Choisir une Chimiothérapie Moins Agressive?

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1 Choisir une Chimiothérapie Moins Agressive? Docteur Etienne Brain Oncologie Médicale Hôpital René Huguenin / Institut Curie Saint-Cloud, France etienne.brain@curie.fr

2 Cas clinique F 46 ans non ménopausée, pas d ATCD Mastodynies anciennes Tumeur sein droit mal limitée mais volumineuse N0 Biopsie mammaire CLI, EE I, RO 100%, RP 100%, Ki67 5%, HER2- Bilan d extension normal TAM + LHRH néoadjuvant avec réponse mineure À 4 mois : TCA (GS+) CLI 48 mm, marges non saines, EE II, EV-, 1 GS+/6 RO 100%, RP 95%, Ki67 5%, HER2- Traitement Chirurgie et XRT Chimiothérapie? 50% OUI tous 3 FEC TXT 50% NON ou 4 TC/4 AC?

3 Chimiothérapie Breast cancer mortality y gain 4.3% (SE 1.0) Lorank 2p < y gain 4.3% (SE 1.0) Lorank 2p < y gain 5.1% (SE 1.6) Lorank 2p < Control 36.4% CMF 31.3% Anthr. 31.0% % + SE CMF 32.2% Anthr. 27.0% Taxane 25.9% 0 Years Years Years Death rates (% / year: total rate in women without recurrence) & logrank analyses «Standard» = séquentiel 3 FEC Taxotère 4 AC + Taxol Peto & EBCTCG

4 Méta-analyse 2012 Diminution de la mortalité spécifique de ~ 33% 4 anthra + 4 taxanes > 4 anthra RR 0 86, SE 0 04, 2p= anthra + 4 taxanes ~ 8 anthra RR 0 94, SE 0 06, 2p= AC = 6 CMF RR 0 98, SE 0 05, 2p=0 67 FAC ou FEC > CMF RR 0 78, SE 0 06, 2p= FAC > 4 AC ou CMF (vs no CT) RR 0 64, SE 0 09, 2p< RR 0 78, SE 0 09, 2p=0 01 RR 0 76, SE 0 05, 2p< Pas ou peu d influence Age (mais surtout < 70 ans) pt, pn Différenciation, RO TAM Mais l impact dépend du risque Faible risque bénéfice réduit EBCTCG Lancet 2012

5 Taxanes ± Anthracyclines Bénéfice Cardiotoxicité Leucémie Tolérance digestive? Fonction ovarienne? Inconvénients Myélotoxicité Surtout si combiné + A TAC, AT : > 25% NF Moins si séquentiel > A FEC T, AC T Onycholyse Myalgies & arthralgies Neurotoxicité 10-15% de grade 3-4 Perforations

6 Décision Balance Bénéfice / Risque Critères oncologiques Risque de récidive Traitement & prédiction Bénéfice relatif (~ 33% & constant) Bénéfice absolu (selon risque absolu) Iatrogénie Phanères Digestifs Cutanéo-muqueux Hématologiques Hormonaux Généraux Spécifiques Cardiaques Neurologiques, etc. Critères individuels Risque de décès & espérance de vie Préférence (> RCP)

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8 5A (non traité traité) pt1a 93-98% 100% pt1b 90-96% 94-96% RO+ HER2- RO+ HER2+ Ines Vaz-Luis et al. JCO 2014;32: by American Society of Clinical Oncology

9 5A (non traité traité) pt1a 93-98% 100% pt1b 90-96% 94-96% RO- HER2- RO- HER2+ Ines Vaz-Luis et al. JCO 2014;32: by American Society of Clinical Oncology

10 Fig 1. Disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) (A) DFS by treatment; (B) DFS by treatment and age; (C) OS by treatment: 1 day; (D) OS by treatment and age Jones, S. et al. J Clin Oncol; 27: Copyright American Society of Clinical Oncology

11 DFS OS Jones. Lancet Oncol 2013

12 BCIRG-006 : 5 ans Slamon. NEJM 2011

13 BCIRG-006 : Health-Related QoL Proportion of patients whose HRQL improved by at least 10 units Proportion of patients whose HRQL worsened by at least 10 units Heather-Jane Au et al. The Oncologist 2013;18: by AlphaMed Press

