Une solution au bon contrôle glycémique. Quelle place pour NOVOMIX 30?

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1 Présentation soutenue par le laboratoire Novo Nordisk Alger, 14 novembre 2014 L initiation de l insuline chez le diabétique de type 2 Une solution au bon contrôle glycémique Quelle place pour NOVOMIX 30? R. Guermaz Service de médecine interne EPH El Biar

2 ? 1. Pourquoi l insuline doit-elle être initiée

3 Le diabète de type 2 est une maladie qui progresse malgré les traitements habituels Efficacité décroissante des ADOs Remplacement par l insuline devient nécessaire

4 Cette dégradation est liée à une baisse de la sécrétion d insuline avec le temps : 50% au diagnostic à 25% après 6 ans de suivi

5 Glucose level (mmol/l) Relative function (%) La perte progressive de la fonction béta cellulaire Obésité IFG Diabète Hyperglycémie non contrôlée Bêta-cellulaire Insulino-résistance Normale Niveau d insuline Glucose postprandial Glycémie à jeun Normale Années de diabète Adapted from Bergenstal et al. Endocrinology 2001;821 35

6 What Comes After Metformin? Depends 2013 Patient characteristics Degree of hyperglycemia Risk of hypoglycemia Weight Comorbidities (renal, cardiac, hepatic) Access to treatment Patient preferences Agent characteristics BG lowering efficacy & durability Risk of inducing hypoglycemia Effect on weight Contraindications & side effects Cost and coverage Other

7 Intérêt du contrôle glycémique 37% Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * HbA 1c 1% 43% 21% Amputation or fatal peripheral blood vessel disease* Deaths related to diabetes* 14% Heart attack* * p< ** p= % Stroke** Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:

8 Avantages d un contrôle précoce de la glycémie Les bénéfices du contrôle strict de la glycémie se font parfois ressentir au-delà de la période de contrôle intensif Ce «legacy effect» souligne l importance de favoriser un contrôle étroit de la glycémie le plus tôt possible UKPDS Group.Lancet 1998;352(9131):837 NEJM 2008;359(15):1577

9 ? 1. Pourquoi l insuline doit-elle être initiée 2. En pratique : Quand poser l indication

10 2 situations à distinguer Insulinorequérance transitoire 1 dans certaines situations particulières En cas de grossesse et d allaitement En cas de chirurgie En cas d infections sévères En cas de traitement prolongé par corticoïdes En cas de tuberculose 2 - en cas de déséquilibre sévère du diabète avec présence d acétone Insulinorequérance définitive 1 hyperglycémie importante acétone 2 amaigrissement 3 Mauvais contrôle glycémique malgré une bi ou trithérapie par ADOs GAJ 1.5g/l - GPP 2g/l HbA1c 8.5% Davidson JA, et al. Available at: Accessed August 1, 2006.

11 Recommandations IDF 2012 Directive Mondiale IDF pour le Diabète de Type 2 -diabetes-2012

12 Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

13 En général 6.5% 7% 7.1 à 8.5% Diabète récemment diagnostiqué avec longue espérance de vie et sans ATCD cv Risque néphropathie rétinopathie A condition qu il n y ait pas d hypoglycémie HbA1c La plupart des patients - Espérance de vie limitée <5ans) - Dépendance fonctionnelle - Coronaropathie étendue et risque élevé d évènements ischémiques - Affections concomitantes multiples - hypoglycémies graves, récurrentes - Diabète de longue durée et difficultés d avoir HbA1c 7% Evaluation du taux d HbA1c / 3 mois

14 ? 1. Pourquoi l insuline doit-elle être initiée 2. Quand doit-on initier l insuline 3. Par quelle insuline allons-nous initier

15 Mélanges ou prémix (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, NovoMix 30, NovoMix 50, Novomix 70 ) 15 à 30 min 12 à 18 heures Analogues lents (Lantus, Levemir ) 1 heure 20 à 24 heures

