Entéroscanner et entéroirm: comment et pour quoi. Magaly Zappa Radiologie, Hôpital Beaujon

Transcription

1 Entéroscanner et entéroirm: comment et pour quoi Magaly Zappa Radiologie, Hôpital Beaujon

2 De quoi dispose-t-on? Entéroscanner avec entéroclyse Entéroscanner par voie orale EntéroIRM avec entéroclyse EntéroIRM par voie orale

3 Techniques de réalisation

4 Entéroscanner avec entéroclyse Préparation À jeun depuis 8 h pour les solides Pas de jeune hydrique car augmente la déshydratation et donc la réabsorption Pas de prémédication en France Antispasmodique possible pendant le remplissage, peu avant l acquisition Risque de vomissements plus important (arrêté dans notre pratique) Maglinte, Radiol Clin N Am 2007 Orjollet-lecoanet, J Radiol 2000 Kermarrec, J Radiol 2007

5 Entéroscanner avec entéroclyse Sonde et remplisssage Sonde naso-jéjunale sous scopie : sonde 8F (9 à 13 aux USA) Au moins dans la première anse jéjunale pour limiter le reflux gastrique Remplissage avec un entéroclyseur si possible (++) Eau tiède (confort du patient) Quantité : 1,6 à 2 l (moyenne 1,8 l) Pilleul, Radiology 2006

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7 Entéroscanner avec entéroclyse Acquisitions Acquisition abdomino-pelvienne sans IV vers 1,5 l, Injection de 2 ml/kg de produit de contraste iodé au débit de 3 à 4 cc/s en fonction du poids du patient Kemarrec, J Radiol 2007 Maglinte, Radiol Clin N Am 2007

8 Entéroscanner avec entéroclyse Acquisitions Deux acquisitions : artérielle tardive et portale = 35 et 80 s dans la majorité des cas Artérielle vraie (20 à 25 s) et 80 s si recherche de cause d hémorragie à bas bruit (permet de mieux voir les malformations vasculaires causales) But diagnostique mais aussi pour diminuer les faux positifs (spasmes) Schmidt, Eur Radiol 2006 Kemarrec, J Radiol 2007 Maglinte, Radiol Clin N Am 2007

9 Entéroscanner avec entéroclyse Contraste intra-digestif Neutre = hypodense Eau : réabsorbée rapidement mais moins lorsqu'elle est infusée par l entéroclyseur, et l acquisition TDM est rapide Moins de vomissements 70% distension optimale et 28% distension correcte Mannitol dilué (2,5 à 5%) Moins de réabsorption Meilleure distension (18 mm contre 13 mm avec l eau) Effets secondaires Boudiaf, Radiology 2004 Kemarrec, J Radiol 2007

10 Entéroscanner avec entéroclyse Contraste intra-digestif Positif = hyperdense Hydrosolubles dilués de 4 à 15% ou baryte diluée à 6% Utilisé surtout aux USA (Maglinte) Pas d injection IV de contraste iodé Maglinte, Radiol Clin N Am 2007

11 Entéroscanner par voie orale Jeune de 4 heures Ingestion d un produit de contraste neutre Eau (réabsorption Mannitol à 5%, méthylcelulose, PEG Glucagon en fonction des équipes Paulsen, Radiol Clin N Am 2007

12 Entéroscanner par voie orale Un passage sans IV pour vérifier la distension Injection de contraste IV identique à celle utilisée pour l entéroscanner avec entéroclyse Paulsen, Radiol Clin N Am 2007

13 EntéroIRM Contrastes digestifs Différents contrastes possibles Contraste positif : hyperintense en T1 et T2 (abandonnés) Contraste négatif : hypointense en T1 et T2 (artéfacts, prix) Contraste biphasique : hypot1 et hypert2 Eau : réabsorbée trop rapidement (inconvénient majeur en IRM car dure longtemps, 20 à 30 mn) Mannitol à 5%, méthylcellulose, PEG : problème des effets secondaires digestifs (diarrhée) peuvent être diminués en augmentant la dilution Giovagnoni, Abdom Imaging 2002 Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005 Fidler, Radiol Clin N Am 2007

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15 EntéroIRM Entéroclyse Patient à jeun Sonde naso-jéjunale placée sous scopie après l angle de Treitz Entéroclyseur IRM-compatible 1500 à 2000 ml de contraste, ml/min Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000 Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005

16 EntéroIRM Voie orale Patient à jeun 600 à 1500 ml de contraste absorbés per os Utilisation d un antipéristaltique : indispensable contrairement à en TDM car les séquences sont plus longues, et donc plus sensibles aux mouvements digestifs Giovagnoni, Abdom Imaging 2002 Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005 Fidler, Radiol Clin N Am 2007