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15 Cardiac events et FDR Slamon. NEJM 2011

16 - 2 gr 3 LVSD (0.5%) (95% CI, 0.1%-1.8%) - 13 significant asymptomatic LVEF decline (3.2%) (95% CI, 1.9%-5.4%) Tolaney. NEJM 2015

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18 CALGB / CTSU (AC or CMF vs X) DFS OS All ER+ ER- Muss, NEJM 2009

19 Kaplan Meier survival analysis. F. Perrone et al. Ann Oncol 2015;annonc.mdu564 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please

20 «Standards» HER2- Séquentiel A T 3 FEC TXT 4 AC + 4 TXL Combinaison A + T 6 TAC «Mono» 4-6 FEC 100 (PACS 05?) 4 TC HER2+ Séquentiel A T 3 FEC TXT + TRASTU 4 AC + 4 TXL + TRASTU «Mono» 4 TC + TRASTU TXL hebdo + TRASTU Alternatif 6 TCH

21 Sous-représentation dans les essais SWOG 164 études ( ) sujets FDA 55 études AMM sujets > 65A 59% cancers vs 33% inclusions > 75A 30% cancers vs 10% inclusions > 65A Hutchins NEJM 1999; Talarico J Clin Oncol 2004 Scher & Hurria J Clin Oncol 2012

22 Doxorubicin, CHF and age SEER : 43,338 women years, no CHF history stage I to III BC, chemotherapy vs no AC: younger, fewer comorbidities, advanced (p=.001) CHF 10 years (%) AC N = 4,712 Other chemo N = 3,921 No chemo N = 34, years HR 1.26 (95% CI, ) if AC years no impact of CT type Baseline HR (95%CI) Age (decade) 1.79 ( ) Black 1.40 ( ) Trastuzumab 1.46 ( ) Hypertension 1.45 ( ) Diabetes 1.74 ( ) Coronary 1.58 ( ) Left XRT 1.04 ( ) Pinder. J Clin Oncol 2007

23 Competing causes of mortality Cumulative probability of death Breast NHL Cumulative probability of death vs attained age Competing HR of death Deaths attributed to the primary cancer (solid dots) and those attributed to comorbidity (open circles) Kendal. Cancer 2008

24 Comprehensive Geriatric Assessment Evaluation Gériatrique Approfondie Paramètres Outils Impact Autonomie Comorbidités Socio-économique Cognition Emotion PS, Activity of Daily Living Scale (ADL), Instrumental Activity of Daily Living Scale (IADL) Nombre, sévérité (Index de comorbidités) Conditions de vie, aidants, soignants Folstein Mini-mental status (MMS) Echelle de dépression gériatrique (GDS) Espérance de vie, dépendance, stress Espérance de vie, stress (pronostic?) Espérance de vie, dépendance Survie (motivation au traitement?) Médicaments N, indications, interactions Interactions Nutrition Mini Nutritional Assessment Scale (MNA) Réversible (survie?) Syndromes gériatriques Démence, délire, chutes Survie, dépendance Balducci Oncology 2006

25 Le G8

26 «Standards» HER2- HER2+ Séquentiel A T Séquentiel A T 3 FEC TXT 3 FEC TXT + TRASTU 4 AC + 4 TXL 4 AC + 4 TXL + TRASTU Combinaison A + T «Mono» 6 TAC 4 TC + TRASTU «Mono» 4-6 FEC 100 (PACS 05?) 4 TC TXL hebdo + TRASTU Alternatif 6 TCH 4 AC et 6 CMF 4 TC + TRASTU 4 TC TXL hebdo + TRASTU? Anthracyclines liposomales?

27 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please pn0, pt 2 cm 1-3 pn+, pt > 2 cm 1-3 pn+, pt 2 cm > 3 pn+, pt > 2 cm

28 Conclusions Pas de «petite» chimiothérapie! Mais pas de schéma uniforme (séquentiel) non plus, à une époque ou on avance l importance du traitement à la carte! Décision et adaptation selon Critères oncologiques GEP et critères anatomo-cliniques Prédiction de sensibilité Effets secondaires Critères individuels Age dont multimorbidités Préférences