entreprise 25 (2 par an) Cure thermale % - OCIANE ASSISTANCE OUI OUI OUI OUI

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1 Santé Prévoyance Solidarité entreprise Accord National du BOIS 5 offres Accord santé spécialement Offre OCIANE conçues national pour vous régionale Régime obligatoire Régime 1 Régime 2 Régime 3 Hospitalisations (chirurgie & médecine) Honoraires du chirurgien hors maternité 250% 250% 250% 250% Frais de séjour 100% 100% 100% 100% Chambre particulière (forfait par jour) (sans limitation de durée) 53 (sans limitation de durée) 53 (sans limitation de durée) Forfait hospitalier 100% 100% 100% 100% Frais d accompagnant (forfait par jour) Prothèses externes 100% 100% 100% 100% Transport - 100% 100% 100% Prise en charge de la franchise de 18 - OUI OUI OUI Maternité Frais de soins Obstétricien, Anesthésiste & de séjour 100% 100% 100% 100% Dépassements d honoraires et chambre particulière 1/3 pmss (1) 1/3 pmss (1) 1/3 pmss (1) 1/3 pmss (1) Honoraires médicaux Honoraires médicaux 100% 100% 120% 150% Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% 100% Pharmacie et Examens médicaux Pharmacie 100% 100% 100% 100% Radiologie (dont ostéodensitométrie) 100% 100% 120% 120% Analyses médicales 100% 100% 100% 100% Optique Montures, verres, lentilles remboursées par le R.O. (2)(3) 455% % 455% 455% Verres et lentilles non remboursées par le R.O. (2)(3) Chirurgie corrective de l œil (forfait par œil) Dentaire Soins dentaires 100% 100% 100% 100% Prothèse dentaire remboursée par le R.O. (2)(3) 210% 210% 210% 360% Orthodontie remboursée par le R.O. (2) - 200% 250% 250% Orthodontie non remboursée par le R.O. (2)(3) Prothèse dentaire hors nomenclature (3) Implant dentaire (racine) (3) Parodontie (3) Autres prothèses acceptées par la S. sociale Fournitures médicales, pansements, appareillage, prothèses (sauf auditives) Prothèse auditive - 100% 100% 100% 100% 250% % % Prévention et Médecine douce Action de prévention responsable 100% 100% 100% 100% Vaccin non pris en charge par le R.O. (2) Contraception féminine (3) Sevrage tabagique (3) Podologie (3) Ostéopathie / Chiropraxie (forfait par séance) - 25 (2 par an) 30 (3 par an) 25 (2 par an) Cure thermale % - OCIANE ASSISTANCE OUI OUI OUI OUI Les pourcentages comprennent part MSA / Régime Obligatoire (R.O.) et part Mutuelle. Ils s'appliquent à la base de remboursement de la MSA. (1) PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2 885 en 2010) (2) RO = Régime Obligatoire (3) forfait annuel

2 OCIANE vous informe OCIANE connaît votre profession Les nouvelles dispositions en matière de protection santé et prévoyance des salariés non cadres Les partenaires sociaux du secteur de la Fédération Nationale du Bois (FNB) et de la Fédération Nationale des Entrepreneurs des Territoires (EDT) ont signé le 10 juin 2008 un accord national qui permettra aux salariés non cadres de ce secteur de bénéficier d une garantie complémentaire santé et de prévoyance (Décès, Incapacité temporaire de travail, Incapacité permanente professionnelle). Cet accord vise à assurer aux salariés une couverture santé et prévoyance minimale, harmonisée sur tout le territoire. Il propose 4 niveaux de garantie au choix, du régime obligatoire conventionnel de base, aux niveaux améliorés proposant des prestations supplémentaires essentielles. Sont concernés tous les salariés non cadres avec 1 an d ancienneté, travaillant au sein d entreprises relevant du champ d application de la convention collective. Cet accord a désigné la mutuelle OCIANE pour gérer la couverture complémentaire santé de votre région. >> OCIANE pour votre protection santé et celle de vos collaborateurs OCIANE vous propose une offre conforme aux exigences de l accord conventionnel et 3 niveaux au choix, spécialement étudiés pour la région du Sud-Ouest Les garanties PLUS OCIANE : Orthodontie et prothèses dentaires non remboursées, Implants dentaires, parodontie, lentilles non remboursées, actes de prévention et de médecine douce (ostéopathie, sevrage tabagique, ). OCIANE assure également un service d assistance notamment en cas d hospitalisation pour toutes les garanties (Cf détail au verso). Plus de 250 établissements clients et salariés, c est pour vous l assurance d être bien écoutés et