Diagnostic des maladies lymphoprolifératives et des maladies métastatiques 3. Diagnostic des lésions bénignes du médiastin Sarcoïdose, BK, infections, 4. Diagnostic et traitement des kystes bronchogéniques 5. Diagnostic des nodules, masses, et infiltrats périphériques 6. Diagnostic des maladies endo et péribronchiques

33 Diagnostic des lésions endobronchiques Prélèvements profonds de lymphangite ou d atteinte sous muqueuse Zônes d accès difficile Tumeurs nécrotiques ou très vascularisée: Tumeurs carcinoïdes Givens C, et al. Chest 1988; 88, York E, et al. Chest 1991; 100:

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36 Complications de la PTBA Saignement Pneumothorax Infection médiastinale Bactériémie Résultats Faux positifs Perte d aiguille Dommage du bronchoscope

37 TBNA: COMPLICATIONS One case of pneumothorax out of 146 TBNA performed (0.7%) Wang KP et al., 1983 Pneumomediastinum after TBNA of subcarinal lymphnodes: case report Gasparini S et al., in press Hemomediastinum after transbronchial needle aspiration Kucera et al, 1985 Lazzari A.L. et al, 2002 Talebian M. et al, 2004 Bacteriemia following transbronchial fine needle aspiration Watts WJ, Green RA, 1984 Polymicrobial bacterial pericarditis after TBNA Epstein SK et al, 1992 Severe intratracheal bleeding Nierhoff N, Knoblauch A, 1993

38 PTBA ou EBUS? Moindre coût Endoscopie simple et initiale Accès aisé Cher Endoscopie ciblée de seconde intention Centre de référence Rentabilité ++ en 7 et 4R Rentabilité +++ en 2,3,4,7,10,11 Histologie Cytologie

39 Comment optimiser le staging du KC bronchique CT scan and/or PET positive for lymph nodes - Involvement just of stations 2R and 2L - Small size lymph nodes (< 1 cm) Lymph nodes adjacent to airways Bronchoscopy TBNA LN not adjacent to airways (stations 5 and 6) EBUS-TBNA Cytology negative Cytology positive Cytology positive Surgical procedures Surgical procedures STAGING COMPLETE Gasparini S. Clinical Lung Cancer 2006

40 EVALUATION ECONOMIQUE Cohorte hypothétique de 100 patients. Rentabilité PTBA classique : 76%. Coût des aiguilles EBUS: Coût des aiguilles classiques : 260 Euros 70 à 100 Euros STRATEGIE A: STRATEGIE B: STRATEGIE A: STRATEGIE B: EBUS-PTBA pour tous les patients PTBA classique. EBUS-PTBA si PTBA négative Euros Euros le coût initial de l EBUS n est pas considéré.

41 Boston, le 12 Mars 2008

42 PTBA ou EBUS? Merci pour votre attention Préférez vous faire un créneau avec votre voiture Au rétroviseur... ou... avec l option sonar de recul...?