Anatomie de la plaque hilaire

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1 Anatomie de la plaque hilaire David Fuks, Olivier Farges, Jean Marc Régimbeau CHU Amiens Hopital Paul Brousse Hopital Beaujon

2 «Le hile hépatique est une région où les conflits pathologiques sont difficiles à analyser en raison d'une complexité anatomique» Kuoch et al. Feuillets Radiol 2000

3 Définition du hile hépatique Sillon transversal situé à la face inférieure du foie Point de pénétration et d émergence des éléments du pédicule hépatique Castaing Chirurgie du foie et de l hypertension portale Complexité : variations anatomiques biliaires, artérielles et portales. Compréhension de l anatomie nécessaire chirurgie des tumeurs de Klatskin.

4 Convergence biliaire Extrahépatique pour les anatomistes. Incluse dans la plaque hilaire ( bifurcation portale). Dissection impossible sans inciser capsule de Glisson (abaissement de la plaque hilaire) donc pénétrer dans le parenchyme hépatique.

5 Convergence biliaire Drainage canaux droit et gauche Multiples canaux biliaires provenant des segments 1 et partie juxta pédiculaire segment 4 inférieur. Conséquence : pas de résection de la convergence biliaire sans exérèse même partielle des segments 1 et 4 inférieur.

6 Convergence biliaire P Hautefeuille. Lire l anatomie des cholangiogrammes. J Chir 1998;135:275 8 Principes de lecture Situation des branches des segments I à VIII constante au dessus de la plaque hilaire. Plaque hilaire : interface de jonction entre structures intra et extrahépatiques : variations+++ On lit l anatomie de la périphérie vers la convergence

7 Canaux biliaires 53 72% 9 27% 7 14% 6 9% Canal hépatique droit inconstant, court et intra parenchymateux Canal hépatique gauche constant, long et extra parenchymateux (manœuvre Hepp Couinaud).

8 Segments 1 et 4 Pédicules glissoniens segments 1 et 4 canaux biliaires et branche AH passent par la plaque hilaire, branche portale pénètre directement dans le parenchyme. Drainage biliaire non systématisé : dans la convergence, le canal gauche, le canal droit, canal sectoriel postérieur, bilatéral (80%).

9 Anatomie et limites de résecion biliaire Limite de résection ductale : zone où canal biliaire passe en arrière branche porte Iimite où canaux biliaires peuvent être isolés et sectionnés (anastomose bilio digestive possible) sans être recouverts par branche portes

10 Veine porte Développement précoce embryogénèse : variations rares % 8 12% 9 17% Anomalie biliaire associée++

11 Artères hépatiques Développement tardif : variantes nombreuses 60 75% Plaque hilaire : Variation nombre Variation de position par rapport à la voie biliaire principale et veine porte

12 Système des plaques hépatiques Canaux biliaires et les branches artérielles inclus dans le système de plaques 3 plaques : plaque cystique, plaque hilaire, plaque ombilicale. Repères externes : ligament Arantius, ligament rond, sillon Rouvière d après Pr Castaing modifié

13 Système des plaques hépatiques Plaque hilaire : canaux biliaires et veine porte séparables car enveloppés feuillets distincts (embryologie) Couinaud C. J chir 1957 Pédicules glissoniens : manchon fibreux très adhérent aux canaux biliaires, paroi branche porte fragile

14 Vascularisation de la convergence Vascularisation exclusivement artérielle Voie biliaire principale : vascularisation ascendante à partir artère gastro duodénale 2 branches constantes : bord gauche (3h) et bord droit (9h). Plaque hilaire : réseau anastomotique entre branches droite et gauche AH (artères segment 4).

15 Vascularisation de la convergence Circulation collatérale artérielle efficace pour revascularisation du foie droit à partir de la branche gauche en cas d interruption de la branche droite de l artère hépatique. Implications dans le CH : Envahissement artériel unilatéral implique la résection de l hémi foie correspondant (sauf si artère) : cholangite ischémique Atteinte (ou plaie) AH moyenne : reconstruction

16 Plexus lymphatiques et nerveux Répartition complexe réseaux lymphatiques contenus au sein plaque hilaire. Localisés en avant bifurcation portale (clips). Fréquence extension tumorale ganglionnaire + gaines périnerveuses