compris. OCIANE, un partenaire proche et solide Une marge de solvabilité bien supérieure à celle requise par la réglementation. Le conseil d experts de la protection sociale pour choisir le meilleur dispositif pour vos salariés et votre entreprise. OCIANE, des avantages exclusifs pour vos salariés Pas d avance de frais grâce au Tiers payant étendu partout en France Une assistance au quotidien, en France et à l étranger La proximité et la disponibilité : 48 agences à fin 2010, 9 pôles entreprises Une plateforme d accueil téléphonique, à l écoute 6 jours sur 7 Des services Internet exclusifs pour l adhérent et pour l entreprise >> OCIANE en chiffres 1 ere mutuelle du Sud-Ouest Plus de adhérents contrats de groupe Plus de 250 établissements et salariés dans le monde agricole 94% de nos adhérents sont satisfaits de nos Services et 96% sont prêts à recommander OCIANE (Etude Solucom 2009) en vigueur depuis le 1er janvier 2010! 8, terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex * ou *0.09 TTC/MN ou selon condition de votre opérateur Fax contacts@ociane.fr - Internet : Santé Prévoyance Solidarité entreprise

3 Santé Prévoyance Solidarité entreprise Accord National du BOIS La tarification 2010 >> Personnel non-cadre >> Tarifs mensuels 2010, exprimés en euros et en pourcentage PMSS La tarification proposée s applique au personnel non-cadre conformément à l accord national. Un seul choix de tarification est possible. Conformément à l obligation nationale, le tarif proposé est exprimé en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale : 2885 en 2010). La garantie Régime obligatoire est celle de l accord national ; les autres niveaux de garanties sont proposés à des tarifs étudiés au plus juste et viennent améliorer le Régime obligatoire. Répartition : 15% de la cotisation salarié à la charge de l employeur dans la limite de 5, et 85% à la charge du salarié, sur la base du régime conventionnel. Accord National Régime obligatoire Offre OCIANE régionale Régime 1 Offre OCIANE régionale Régime 2 Offre OCIANE régionale Régime 3 Pour une couverture limitée au salarié seul, comme le prévoit l accord national OPTION 1 - Cotisations dans le cadre de l adhésion du salarié seul : Salarié % PMSS % PMSS % PMSS 1.37% PMSS L offre OCIANE permet d étendre les garanties aux conjoints et enfants à charge OPTION 2 Cotisations dans le cadre de l adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) (les cotisations se cumulent : salarié + conjoint, salarié + conjoint + enfant, ) : Salarié % PMSS Conjoint % PMSS Enfant Gratuité à partir du 3 ème enfant % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS 1.37% PMSS % PMSS % PMSS OPTION 3 Cotisations dans le cadre de l adhésion d un couple (2 adultes ou 1 adulte et 1 enfant) ou d une famille* (3 personnes dont au moins 1 adulte) Les cotisations ne se cumulent pas : Salarié % PMSS Couple / Famille* % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS 1.37% PMSS % PMSS OPTION 4 Cotisation unique, valable quel que soit le nombre de personnes du foyer adhérant à la garantie (salarié seul, salarié + conjoint, salarié + conjoint + 1 ou plusieurs enfants) : Taux unique % PMSS % PMSS % PMSS % PMSS * Par famille, on entend : - le conjoint, concubin ou Pacs - les enfants à charge étudiants, demandeurs d emploi, en emploi précaire ou apprentis (dont la rémunération n excède pas 55% du SMIC), jusqu à la fin de l année civile au cours de laquelle a eu lieu le 26 ème anniversaire. - ou selon les dispositions figurant dans l acte instituant le régime Avantages fiscaux et sociaux applicables à ces cotisations : Seule la part de cotisation relative au régime obligatoire bénéficie d avantages fiscaux et sociaux. En cas d adhésion facultative des ayants-droit, l avantage fiscal et social s exerce à hauteur de la cotisation du salarié seul. Proposition valable pour tout engagement reçu avant le 31 décembre 2010, et prenant effet en 2010, sous réserve du maintien de la couverture garantie par les régimes obligatoires d assurance maladie (nature et étendue) et du maintien en l état des obligations fiscales et sociales applicables à la mutuelle. Ces cotisations intègrent la participation obligatoire de 5.9% au titre de la Couverture Maladie Universelle.

