VNI ET TRAUMATISMES THORACIQUES

Transcription

1 VNI ET TRAUMATISMES THORACIQUES P. Beuret Réanimation polyvalente Lyon 02/06

2 LESIONS RESPONSABLES D IRA Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Limitation des volumes mobilisés Rupture alvéolo-capillaire Hypoventilation alvéolaire régionale Mélange air-sang Collapsus alvéolaire Hypoventilation alvéolaire globale Effet shunt

3 LESIONS SOUVENT ASSOCIEES Pneumothorax Contusion pulmonaire Hémothorax Fracture costale

4 QUELLE PLACE POUR LA VNI? PRIORITE AUX LESIONS VITALES IMMEDIATES Lésions cérébrales Lésions de la crosse aortique Lésions hémorragiques intra-abdominales

5 PRIORITE A L INTUBATION SI DETRESSE RESPIRATOIRE Contusion pulmonaire bilatérale hypoxémiante

6 PRIORITE AUX DRAINAGES DES EPANCHEMENTS Pneumothorax compressif Volet costal

7 La VNI s adresse aux patients: sans trouble de conscience stables hémodynamiquement drainés en cas d épanchement compressif et analgésiés

8 INTERET DE LA VNI Conférence de consensus internationale 2000 VNI en pression positive dans l insuffisance respiratoire aigue Rien n est dit sur les patients victimes de traumatisme thoracique!

9 EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE Fixation chirurgicale de la paroi thoracique Ventilation invasive «Stabilisation pneumatique interne» PAV Sédation Ventilation non-invasive h Approche non-invasive Analgésie

10 MODALITES DE VNI - CPAP Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Limitation des volumes mobilisés Rupture alvéolo-capillaire Hypoventilation alvéolaire régionale Mélange air-sang Collapsus alvéolaire CPAP Hypoventilation alvéolaire globale Effet shunt

11 Contusions pulmonaires prédominantes (n = 33) O2 CPAP + 8 cm H2O Fréquence respiratoire ph PaCO PaO2/FIO * Hurst JM, J Trauma 1985; 25(11):1065-8

12 MODALITES DE VNI - VSAIPEP Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Limitation des volumes mobilisés Rupture alvéolo-capillaire Hypoventilation alvéolaire régionale Mélange air-sang AI Collapsus alvéolaire PEP Hypoventilation alvéolaire globale Effet shunt

13 Fractures multiples de côtes prédominantes ( n = 30) O2 2 l/min VSAIPEP 30 FIO2 30% PaO2 73 [66-79] 93 [85-106] PaCO2 52 [49-57] 43 [38-48] Walz M, Unfallchirurg 1998; 101:527-36

14 SUCCES / ECHEC DE LA VNI IRA clinique avec PaO2/FIO2 < VSAIPEP Antonelli M, Int Care Med 2001; 27:

15 VNI versus VENTILATION INVASIVE Fractures multiples de côtes et toux insuffisante Randomisation CPAP Ventilation invasive + + Analgésie péridurale ou bloc intercostal Sédation-analgésie Bolliger CT, Chest 1990; 97:

16 CPAP V. INVASIVE ( n = 36) ( n = 33) PaO2/FIO2 admission Intubation Durée ventilation 1/ / * Pneumonie 14 % 48 % * Décès 0 % 6 % Bolliger CT, Chest 1990; 97:943-48

17 Fractures multiples de côtes ou volet costal en IRA [FR > 25/min et SpO2 < 90 % sous O2 10 l/min] Randomisation CPAP Ventilation invasive + + PCA de morphine Sédation-analgésie Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22:

18 CPAP V. INVASIVE ( n = 22) ( n = 21) Intubation 0/22 21/21 Pneumonie 9 % 48 % * Décès 9 % 33 % Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22:

19 Donc, la VNI paraît indiquée en première intention chez le patient traumatisé thoracique en IRA (CPAP ou VSAIPEP)

20 L indication de VNI doit rester clinique

21 SPECIFICITES DE LA VNI CHEZ LES TRAUMATISES THORACIQUES CONTRE-INDICATIONS - Fracture faciale de l étage antérieur. instable. avec pneumocéphalie (Klopfenstein CE, Chest 1980; 78:656-7) - Plaies du pharynx ou de l oesophage

22 PROBLEMES D INTERFACE - En cas de traumatisme cervical associé / minerve - En cas de traumatisme facial: Masque buccal

23 PROBLEMES D INTERFACE Masque Inspir aid Casque => Adapter l interface

24 RISQUE BAROTRAUMATIQUE? BTS Guideline,NIV in acute respiratory failure.thorax 2002;57: Pneumothorax secondaire Bolliger, Chest 1990 CPAP 5 2 / 20 Gunduz, Emerg Med J 2005 CPAP 10 0 / 11 Xirouchaki, Respiration 2004 EPAP 8 / IPAP 11 0 / 22

25 Pseudokyste traumatique Risque minime de complications mécaniques sous ventilation (pneumothorax, compression parenchymateuse) Melloni G, J Trauma 2003;54: / Moore FA, J Trauma 1989;29:1380-5

26 ANALGESIE = POINT-CLEF DE LA PRISE EN CHARGE - La majorité des traumatisés thoraciques ont une atteinte pariétale -L analgésie:. améliore la tolérance de la VNI. améliore la tolérance de la ventilation spontanée hors VNI - Morphiniques intra-veineux / Bloc intercostal / Analgésie intrapleurale / Analgésie péridurale Karmakar MK, J Trauma 2003; 54: