Chirurgie de la RDP et préservation maculaire

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1 Chirurgie de la RDP et préservation maculaire John Conrath François Devin, Christophe Morel, Bruno Morin Centre d Ophtalmologie Monticelli-Paradis, Marseille Congrès Sud Rétine, Ajaccio, Samedi 24 oct 2015

2 Conflits d intérêt Allergan Bayer Novartis Thea

3 Depuis quand? 1970 incision 2,3mm instrument 17g = 1,47mm

4 Indications actuelles dans la RD: Néovascularisation à haut risque: Hémorragie intravitréenne Prolifération fibrovasculaire Décollement de rétine: Tractionnel Mixte tractionnel/rhegmatogène Glaucome néovasculaire Œdème maculaire diabétique Tractionnel Diffus non-tractionnel

5 Hemorragie intra-vitréenne: Efficacité prouvée depuis DRVS 1985 Indications de vitrectomie précoce: -rubéose, gnv -RDP œil adelphe -ppr non-commencée -patient volatile Indication actuelle 23/25/27G

6 Prolifération fibrovasculaire: 20/125 20/80 IVT Bevacizumab j-3 VP25G, pelage, endolaser, air

7 Délamination; segmentation

8 Dissection en bloc

9 DR tractionnel: Patiente 38 ans, DID, 140kg/1m68 Juillet AV: 20/100 Août AV: 20/160 Evolution RDP sur 2 mois => IVT Avastin à j-5 pour préparer vitrectomie, dissection, endolaser, tamponnement par huile de silicone Sept AV: 20/250

10 Avant Oct AV: 20/126

11 Glaucome néovasculaire: En cas de cataracte obturante: indication phacovitrectomie préparée par IVT anti-vegf Avant Angio iris avant anti-vegf + vitrectomie Après

12 l OMD: indications plus nuancées

13 Vitrectomie pour OMD: la littérature Étude du DRCRnet de 2010: 87 yeux chez 87 patients avec TVM diabétique sur 241 inclus prospectivement, résultats prélim à m6 VP 25G (49%), 23G (10%) ou 20G (41%)avec ablation HP Résultats visuels: 38% + 10 lettres, 22% - 10 lettres: Chance d amélioration: IC 28 à 49% Risque d aggravation: IC 13 à 31% Épaisseur maculaire médiane diminue de 160µ (491µ au départ) Meilleurs si MEM co-existante; si AV + basse au départ

14 Étude DRCRnet:

15 La littérature Simunovic et al., CJO 2014 Méta-analyse de VP pour OMD 11 études randomisées retenues, dont 7 ont comparé VP vs. évol spont ou laser et/ou corticoïdes 4 ont comparé VP sans vs. avec pelage MLI dont une avec TVM Résultats: Supériorité anat et fonct VP vs. évol spont à M6 Supériorité anat VP vs. laser à M6 Absence supériorité VP vs. laser à M12, tendance infériorité fonctionnelle Conclusion: peu de data en faveur de la VP en l absence de MEM ou de TVM

16 Mlle B, 26 ans: BAV brutale OG sur HIV en cours de PPR: VP 23G, ablation HP OCT OD OCT OG 6 mois plus tard: poussée HTA avec BAV OD unilat: OCT OD après équilibre TA

17 Pourquoi l OG n a pas fait d œdème maculaire? intérêt théorique de la vitrectomie En dehors de la suppression des forces tractionnelles à la surface rétinienne: Diminution de l hypoxie à la surface rétinienne en augmentant la [O2] du segment post (Stefansson, Acta 2001) Diminution rôle réservoir cytokines (VEGF) Glycation et cross-linking anormal du collagène vitréen avec tractions tangentielles Diminution du débit sanguin maculaire (29% en moyenne, Park et al., Graefe s 2009)