4 ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES & EDT TRAVAUX FORESTIERS DEMANDE D ADHESION 3 Entreprise (à compléter de manière obligatoire) Raison sociale : Sigle / enseigne commerciale : Adresse du siège social : Code Postal : Ville : Forme juridique : N de Siret : Code NAF : Tel : Courriel : SECTEUR D ACTIVITE Votre activité relève-t-elle du secteur d activité (cocher la case) : des Entrepreneurs des Territoires (entreprises de travaux forestiers) du Bois et activités connexes REGIME FRAIS DE SANTE En application de l accord du 10 juin 2008, Mme / M : Agissant en qualité de : Choisit la complémentaire santé suivante : (cocher les cases) Personnel NON CADRE ayant au moins un an d ancienneté Répartition : 15% de la cotisation du salarié sont à la charge de l employeur dans la limite de 5, et 85% sont à la charge du salarié sur la base du régime conventionnel Accord national Offre OCIANE régionale Régime obligatoire Régime 1 Régime 2 Régime Régime Régime régional 1 régional 2 régional 3 OPTION 1 - Cotisations dans le cadre de l adhésion du salarié seul : Salarié (1.14% PMSS*) (1.25% PMSS*) (1.37% PMSS*) (1.18% PMSS*) (1.28% PMSS*) OPTION 2 Cotisations dans le cadre de l adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) - Les cotisations se cumulent : salarié + conjoint, salarié + conjoint + enfant, : Salarié Conjoint Enfant (1.14% PMSS*) (1.35% PMSS*) (0.64% PMSS*) (1.25% PMSS*) (1.49% PMSS*) (0.71% PMSS*) (1.37% PMSS*) (1.63% PMSS*) (0.77% PMSS*) (1.18% PMSS*) (1.35% PMSS*) (0.67% PMSS*) (1.28% PMSS*) (1.46% PMSS*) (0.67% PMSS*) (1.37% PMSS*) (1.37% PMSS*) (1.63% PMSS*) (0.77% PMSS*) OPTION 3 Cotisations dans le cadre de l adhésion d un couple (2 adultes ou 1 adulte + 1 enfant) ou d une famille* (3 personnes dont au moins 1 adulte) Les cotisations ne se cumulent pas : Salarié Couple / Famille (1.14% PMSS*) (2.96% PMSS*) (1.25% PMSS*) (3.26% PMSS*) (1.37% PMSS*) (3.57% PMSS*) (1.18% PMSS*) (3.08% PMSS*) (1.28% PMSS*) (3.31% PMSS*) OPTION 4 Cotisation unique, valable quel que soit le nombre de personnes du foyer adhérant à la garantie (salarié seul, salarié + conjoint, salarié + conjoint + 1 ou plusieurs enfants) : Famille (2.68% PMSS*) (2.94% PMSS*) *PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en (3.22% PMSS*) Date d effet demandée (à compléter) / / 20 Formalités (2.76% PMSS*) (2.94% PMSS*) EFFECTIF NC Ce bulletin est à remplir et à signer en double exemplaire. Vous devez retourner à votre mutuelle un exemplaire accompagné d un état du personnel et vous recevrez : Dès réception de ces documents : les conditions générales et les bulletins individuels Au retour des bulletins individuels signés : les notices d information à remettre à vos salariés Fait à, le Signature : 8, terrasse du Front du Médoc BORDEAUX Cedex Fax Cachet de l entreprise (1.37% PMSS*) (3.57% PMSS*) (3.22% PMSS*)

5 Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes OCIANE vous guide Quelques étapes suffisent pour faire bénéficier votre entreprise et ses salariés du régime frais de santé conventionnel de votre profession et de tous les avantages de la 1ère mutuelle du Sud-ouest! 1. L adhésion de votre entreprise >> Choisissez le régime auquel vous souhaitez souscrire : Régime national obligatoire conventionnel Régime national 1 Régime national 2 Régime OCIANE régional 1 Régime OCIANE régional 2 Régime OCIANE régional 3 Si votre entreprise avait déjà souscrit un contrat collectif pour la protection santé de ses salariés : Vous devez résilier le contrat actuel pour rejoindre le régime conventionnel. Pour vous accompagner dans votre démarche, OCIANE vous fournit un modèle de lettre de résiliation de contrat collectif (sauf cas particulier, nous consulter). >> Complétez la demande d adhésion du régime choisi sans oublier de préciser le type de cotisation : Option 1 : Cotisations dans le cadre de l adhésion du salarié seul Option 2 : Cotisations dans le cadre de l adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) Option 3 : Cotisations dans le cadre de l adhésion d un couple ou d une famille Option 4 : Cotisation unique, valable quel que soit