16 Schéma d insuline basale ou premix Le type d insuline choisi dépendra : - du mode de vie du patient, - de son attitude face à des schémas dont la complexité varie, - des taux de GPP/GAJ

17 Insuline Basale sera le meilleur traitement s il satisfait à 3 conditions 1 Attitude du patient Mode de vie 2 Souhait d un contrôle strict Aucun problème pour les multi injections Volonté pour une ASG 4 avec auto-titration Désir d un schéma alimentaire et d activité souple Voyages fréquents Travail par brigade Calendrier de travail variable 3 GAJ et/ou GPP * Liebel A. Int J Clin Pract 2009 ; 63 (Suppl 164) 1 5.

18 Insuline PREMIX choix intelligent chez les patients Attitude du patient Préférant un nombre restreint d injections Pas de disposition à l ASG Fonction cognitive limitée Mode de vie Emploi du temps est régulier (routinier) tant dans les activités que dans les horaires de repas Repas consistants Apport glucidique important GPP et GAJ Grignotage Le composant intermédiaire des premix est particulièrement utile en tant que type de remplacement de l insuline basale chez ces patients * Liebel A. Int J Clin Pract 2009 ; 63 (Suppl 164) 1 5.

19 ? 1. Pourquoi l insuline doit-elle être initiée 2. Quand doit-on initier l insuline 3. Par quelle insuline allons-nous initier 4. Comment initier une insuline PREMIX

20 Une initiation simple Patient insulino naif 1 Patients insulino-naïfs Petit déjeuner Diner 12 unités 6 unités 6 unités

21 Une optimisation simple 1 ASG ASG ASG Glycémie <la cible ou hypoglycémie Glycémie préprandiale dans la fourchette cible Glycémie la cible - 2 U +2 U +4 U +6 U mg/l

22 A quel rythme se fera le contrôle de la glycémie préprandiale? 1 fois par semaine INITIATION par Novonorm 30 : 1 injection 12 UI à 20h La glycémie préprandiale de 8h du matin = 2.45g/l + 6 UI au dîner Objectif glycémique : g/l Optimisation INITIATION par Novonorm 30 : 2 injections 6 UI 8h - 6 UI à 20h La glycémie préprandiale de 8h = g/l La glycémie préprandiale de 20h = g/l + 2 UI au dîner + 4 UI au petit déjeuner Objectif glycémique : g/l Optimisation

23 Schémas insuliniques: 2 injections : Premix INITIATION ADOs + Insuline basale Insuline PREMIX 1x/j ou 2x/j OPTIMISER 3 injections : Premix 2x/j ou 3x/j Thérapie basal bolus Insuline prandiale INTENSIFICATION

24 GARBER: Etude Phase 1 1x/j Pre-dîner x 16 semaines Début avec 12 U au dîner HbA 1c 6,5% Fin d étude Nombre d injections Phase 2 2x/j NovoMix 30 Phase 3 3x/j Si HbA 1c > 6,5%, passer à 2x/j, arrêt des sécrétagogues Avant pt. déj. & dîner x 16 sem. (ADA) Ajout 3 U au pt. déj. et titration HbA 1c 6,5% Si HbA 1C > 6,5%, passer à 3x/j 3x/j x 16 semaines Ajout 3 U au déjeuner et titration HbA 1c < 7% 1 inj /j 46% 2 inj /j 78% Fin d étude 3 inj /j 88% Titration selon le programme tous les 3 jours 100 D T2 12 mois - HbA 1c 7,5 10% Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8(1):58 66

