Monitorage de la curarisation. T. Fuchs-Buder CHU de Brabois, Nancy, France

Transcription

1 Monitorage de la curarisation T. Fuchs-Buder CHU de Brabois, Nancy, France

2 Variabilité interindividuelle Katz RL, Anesthesiology 1967

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4 Distribution du courant

5 Position des électrodes Éventuellement de part et d autre du nerf

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8 Train de quatre

9 Décurarisation et train de quatre

10 Compte post-tétanique

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12 DBS versus TOF

13 Diaphragme et muscles périphériques

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16 Muscle sourcillier T1 (% control) Laryngeal muscles Corrugator supercilii Rocuronium 0.6 mg/kg 20 Adductor pollicis Time (min) Donati F. Anesthesiology 2001, 95:

17 Muscle sourcillier Orbiculaire Sourcillier Donati F. Anesthesiology 2001, 95:

18 Déglutition et muscles des VAS L.I.Eriksson, Anesthesiology, 1997; 87: 1035

19 Estimation de la curarisation Estimation clinique Estimation visuelle ou tactile Mesure de la force musculaire Accélérographie

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23 Induction

24 Buts de la curarisation Intubation facile et atraumatique Facilitation de la ventilation contrôlée Relâchement musculaire durant la chirurgie

25 Monitorage et intubation T1 (% control) Laryngeal muscles Corrugator supercilii Rocuronium 0.6 mg/kg 20 Adductor pollicis Time (min) Donati F. Anesthesiology 2001, 95:

26 Monitorage du sourcillier Orbiculaire Sourcillier Donati F. Anesthesiology 2001, 95:

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28 Monitorage lors de l intubation Acceptable Mauvais 100 % patients Atrac. Miva. Rocu. Vecu. Sux. Le Corre F. Anesth Analg 1999, 89:

29 Per-opératoire

30 Absence de paralysie diaphragmatique Hoquet Toux Poussée sur les viscères

31 Diaphragme et muscles périphériques

32 Train de quatre

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34 Réveil

35 Curarisation résiduelle en SSPI Lunn JN. Anaesthesia 1983 ; 38 : décès liés à l anesthésie 11 détresses respiratoires post opératoires 50% due à une curarisation résiduelle Tiret L. Can J Anaesth 1986 ; 33 : / décès 50% dus à une détresse respiratoire post opératoire

36 Incidence de la curarisation en SSPI TOF ratio < 0.70 Longue durée d action (% de patients) 1979 d-tc, Panc, Gal Panc Panc 39 Durée d action intermédiaire 1988 Atracurium Vecuronium Atracurium Vecuronium 4 Durée d action courte 1996 Mivacurium 12

37 CURARISATION RESIDUELLE EN S.S.P.I. Décurarisés Curarisés n 329 (58 %) 239 (42 %) âge 45 (18-85) 50 (18-83) extubés àl'arrivée BAILLARD et al., Br. J. Anaesth., 2000

38 Décurarisation complète TOF =? Auteurs Année TOF Ratio Ali 1975 > 0.7 Bevan 1988 > 0.8 Isono 1991 D honneur 1992 > 0.9 Eriksson 1992 > 0.9 Kopman 1997 > 0.9 TOF mesuré à l adducteur du pouce

39 Buts du monitorage durant la phase de décurarisation Détecter une curarisation résiduelle

40 Diaphragme - Orbiculaire œil Cordes vocales Paroi abdominale Adducteur du pouce Fléchisseur du gros orteil Muscle génio-hyoidien Masséter Muscles supra-hyoidiens + D E C U R A R I S

41 Monitorage per opératoire OUI Non n Durée (min) 176 ± ± 58 TOF ratio 88.6 ± ± 28.0* Proportion de patients avec TOF < 70 % 15 47* * : p<0.05 M. ± SD Pancuronium/Enflurane/Fentanyl estimation tactile du TOF en per opératoire Shorten GD. Can J Anaesth 1995;42:711-5

42 J.Y. Dupuis, can J Anaesth 1990; 37: 397

43 Train de quatre et DBS

44 Valeur la plus basse du test Moyenne SD Range Head lift Leg lift Abaisse langue n = 10 volontaires Mivacurium (5µg/kg, 2 µg/kg/min) Kopman AF. Anesthesiology 1997:765-71

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46 Décurarisation Mesure objective Oui TOF > 0,9 Non TOF DBS

47 Implications cliniques Une décurarisation complète impose un retour du rapport T4/T1à plus de 90% En l absence de mesure objective, le DBS doit être associé à des tests cliniques : Head lift test Test de l abaisse langue

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50 Calibration TOF-Watch Cal Cal 1 Cal 2 Mode manuel TOF-Watch S TOF-Watch SX

51 Calibration automatique Calibration 2 Règlage automatique du gain Battery Powersupply Amplifier Stimulation-pattern generator Microprocessor Règlage automatique de l intensité du courant

52 Mode manuel Manual sensitivity setting Stimulation-pattern generator Battery Powersupply Courant prédefini Gain prédéfini Amplifier Microprocessor

53 Calibration CAL & CAL 1 Battery Powersupply Calibration 1 Stimulation-pattern generator Courant prédéfini Amplifier Microprocessor Gain réglé automatiquement

54 Calibration CAL & CAL 1 Gain setting in maximal 7 steps Stability testing, 3 times Stimulation at set current +10 % 100 % - 10 % Response Amplified gain 157 Amplified gain 170 Amplified gain gain Gain is automatically in- or decreased until response is equal to 100 % at stimulation current set by the user.

55 Calibration CAL 2 step a Gain setting in maximal 7 steps Stability testing, 3 times Stimulation at 60 ma Amplified gain 157 Amplified gain 170 Amplified % 100 % - 10 % Input Gain is automatically in- or decreased until response is equal to 100 % at stimulation current of 60 ma.

56 Calibration CAL 2 step c Stimulation at supramaximal current Gain setting in maximal 7 steps Amplified gain 178 Amplified gain 185 Amplified gain 192 Stability testing, 3 times +10 % 100 % - 10 % Input Gain is automatically in- or decreased until response is equal to 100 % at supramaximal current.

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