le nombre de personnes du foyer adhérant à la garantie Le règlement des cotisations : Dans le cadre d une adhésion obligatoire (Option 1, 3 et 4), c est l employeur qui règle directement les cotisations auprès de la mutuelle après avoir prélevé la part des cotisations dues par le salarié sur le bulletin de salaire. >> Remettez le bulletin d adhésion individuel correspondant au type de cotisation choisi aux salariés >> Récupérez les bulletins d adhésion individuels complétés par les salariés, accompagnés des pièces justificatives demandées, et y apposer le cachet de l entreprise >> Vérifiez que vous avez rassemblé tous les documents : La demande d adhésion de l entreprise Un état du personnel (liste) présentant les informations suivantes : Nom, prénom, date de naissance, situation familiale (célibataire, marié, concubinage, veuf, divorcé, PACS), nombre d enfants à charge, collège (cadre, employé ) Les bulletins d adhésion individuels pour chaque salarié Les photocopies des attestations Vitale des personnes à couvrir Le Relevé d Identité Bancaire du compte à créditer du montant des prestations (pour chaque salarié) Le Relevé d Identité Bancaire du compte à débiter du montant des cotisations dans le cas d une adhésion à titre facultatif (pour chaque salarié) Le certificat de radiation du précédent organisme complémentaire santé des salariés pour les adhésions à titre facultatif >> Retournez le tout à l adresse OCIANE indiquée ci-après, en fonction du département d implantation de votre entreprise.

6 Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes OCIANE vous guide 2. L affiliation de vos salariés et de leurs ayants droit Chaque salarié doit : >> Compléter le bulletin individuel d'adhésion des salariés, et éventuellement le bulletin individuel d'adhésion des ayant droits en cas de souscription de l entreprise à l option «extension» complémentaire famille. >> Les remettre à l employeur pour validation et signature, le tampon de l établissement doit y être apposé, accompagné des pièces suivantes : une copie de son attestation Vitale ainsi que celle des autres personnes à garantir ; un relevé d identité bancaire (RIB) du compte à créditer du montant des prestations ; Pour les adhésions à titre facultatif : un relevé d identité bancaire du compte à débiter du montant des cotiations ; un certificat de radiation transmis par son précédent organisme complémentaire santé. Si vos salariés sont couverts par un contrat complémentaire santé à titre individuel ou par l intermédiaire de leur conjoint, comment résilier leur contrat : Il suffit d envoyer à l organisme de rattachement un courrier, accompagné d une attestation de l employeur (Cf modèles ci-joints) en recommandé avec accusé de réception. Ce dernier retournera un certificat de radiation qu il conviendra de nous envoyer dès réception, ce qui permettra aux ayants droit du salarié de bénéficier d une couverture sans délai de stage pour toutes les garanties. 3. Une hésitation? Une question?... Pour les entreprises de CHARENTE Pour les entreprises de CHARENTE-MARITIME Pour les entreprises de DORDOGNE Service commercial entreprises Service commercial entreprises Service commercial entreprises 45 rue Hergé 27 rue du Temple Rue de Metz - BP ANGOULEME LA ROCHELLE PERIGUEUX CEDEX Pour les entreprises du LOT-ET-GARONNE Service commercial entreprises 82 bvd de la République AGEN Pour les entreprises de GIRONDE Pour les entreprises des LANDES Pour les entreprises des PYR.-ATLANTIQUES Service commercial entreprises Service commercial entreprises Service commercial entreprises 8 Terrasse du Front du Medoc 2 rue du Maréchal Foch 2 rue du Maréchal Foch BORDEAUX CEDEX PAU CEDEX PAU CEDEX (Béarn) ou (Pays Basque) Sur INTERNET Adresse : Mot de passe : BOIS2010 Pour les entreprises des HAUTES-PYRENEES Service commercial entreprises 19 Rue Mousis TARBES