25 OnceMix NovoMix 30 + ADO Avant le diner Metformine (2550 mg) Glimepiride (4, 6 Ou 8 mg) Période de screnning 4-week run-in 480 DT2-18 ans IMC 40 kg/m2 7% < HbA 1c 11 % Randomisation Glargine + ADO Au coucher Titration des ADO Titration de l insuline Semaine 6/ 5 Semaine 4 Semaine 0 Maintient des doses ADO Semaines 26 INITIATE Glargine : 12 U au coucher + metformine +/- pioglitazone 4 semaines Metformine optimisées de mg/jour 233 DT2 18 <Age<75 ans IMC 40 kg/m 2 HbA 1c > 8% NovoMix 30 : 6 U avant le petit déjeuner 6 U avant le diner + metformine +/-pioglitazone

26 L initiation avec NovoMix 30 offre une réduction supérieure de la moyenne d HbA1c vs glargine Nb de patients Nb de pays Schéma ou bras HbA 1c (%) en début d étude HbA 1c (%) en fin d étude INITIATE BIAsp 30 2x/j vs glargine 1x/j 9,8 9,8 6,9* 7,4 EuroMix BIAsp 30 2x/j + met vs glargine + glim 9,2 8,9 7,5** HbA1c : 2.9 vs 2.5 % - p= ,9 OnceMix BIAsp 30 1x/j vs glargine 1x/j (ajoutées à met + glim) 8,5 8,5 7,1* 7,3* HbA1c : 1.4 vs 1.2 % - p=0.029 *p<0.01, : différence entre traitements en fin d essai met, metformine; glim, glimepiride; pio, pioglitazone 1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260 5; 2. Strojek et al. CMRO 2009;25:

27 Insuline PREMIX choix intelligent chez les patients Attitude du patient Préférant un nombre restreint d injections Pas de disposition à l ASG Fonction cognitive limitée Mode de vie Emploi du temps est régulier (routinier) tant dans les activités que dans les horaires de repas Repas consistants Apport glucidique important Grignotage GPP et GAJ Le composant rapide des premix est particulièrement utile pour contrer l HGPP * Liebel A. Int J Clin Pract 2009 ; 63 (Suppl 164) 1 5.

28 Glycémie(mmol/L) OnceMix Novomix 30 plus efficace que la glargine pour contrôler les taux de GPP le soir BIAsp 30 Glargine 1.2 Début d étude - BIAsp * * Après 26 semaines - BIAsp 30 Début d étude - insuline glargine Après 26 semaines - insuline glargine B +2h L +2h D +2h Bed 2 4 am B B: avant petit déjeuner; L: avant déjeuner; D: avant dîner; +2h: 2 heures après dernier repas; Bed: heure du coucher; *p<0.05 Strojek et al. Curr Med Res Opin 2009;25:

29 Glycemies (mmol/l) INITIATE Profil glycémique à 8 points Une meilleure amélioration du profil glycémique avec NovoMix ,11 vs 1,32 g/l 1,43 vs 1,78 g/l 1,26 vs 1,64 g/l * 10 9 * NovoMix 30 8 * Glargine 7 6 * p < Avant le petit déjeuner +90 min après le petit déjeuner Avant le déjeuner +90 min après le déjeuner Pré diner + 90 après le diner Au coucher 3h du matin Raskin et al. Eur J Int Med 2007;18:

30 Variation de l augmentation de GPP (mmol/l) Etude EasyMix : BIAsp 30 vs Glargine Variation estimée de l augmentation de la GPP 1,5 1 Breakfast Lunch Dinner Average 1,23 1,08 0,81 0,71 0,5 0 0,24 0,22 ** 0,06 BIAsp 30 Glargine BIAsp 30 Glargine -0,5-1 -1,5-1,01 **p<0,01 pour la comparaison entre la BIAsp 30 et la glargine ** Yang & Jinnouchi. Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A622

31 ? 1. Pourquoi l insuline doit-elle être initiée 2. Quand doit-on initier l insuline 3. Par quelle insuline allons-nous initier 4. Comment initier une insuline PREMIX 5. Pourquoi est-ce si important de cibler la GPP