17 Applications pratiques dans le cholangiocarcinome hilaire

18 Cholangiocarcinome hilaire Tumeur petite taille Résection parenchymateuse majeure (sacrifice quantité importante parenchyme fonctionnel) Résection vasculaires (Berlin concept) ± pancréatique

19 Problématique Seule résection incluant résection hépatique avec marges R0 Survies prolongées 25 30% à 5 ans Caractère R1 : facteur pronostic majeur

20 Rapport AFC 2009 p Exp (B) 95,0% CI for Exp(B) lower 95,0% CI for Exp(B) upper Symptomatique 0,07 1,52 0,95 2,43 Résection porte 0,15 1,35 0,88 2,06 N 0,12 1,32 0,92 1,89 Marge de résection 0,002 1,76 1,23 2,53

21 Envahissement précoce Sous la plaque hilaire : rapport direct entre branche droite de l AH qui croise en arrière VBP située sous la convergence (A). Au niveau de la plaque : branche portale G et canal biliaire G (B). contact immédiat mais feuillets distincts seul lien : branches portales segments 1 et 4 pénètrent directement dans parenchyme. B

22 8/90 : 9% faux négatifs

23 Comment obtenir des marges d emblée R0?

24 Modalités extension CK hilaire Connaissance modalités extension : difficultés et impératifs exérèse, fréquence des marges envahies, difficulté interprétation des examens extemporanés. Extension longitudinale : paroi biliaire Extension circonférentielle : plaque hilaire, gaines nerveuses, vaisseaux et parenchyme.

25 D après Sakamoto E. Ann Surg 1998 et Igami T et al. Ann Surg 2009 Extension longitudinale Type d extension muqueux sous muqueux cancer in situ cancer invasif Voie d extension directe directe, veineuse, lymphatique Type de CCH Papillaire exclusif absent Nodulaire fréquent rare Infiltrant exceptionnel presque constant Longueur médiane 11,5 ± 11,4 mm 6,0 + 3,6 mm Longueur >20mm Papillaire 46 % 0 % Nodulaire 12 % 0 % Infiltrant 4% 0 % Valeur pronostique favorable défavorable

26 Extension longitudinale Marge de résection de 20mm permet d obtenir une exérèse R0 chez 90 % des patients. tumeur papillaire ou bien différenciée +++ si impossible, marge de 10 mm permet résection extension invasive sous muqueuse (tumeur infiltrante++).

27 Extension circonférentielle Extension vers bifurcation veine porte, branche droite artère hépatique, plexus nerveux périartériels, segment I et segment IV. Marge non analysée par les examens extemporanés Neuhaus P Eur J Surg Oncol 2007

28 Comment étendre les marges à droite? Impossibilité étendre la résection plus à droite car : Difficulté dissection Anastomose biliaire se retrouverait derrière branche porte Possibilité étendre la résection plus à droite même si anastomose sur 2 canaux

29 Comment étendre les marges à gauche? Limite : abouchement canal biliaire segment 4 (récessus de Rex)

30 Limites de résection biliaire gauche A B C Nagino M Ann Surg 2006 Section des branches portales pour le segment 1 et adhérence Arantius

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32 Analyse anatomie et du mode d extension Plusieurs arguments en faveur d une résection droite : Limites résection biliaire plus faciles à gauche qu à droite, Branche gauche AH moyenne plus à distance des voies biliaires, Paroi branche porte plus consistante à gauche en cas de résection de bifurcation portale. Anastomose porto porte directe habituellement possible sans greffon interposé après exérèse droite (remontée du pédicule).

33 Rapport AFC 2009 Variables IIIA (droit) IIIB (gauche) p Nombre patients n=144 n=155 Age>70 ans 11,6% 22,0% 0,01 Extemporané positive 21,6% 9,8% 0,009 Chimiothérapie adjuvante 16,8% 30,0% 0,01 Décès postopératoire 17,2% 7,7% 0,009 Complications postopératoires 70,6% 58,3% 0,01 IHC postopératoire 22,4% 7,1% 0,0001 Marges de résection R0 54% 69% 0,03

34 Rapport AFC 2009 p=0,01

35 Conclusions L anatomie du hile hépatique est complexe mais il existe des règles pour l appréhender. La plaque hilaire est l élément clé dans la compréhension des variations biliaires, artérielles et portales. La connaissance de cette anatomie est indispensable dans la chirurgie du cholangiocarcinome hilaire pour obtenir des marges R0.