7 Modèle de lettre de résiliation PAR LE SALARIE d un contrat santé et/ou prévoyance souscrit à titre individuel, ou par l intermédiaire du conjoint couvert par son entreprise Lettre recommandée avec AR Objet : demande de radiation Coordonnées de l organisme : Réf : Contrat N A, le / / Monsieur, Je soussigné(e), demeurant à vous prie de bien vouloir prendre en compte la résiliation du contrat souscrit et référencé ci-dessus. Cette résiliation prendra effet au / /, en raison de la mise en place par mon employeur d une mutuelle de groupe obligatoire. Je vous serais obligé de bien vouloir me faire parvenir un certificat de radiation Dans cette attente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes salutations distinguées Signature

8 Modèle de lettre de résiliation PAR L ENTREPRISE d un contrat complémentaire santé et/ou prévoyance obligatoire de groupe Nom Ville, le Prénom Adresse Nom de l organisme Adresse Lettre recommandée avec AR Objet : résiliation de contrat n Madame, Monsieur, Je vous informe que les salariés non cadres de ma structure doivent être garantis par la mutuelle désignée pour gérer le régime de frais de santé du Bois et activités connexes mis en œuvre par l accord national du 10 juin 2008 (étendu le 3 décembre 2008). Ce texte présente en tant qu employeur, un caractère obligatoire auquel je ne peux me soustraire. Tous les salariés non cadres doivent être garantis par ce régime frais de santé et toutes les Entreprises doivent désormais engager leur adhésion (que les salariés soient déjà couverts ou non par un régime de prévoyance) auprès de l organisme désigné par la dite convention pour gérer ce régime frais de santé sur notre département. Par conséquent, je vous informe que je suis dans l obligation de mettre, depuis le 31/12/2009, un terme à mon contrat souscrit auprès de vos services, et vous prie de bien vouloir me confirmer par retour la résiliation de mon contrat. Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Signature

9 Modèle d'attestation délivrée PAR L ENTREPRISE (sur papier à en-tête) d un contrat complémentaire santé obligatoire de groupe ATTESTATION DE CONTRAT SANTE OBLIGATOIRE A.., le. Je soussigné,..., directeur de la société... déclare avoir mis en place un contrat frais de santé à caractère obligatoire, régi par l'art 83 du Code Général des Impôts, conformément à l obligation qui m en est faite par l Accord national du 10 juin 2008, à compter du. M./Mme.., salarié de l'entreprise, bénéficie de cette garantie, ainsi que sa famille, à compter de cette même date. Cachet et signature

10 Régime frais de santé du Bois et activités connexes Questions Réponses Le Régime frais de santé du Bois et activités connexes en quelques mots L accord National du 10 juin 2008 (arrêté d extension paru le 11 décembre 2008), signé par l'ensemble des partenaires sociaux, institue un régime complémentaire frais de santé obligatoire à compter du 1 er janvier 2010 au plus tard pour les salariés non cadres de la profession. Quels sont les avantages du Régime Frais de Santé? Le régime frais de santé du Bois et activités Connexes offre de nombreux avantages : >> 6 niveaux de garanties au choix, du régime obligatoire conventionnel de base, aux niveaux améliorés (régime national 1 et 2, régime OCIANE régional 1, 2 et 3) proposant des prestations supplémentaires sur les postes importants (lunettes, dentaire, hospitalisation) >> Des garanties collectives performantes, à des coûts inférieurs à une garantie individuelle. >> Des cotisations avantageuses, déductibles fiscalement pour l'employeur comme pour le salarié. >> Une participation fixe de l'employeur de 15% de la cotisation salarié, sur la base du régime conventionnel (dans la limite de 5 /mois). Qui est concerné? >> Toutes les entreprises relevant du champ d'application de l article L du code rural (à l exception de l Office Nationale des Forêts), représenté par la Fédération Nationale du Bois (FNB) et la Fédération des Entrepreneurs des Territoires (EDT), sont tenues d'adhérer au régime frais de santé de leur profession (Sauf Entrepreneurs des Travaux Forestiers des Landes qui bénéficient d un accord local). La performance des garanties: des exemples éloquents... Honoraires médicaux (1) (2) 120% + Prothèse dentaire acceptée par le régime obligatoire (1) (2) 360% /an + Paire de lunettes 380 (1) >> Tous les salariés actifs non cadres sous contrat à durée déterminée ou indéterminée ayant au moins 1 an d ancienneté sont bénéficiaires de ce régime complémentaire santé. A titre facultatif, peuvent également bénéficier de ce régime : les salariés saisonniers, en CDD ou ayant moins d 1 an d ancienneté, les anciens salariés (régime d accueil), les salariés sortis «loi Evin», les bénéficiaires de la CMU-C, les salariés à employeurs multiples et les ayants droit (conjoint, enfants à charge). (1) Les pourcentages s appliquent à la base de remboursement de la MSA/Sécurité sociale (2) Régime OCIANE régional 2 Mutuelle OCIANE - Document non contractuel /