18 Points d action de la vitrectomie: Stefansson, SJO 2009

19 intérêt théorique du pelage de la MLI Ablation du collagène vitréen postérieur où il existe forte [VEGF], mal accessible par anti- VEGF Ablation d une barrière qui empêche la diffusion d O2, qui retient les cytokines (dont VEGF) à la surface rétinienne Activation des processus de réparation des ç de Muller par la délamination de la MLI Y Ducournau, D Ducournau:

20 Mr F, 38 ans, DT1 depuis 18 ans, HbA1c 8,8% Octobre 2012: 20/40f 68L P4f IVT anti-vegf j-6 VP 25G, dissection, pelage MLI, complément laser Octobre 2014: 20/25 79L P2

21 Le problème pour prouver l efficacité de la VP dans l OMD non-tractionnel: De nombreuses publications montrent un bénéfice visuel de la VP pour l OMD non-tractionnel (Otani AJO, Recchia AJO, Stolba AJO, Yanyali AJO, Yamamoto AJO) D autres uniquement une amélioration anatomique (Mochizuki Retina, Patel Retina, Hartlet Retina, Dehghan J Ophthalmic Vis Res, Romano Retina) Ces publications sont sur des petites séries, ne comparant pas la VP aux IVT d anti-vegf ni corticoïdes retard (VP+/-triam = effet équiv, Figueroa Retina) Il existe des traitements pharmacologiques de référence très efficaces, devenu le gold standard depuis, validés par de grandes études de haut niveau de preuve Une étude randomisée comparant la VP avec les IVT = promoteur? DRCRnet?...

22 Éléments prédictifs: analyse OCT SD Respect de la MLE++ (Yanyali Ophthalmologica 2011, Chhablani Graefe s 2012) Respect de la ligne is/os+ = éllipsoïde (Sakamoto Graefe s 2009, Yanyali) Respect MLE & EMC+ (Chhablani) Mais pas: EMC seule Présence points hyperréflectifs-- (Nishijima Retina 2014)

23 MLE, IS/OS, PHR 20/63 20/25 20/200 20/100

24 Est-ce que la VP compromet un trt par Non! IVT ultérieurement? Jampol, AAO 2014: sous-groupe de patients traités par ranibizumab + laser différé ou immédiat, inclus dans l étude du DRCR.net LRT (laser-ranibizumabtriamcinolone) dans le cadre du protocole I: pas de différence significative, ni gain AV ni dim EMC Medeiros et al, JOPT 2014: IVT dexamethasone chez 24 yeux vitrectomisés vs. 34 non-vitrectomisés: pas de dif signif, ni en gain AV ni en dim EMC à m1, 3 et 6

25 Est-ce que la VP marche moins bien si trt préalable par IVT ou laser infra-liminaire? Non! Nizawa et al., NGGZ yeux pré-traités (Bevacizumab, Triamcinolone, laser diode infra-lim) 24 yeux naifs VP pour tous Amél MAVC m3 et m6 et EMC m1 p/r valeurs pré-op idem dans les 2 groupes (p<0,05)

26 Risques spécifique de la VP sur OMD non-tractionnel: Trou lamellaire: en cas de logette centrale de grande taille (> 390µ): risque atrophie maculaire par de-roofing (Romano et al., Retina 2014) Pelage MLI avec «foveal sparing»:

27 Résumé indications: OUI: 1 intention +/-: 3 intention NON: oed focal! +/-: dernière intention?

28 Résumé indications retenues pour VP dans DME (Gupta et Arevalo, MEAJO 2013)

29 Perspectives d avenir: Vitréolyse pharmacologique: Diaz-Lopis et al., WJD 2013 IVT plasmine autologue dans 63 yeux sans DPV avec OMD/52 patients, obtention DPV dans: 24 yeux après 1 IVT 6 yeux de plus (51%) après une 2 IVT Amél OCT (EMC): 100% des cas Amél AV: 89% des cas Régression RDP ds. 50% des cas Autres molécules: Ocriplasmine (MIVI II - ) Vitreosolve (phase II-III en cours, 75% DPV après 2 IVT) Peptides RGD en pré-op

30 En vous remerciant pour votre attention!