32 Phase post-prandiale occupe plus de 50% de la journée La GPP est responsable de la détérioration du contrôle glycémique à long terme L atteinte des objectifs d HbA 1c dépend du contrôle des GPP L HGPP est un facteur de risque vasculaire indépendant

33 Les vagues dangereuses d après Ceriello M Conséquences de la glycémie post-prandiale chez le sujet normal Chez le diabétique

34 GPP est associée à un taux accru d'infarctus du myocarde (IM) et de décès

35 N= ans Suivi=7.3ans 2121 DC 1058 MCV

36 ? 1. Pourquoi l insuline doit-elle être initiée 2. Quand doit-on initier l insuline 3. Par quelle insuline allons-nous initier 4. Comment initier une insuline PREMIX 5. Pourquoi est-ce si important de cibler la GPP 6. Les hypoglycémies : est-ce le prix à payer

37 Evénements par patient par an Etude EasyMix : l incidence globale des hypoglycémies est comparable p=0,9447 7,00 6,00 5,00 6,45 RR: 1,01 5,28 BIAsp 30 Glargine 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 p= RR: 1.14 p= ,33 1,09 RR: ,20 0,06 Overall Minor Nocturnal minor Yang & Jinnouchi. Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A622

38 Etude Nombre de patients avec événements majeurs d hypoglycémies Épisodes d hypoglycémies nocturnes majeurs Phase 1 1 jr Phase 2 2 jr Phase 3 3 jr Adapted from Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58 66.

39 events/person-year A 1 chieve 66,726 individus 28 pays 3168 investigateurs insulin naïve 1.1 Pas d augmentation des hypoglycémies totales après initiation avec NovoMix baseline 24 weeks Home et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:352 63

40 Nous disposons d une Compilation de données favorables à l utilisation de Novomix 30 OnceMix: Strojek et al., 2009 Utilisation des insulines premix INITIATE Raskin et al 2007 Velojic-Golubovic et al., 2009 EasyMix Yang et al Morgan et al., 2011 REFORM: Lund et al., 2009 Ligthelm et al., 2009 PREFER: Liebl et al., 2009 Initiation Intensification humaines premix Comparaison aux REACH: McNally et al., 2007 Ohira et al., 2010 Levit et al., 2011 Données de la vie réelle, 1-2-3: Garber et al., 2006 INITIATE plus: Oyer et al., 2011 IMPROVE A 1 chieve study

41 La recette? Choix du schéma en fonction de ce qui correspond le mieux : aux besoins alimentaires du patient à son mode de vie à son adhésion et à son aptitude à gérer le traitement Tout en prenant en compte: le traitement antérieur, les objectifs thérapeutiques le stade de sa maladie EDUCATION Attention particulière accordée - gain pondéral - peur de l'hypoglycémie

42 Parce que Quand il y a de la résistance à l insuline

43 Pourcentage (%) Réticences à l initiation de l insulinothérapie Médecins ou patients? Date Slide no 43 P=0.01 Patients non traités par l insuline Médecins P=0.01 P=0.01 P<0.001 L insuline augmente le poids Peur des hypoglycémies Injections douloureuses Contrôles glycémiques douloureux Nakar et al. J Diabetes Complications 2007;21:220 6.

44 Diabcare Algérie Objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2 Algérie Nombre d HbA 1c /An 3.08 ± 1.2 La moyenne de l HbA 1c n= 840 >9 % < 7% selon ADA 8.52 ± % 18,7 % Belhadj et al. Diabcare Algérie. Médecine des maladies Métaboliques - Février Vol. 4 - N 1

45 La palette des Insulines Analogues est variée Après échec des ADOs, PREMIX ont une place certaine 2 produits 2 produits 2 dispositifs 1 dispositif

46 PREMIX Schéma d utilisation simple Initiation simple Optimisation simple Option d intensification avec la même insuline Option thérapeutique efficace Couvre à la fois la GAJ et la GPP Contrôle efficacement l HbA1c Faible incidence des hypoglycémies