11 Mutuelle OCIANE - Document non contractuel Régime frais de santé du Bois et activités connexes Questions Une entreprise peut-elle refuser d adhérer? Réponses >> Toutes les entreprises relevant du champ d'application de l accord du Bois et activités connexes ont obligation d'adhérer et de faire adhérer leurs salariés actifs non cadres au régime frais de santé de leur profession. >> Les entreprises sont tenues d adhérer auprès des organismes désignés par l accord national du 10 juin La mutuelle OCIANE a été désignée par les partenaires sociaux pour accueillir les organismes sur les départements de Charente, Charente-Maritime, Dordogne, Gironde, Landes, Lot et Garonne, Pyrénées-Atlantiques et Hautes-Pyrénées. >> En cas d'absence de couverture, l'entreprise devra se substituer à la Mutuelle dans les conditions prévues par l accord. >> Elle s'expose à la requalification fiscale de son dossier dans la mesure où il ne répond pas aux exigences d'un contrat obligatoire (art.83 du Code Général des Impôts). Et si l'entreprise a déjà mis en place un contrat groupe pour ses salariés? >> L accord rend obligatoire l adhésion de toutes les entreprises du secteur, au 1 er janvier 2010, auprès de l organisme désigné par les partenaires sociaux pour gérer le régime frais de santé de la profession sur votre département. >> La seule dérogation possible à l'application du dispositif conventionnel est que l'entreprise ait déjà souscrit, antérieurement à la date de signature de l accord du 10 juin 2008, un régime frais de santé pour leur salarié auprès d'un autre organisme, et que les garanties mises en place soient strictement supérieures à celles prévues par l'accord (Le régime d accueil pour les anciens salariés doit également être au moins équivalent). >> Dans ce cas, elle doit justifier du montant des garanties dont bénéficie son personnel ainsi que la date de mise en place de son contrat. >> A défaut, elle devra procéder sans délai à sa radiation pour rejoindre le régime frais de santé conventionnel en exposant à son organisme assureur le caractère obligatoire de son ralliement au régime frais de santé conventionnel (Cf modèle de courrier type ci-joint). Certains des salariés ont déjà leur propre complémentaire santé! >> Tous les salariés actifs non cadres ont obligation d'adhérer au régime conventionnel du Bois et activités connexes. >> A ce titre, ils doivent dénoncer leur adhésion individuelle par un courrier à leur organisme assureur, en exposant le fait que leur entreprise a signé un contrat complémentaire santé à adhésion obligatoire auquel ils sont tenus de souscrire (Cf modèle de courrier type ci-joint). Certains salariés sont garantis par un autre organisme, via l'entreprise de leur conjoint! >> Si l'adhésion familiale au régime frais de santé du conjoint est obligatoire : Le salarié a le choix d adhérer ou non au régime Frais de santé du Bois et activités connexes, dans la mesure ou le contrat obligatoire en place dans l entreprise du conjoint lui fait bénéficier d un niveau de prestations au moins équivalent à celui proposé par l accord national (justificatif demandé chaque année). Si ce n est pas le cas, le salarié devra adhérer au régime Frais de santé du Bois et activités connexes, avec dans ce cas la possibilité de cumuler les prestations, à concurrence des frais engagés. >> Si l'adhésion familiale est volontaire : Le salarié doit adhérer au régime Frais de santé du Bois et activités connexes, après s'être radié de la garantie du conjoint.