17 EntéroIRM Voie orale vs entéroclyse Par entéroclyse vs par voie orale, 38 patients Entéroclyse Voie orale Douleurs abdominales + - Inconfort abdominal + - Répétabilité patients Distension moindre mais apport diagnostique identique Détection lésions muqueuses moins bonne Détection identique pour sténoses, complications sens spécif VPP VPN Entéroclyse Voie orale Negaard, Eur radiol 2007 Masselli, Eur radiol 2008 Negaard, Scand J Gastroentérol 2008

18 EntéroIRM Voie orale vs entéroclyse Voie orale Plus agréable pour le patient +++ Entéroclyse meilleure distension ++ Monitorage du remplissage lésions muqueuses non irradiant ++ plus facile de réalisation Meilleure analyse du mésentère Suffisant en pratique superficielles +++

19 EntéroIRM Séquences (I) Pondération T2 Visualisation des anses pleines («transit du grêle de luxe») avec analyse muqueuse, du calibre, de l épaisseur de la paroi Furukawa, Radiographics 2004 Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000 Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

20 EntéroIRM Séquences (II) Pondération T1 Étude de l intensité et de l aspect de la prise de contraste de la paroi, et de la prise de contraste des ganglions Avec suppression de graisse pour mieux visualiser la prise de contraste Gourtsoyiannis, Eur Radiol 2001 Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

21 EntéroIRM Plans Coronal Explore l ensemble du grêle en une acquisition Similaire au transit du grêle (dernière anse ++) Axial Complète l exploration Analyse en double incidence Complément? Autre plan Coupes plus fins sur la région malade

22 Quel examen dans quelle indication?

23 EntéroIRM par voie orale Maladie de Crohn +++ Evaluation de l activité Evaluation de la longueur et de la localisation de la ou des atteintes = cartographie Recherche des complications (abcès) évaluation des traitements

24 EntéroIRM Avantages et limites Avantages Séquences rapides d une apnée Étude dynamique Excellent contraste tissulaire Acquisition dans différents plans de espace Absence d irradiation Meilleure tolérance du gadolinium Femme enceinte Limites Résolution spatiale et temporelles nettement inférieures à celle du scanner Accessibilité et coût Claustrophobie Manque d habitude des radiologues (qui trouvent le scanner plus facile à interpréter)

25 EntéroIRM vs entéroscanner dans la MC Deux études prospective Entéroscanner vs entéroirm vs transit du grêle Entéroscanner vs entéroirm Ref = iléocoloscopie + biopsies Résultats Sensibilité IRM/scanner/TG similaire IRM/scanner > TG pour complications extraluminales Qualité des images : IRM plus basse que TDM (p=0.005) car moins bonne résolution spatiale Lee, Radiology 2009

26 Sémiologie IRM Epaississement pariétal Intensité du rehaussement pariétal Aspect du rehaussement: Stratifié, en cocarde Homogène Hyperhémie mésentérique (signe du peigne) Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste) Sclérolipomatose Fistules et abcès Dilatation présténotique Maglinte, Radiol Clin N Am 2003 Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

27 Sémiologie IRM Epaississement pariétal Intensité du rehaussement pariétal Aspect du rehaussement: Stratifié, en cocarde Homogène Hyperhémie mésentérique (signe du peigne) Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste) Sclérolipomatose Fistules et abcès Dilatation présténotique Maglinte, Radiol Clin N Am 2003 Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

28 T2

29 T1 gado

30 Sémiologie IRM Epaississement pariétal Intensité du rehaussement pariétal Aspect du rehaussement: Stratifié, en cocarde Homogène Hyperhémie mésentérique (signe du peigne) Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste) Sclérolipomatose Fistules et abcès Dilatation présténotique Maglinte, Radiol Clin N Am 2003 Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

31 Signe du peigne (hyperhémie)

32 Adénopathies

33 Sclérolipomatose

34 Fistules et abcès

35 Dilatation pré sténotique

36 Entéroscanner Clinique Anémie chronique ferriprive Saignement digestif inexpliqué Douleurs abdominales chroniques Syndrome de Koenig hors maladie de Crohn (low grade SBO)

37 Entéroscanner Contexte Recherche de tumeur endocrine du grêle Métas hépatiques sans primitif, pancréas normal Clinique de syndrome carcinoïde Autres maladies chroniques du grêle (maladie coeliaque, complications +) Grêle radique Evaluation de la longueur de grêle restant après résections multiples

38 Entéroscanner oral au mannitol Evaluation du grêle restant après résection Bilan de grêle radique Maladie de Crohn (si IRM impossible ou non disponible)

39 Entéroscanner avec entéroclyse Impérativement pour Syndrome de Koenig Tumeur du grêle surtout endocrine Le plus souvent possible pour Tout le reste!! Maladies chroniques du grêle Bilan de saignement digestif ou d anémie ferriprive

40 Entéroscanner aux hydrosolubles Recherche de fistule ou fuite extra digestive (post opératoire) Les autres indications en cas de contre indication à l injection IV de contraste iodé

41 Conclusion IRM Maladie de Crohn Par voie orale Scanner Toutes les autres indications Permet de faire un bilan global À part dans certaines indications, le plus souvent possible avec entéroclyse