Quelles lésions coronaires à traiter chez un candidat au TAVI?

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1 Quelles lésions coronaires à traiter chez un candidat au TAVI? 2 ré Toute reproduction mê Vincent Letocart CHU Nantes 11/12/ ré Toute mê

2 DÉCLARATION DE RELATIONS PROFESSIONNELLES 2 ré Toute reproduction mê Je n ai pas de lien d intérêt potentiel à déclarer 2 ré Toute mê

3 Physiopathologie 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê C.M. Otto et al. NEJM 2008

4 De quels patients parle t-on? Combien de patients pts Âge moyen 83 ans Euroscore 18.4 STS score 10.6 ATCD PAC 12% 2 ré Toute reproduction mê ATCD ATC 30.6% Dyspnée (II NYHA ou plus) 97,2% Angor CCS IV 5.1% Registre France TAVI 1/01/ /06/ ré Toute mê

5 Fréquence CAD / revascularisation? Au moins 1 sténose > 50% chez 43.3% TCCG: 10.8% IVA: 60% CX: 40% CD: 50% pontages: 5% 2 ré Toute reproduction mê Taux de revascularisation:? 12.7% au CHU de Nantes Obstruction coronaire: 0.3% (0.1% pendant la phase hospitalière) Registre France TAVI 1/01/ /06/ ré Toute mê

6 Fréquence CAD / revascularisation? 2588 patients Janv 2007 dec 2011 ATCD PAC = 27% / ATC = 14% CAD : 45.7% TCCG : 12.4% 2 ré Toute reproduction mê ATC: 14.7% ATC post TAVI : 1.5% The united Kingdom registry Snow TM et al. Int J Cardiol ré Toute mê

7 CAD associée à des comorbidités plus lourdes: Diabète AOMI Ca ++ aorte asc Angor FE < 30% Euroscore Impact pronostique? 2 ré Toute reproduction mê The united Kingdom registry Snow TM et al. Int J Cardiol ré Toute mê

8 1382 patients Janv 2009 Juin % CAD = ATCD de revascularisation ou sténose > 50% Plus de comorbidités ++ Pas de différence sur symptômes et qualité de vie Impact pronostique? 2 ré Toute reproduction mê Abdel-Wahab M et al. Clin Res Cardiol ré Toute mê

9 Impact pronostique? 2 ré Toute reproduction mê D Ascenzo et al. Métanalyse. Int J Cardiol ré Toute mê

10 445 pts 31% ATC ( ) Plus le SS est haut et moins la revascularisation est complète (syntax résiduel 21 vs 4) Sévérité de la coronaropathie? 2 ré Toute reproduction mê Stefanini et al. EHJ ré Toute mê

11 125 corevalves ( ) Toutes les lésions de plus de 50% sur vx épi majeur 55 ATC (<3 mois) + TAVI 70 TAVI isolé dont 50% coronariens (atcd IDM, ATC ou PAC) Impact pronostique de la revascularisation? 2 ré Toute reproduction mê Abdel-Wahab M et al, Am J Cardiol ré Toute mê

12 263 pts (corevalves +) Coronariens : 47% - ATC : 31% - ATCD PAC : 35% Impact pronostique de la revascularisation? 2 ré Toute reproduction mê 37% 2 ré Toute mê Van Mieghem et al. JACC Intv 2013

13 En Bref Définition variable de la coronaropathie CAD très fréquente Plus de comorbidités Pas d impact pronostique évident sauf coronaropathie «sévère» 2 ré Toute reproduction mê Pas d impact pronostique évident d une revascularisation complète.. 2 ré Toute mê

14 310 patients Étude de non infériorité Exclusion TCCG non protégé Angor CCS 3 SCA < 30j ACTIVATION (RCT) 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê Khawaja et al. Trials 2014

15 Se référer aux données chirurgicales? TAVI = Patients CI ou à haut risque chirurgical Scores utilisés : CAD = facteur de risque Procédure Invasive.CEC, cardioplégie Pas d impact des PAC chez les octogénaires 2 ré Toute reproduction mê Revascularisation complète chez patient > 60 ans n est pas un prérequis en terme de pronostic Likosky et al. Circulation ré Toute mê Girerd et al. Ann Thorac Surg 2012

16 Plus de procédures Plus d hospitalisations ATC systématiques Plus d iode ++, plus de rayons Potentielles complications vasculaire, IR, AVC 2 ré Toute reproduction mê Complications hémorragiques per-tavi (trans Aortique / Apicale) Surcoût!! 2 ré Toute mê

17 Traitement anti-thrombotique? 2 ré Toute reproduction mê Gargiulo et al. Eurointervention ré Toute mê

18 Que disent les recommandations? 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

19 EN PRATIQUE Quelles sont les indications «légitimes» de revascularisation avant un 2 ré Toute reproduction mê TAVI? 2 ré Toute mê

20 Fonctionnel: coronaropathie au 1 er plan 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

21 Fonctionnel: coronaropathie au 1 er plan 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

22 Fonctionnel: coronaropathie au 1 er plan 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

23 Ischémie significative étendue Tests d ischémie fonctionnels difficiles à réaliser et non adaptés Âge Mobilité réduite RAo. FFR non évaluée ++ Atteinte de la microcirculation 2 ré Toute reproduction mê HVG diminution du flux myocardique et du temps de perfusion diastolique diminution de la CFR pré/post RVAo Lésions > 70% sur les vaisseaux épicardiques majeurs 2 ré Toute mê

24 Anesthésie locale ++ Tolérance de la procédure? Stimulation VD rapide courte et bien tolérée Instabilité hémodynamique? 2 ré Toute reproduction mê Péricarde: drainage Complications vasculaires: mesures préventives.. Cross-over / voie artérielle homolatérale Occlusion coronaire: rare et traiter au préalable ne réduira pas le risque!! 2 ré Toute mê

25 Anticiper la position de la valve Taille et forme des sinus Jonction sino-tubulaire Hauteur des ostia coronaires Type de valve Facteurs anatomiques 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

26 Discussion en Heart Team Si gêne fonctionnelle imputable à la coronaropathie Þ ATC +/- réévaluation Si doute : retentissement fonctionnel? tolérance de la procédure? Þ sténose > 70% tronc proximal ou «équivalent» Þ Balance bénéfice / risque de l ATC RVAo + PAC? Privilégier l ATC avant le TAVI pour simplifier l accès 2 ré Toute reproduction mê Paramètres anatomiques et type de valve Tenir compte des caractéristiques de chaque patient et faire appel au bon sens clinique!! 2 ré Toute mê

27 MERCI!! 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

28 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê

29 2 ré Toute reproduction mê 2 ré Toute mê