12 Régime Frais de Santé ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUEL DATE D'EFFET : Coordonnées de votre mutuelle gestionnaire 8 Terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex Tél : *+ ou *0.09 TTC/MN ou selon conditions de votre opérateur ENTREPRISE REGIME FRAIS DE SANTE GARANTIES ETABLISSEMENT : REGIME ACCORD NATIONAL : ADRESSE : REGIME CONVENTIONNEL REGIME 1 REGIME 2 REGIME OCIANE REGIONAL : REGIME 1 REGIME 2 REGIME COTISATIONS NUMERO SIRET : OPTION 1 OPTION 2 Adhésion du salarié seul Adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) DATE D'ENTREE : OPTION 3 OPTION 4 Adhésion d'un couple ou d'une famille Cotisation unique : quel que soit le nombre de personnes adhérant NOM (en lettre capitales) PRENOM (1) (2) NE(E) LE (3) NUMERO SECURITE SOCIALE Centre S. S. SALARIE CONJOINT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4 ENFANT 5 ENFANT Pour toute famille supérieure à cinq enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire TELETRANSMISSION NOEMIE COORDONNEES PERSONNELLES DE L'ADHERENT (en lettres capitales) CODES Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission de la Sécurité sociale ADRESSE : (1) SEXE 1 = MASCULIN 2 = FEMININ IMPORTANT : Pièces à joindre au bulletin CODE POSTAL : VILLE : (2) STATUT > UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB) OU POSTALE (RIP) OU DE CAISSE A = CONJOINT A CHARGE D'EPARGNE (RICE) AFIN DE PERMETTRE LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS SUR VOTRE COMPTE. TELEPHONE DOMICILE : MOBILE : DE L'ADHERENT B = CONJOINT ASSURE SOCIAL > VOTRE COPIE D'ATTESTATION VITALE (AINSI QUE CELLE DE VOTRE CONJOINT OU D'UN ENFANT LE CAS ECHEANT). C = ETUDIANT OU APPRENTI D = PERSONNE A CHARGE > LES PIECES JUSTIFICATIVES POUR TOUT ENFANT DE PLUS DE 18 ANS DU CONJOINT JE, SOUSSIGNE(E), DEMANDE POUR MOI-MEME ET POUR LES PERSONNES CI-DESSUS DESIGNEES, L'ADHESION A LA MUTUELLE COMPLEMENTAIRE SUITE A LA MISE EN OEUVRE DU REGIME FRAIS DE SANTE OBLIGATOIRE PAR MA CONVENTION COLLECTIVE DU BOIS ET TRAVAUX FORESTIERS. JE M'ENGAGE A ME CONFORMER AUX DISPOSITIONS STATUTAIRES ET REGLEMENTAIRES DE LA MUTUELLE. J'AUTORISE LA MUTUELLE A FAIRE EVENTUELLEMENT TOUTES OPERATIONS POUR MON COMPTE AUPRES DE L'ASSURANCE MALADIE ET DE L'UNION MUTUALISTE DE MON DEPARTEMENT. J'AUTORISE LA MUTUELLE A TRANSMETTRE A DES ORGANISMES MUTUALISTES OU TIERS (CPAM,...), TOUTE INFORMATION ME CONCERNANT, NECESSAIRE A LA MISE EN OEUVRE DE MA COUVERTURE SANTE. DANS LE CAS CONTRAIRE, J'INFORMERAI PAR ECRIT LA MUTUELLE DE MON REFUS. JE RECONNAIS DISPOSER AUPRES DE MA MUTUELLE GESTIONNAIRE, EN VERTU DE LA LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE DU 6/01/1978, D'UN DROIT D'ACCES ET DE RECTIFICATION, POUR TOUTE INFORMATION ME CONCERNANT. (3) REGIME OBLIGATOIRE 1 = REGIME SECURITE SOCIALE 2 = REGIME ALSACE MOSELLE 3 = REGIME MSA FAIT A : SIGNATURE DU SALARIE : LE : Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (U.N.P.M.F.). Union soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, enregitrée au Registre Nationale des Mutuelles sous le N , agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22, assureur du risque Frais de Santé - Siège social : 255 rue de Vaugirard PARIS, agissant en coassurance avec les Mutuelles UNPMF désignées dans l'accord du 10 juin 2008.