Métastases Pulmonaires

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1 Métastases Pulmonaires Diagnostic, et traitement «local» Philippe Girard, Stéphane Lenoir Institut Mutualiste Montsouris, Paris

2 Métastases Pulmonaires 1. Présentation radio-clinique, diagnostic 2. Traitement «local»?

3 Modes de Dissémination 1. Artère pulmonaire: dissémination hématogène 2. Lymphatiques intra-pulmonaires 3. Espace pleural 4. Voies aériennes («bronchiolo-alvéolaire», ORL?) 5. Artères bronchiques (rein, vessie, colon ) Isolés ou associés

4 Présentation Clinique Asymptomatique: le plus fréquent Découverte sur examen systématique: Bilan d extension initial Surveillance après traitement

5 Présentation Clinique Asymptomatique Douleur plèvre pariétale paroi thoracique Toux (=atteinte gros troncs bronchiques) Lymphangite Métastases endobronchiques Epanchements compressifs

6 Présentation Clinique Asymptomatique Douleur Toux Dyspnée Lymphangite Épanchements abondants Pneumothorax Embolies néoplasiques

7 Métastases Pulmonaires Aspects Radiologiques 1. Nodule pulmonaire 2. Lymphangite carcinomateuse 3. Métastases endobronchiques 4. Métastases pleurales 5. Embolie tumorale

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17 Lymphangite

18 Lymphangite péri-bronchovasculaire (ou sarcoïdose )

19 Métastases endo-bronchiques

20 Métastases Pleurales

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22 Métastases Pulmonaires Cancer connu + nodule pulmonaire Métastase pulmonaire 5 à 20% des nodules pulmonaires ne sont PAS des métastases

23 Nodules Non Métastatiques Sarcoïdose (nodules et ganglions) Infarctus pulmonaires Plaques pleurales Ganglions intra-pulmonaires Chirurgie pulmonaire antérieure Silicose Histoplasmose Toxicité des chimiothérapies Infections intercurrentes

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31 Mars 2011 Sept 2011 Janvier 2012 Janvier 2012 Girard, J Thromb Haemost 2014;12:1372

32 Diagnostic des Métastases PET-scan? Dépistage/suveillance: NON Caractérisation nodule(s)? Recherche métas extra-thoraciques? Pb de sensibilité pour les micronodules (>10mm) Faux positifs

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36 Tuberculose!!!

37 Diagnostic cyto/histologique Nodules parenchymateux Fibroscopie Ponctions Thoracoscopie Thoracotomie

38 Endoscopie diagnostique

39 Endoscopie diagnostique

40 Lymphangite

41 CT-guided Lung Biopsy? Sensitivity 90% Specificity 97% Risk of pneumothorax 10-20% Need for drainage 50% False negatives 10-30% (depending on size) Rivera, CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e142S e165s Wiener, Ann Intern Med Aug 2;155(3):137-44

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43 Métastases Pulmonaires 1. Présentation radio-clinique, diagnostic 2. Traitement «local»?

44 Traitement «local» des Métastases? Principe Cancérologique: Cancer métastatique = Pas de traitement chirurgical CHIRURGIE des METASTASES???

45 Hellman et Weichselbaum, J Clin Oncol 1995;13:8-10

46 Traitement Chirurgical Critères de sélection: 1. Métastase(s) exclusivement pulmonaire(s) 2. Tumeur primitive «guérie» 3. Exérèse complète possible 4. Fonction cardio-respiratoire adéquate 5. Pas d autre traitement potentiellement curateur

47 «Traitement» Chirurgical Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37

48 «Traitement» Chirurgical Registre International patients, 18 centres, 9 pays Primitifs: Ostéosarcomes ,1% Colon/rectum ,4% Sarcomes tissus mous 421 8,1% Sein 396 7,6% Rein 372 7,4% Mélanome 282 5,4% T. germinales, ORL, poumon,. Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37

49 «Traitement» Chirurgical Registre International Types de chirurgie «wedges» 67,2% Lobectomies ou segm 30,2% Pneumonectomies 2,6% Chir. Bilatérale 38,5% Mortalité: < 2% Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37

50 Registre International: Résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37

51 Registre International: Résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37

52 Registre International: Résultats Carcinomes (colon, rein): % à 5 ans % à 10 ans >50% des survivants à 10 ans sans maladie Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37 Pulmonary metastasectomy working group, JTO 2010, 5 (suppl2):s127-s206

53 Registre International: Résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;11

54 Registre international: résultats Pastorino et al., J Thor Cardiovasc Surg 1997;113:37

55 Chirurgie des Métastases Facteurs Pronostiques Pré-opératoires: Temps de doublement Se donner un «temps d observation» (2 mois?) Histologie primitif Intervalle libre (primitif-méta) Nombre de métastases ACE (cancer colon) La chimiothérapie!

56 Les Effets de la Chimiothérapie (Cancer Colorectal) 86 patients < patients Girard, J Clin Oncol 1996;14: Blackmon, Ann Thorac Surg 2012;94:1802 9

57 Chirurgie des Métastases Facteurs Pronostiques Per/post-opératoires Exérèse complète? Envahissement ganglionnaire? Taille des métastases??

58 Chirurgie des Métastases: Questions (I) Dénominateur?? carc sarc patients métastatiques métas exclusiv. pulmonaires patients opérables 1 7

59 Chirurgie des Métastases: Questions (II) Réel bénéfice? Pas d étude randomisée Chimiothérapie? Adjuvante? Réponse pour chaque histologie et cas par cas Curage Ganglionnaire?? Valeur pronostique. Impact thérapeutique??? Thoracoscopie? Thoracoscopie = thoracotomie (sélection patients++) Radio-fréquence? Radiothérapie Stéréotaxique? Pulmonary metastasectomy working group, JTO 2010, 5 (suppl2):s127-s206

60 Nodules Thoracoscopie? Visibles et palpables Invisibles mais palpables?

61 Chirurgie des Métastases Pulmonaires Arbre Décisionnel (référentiel IMM) MP isolées? oui MP résécables? oui Temps de doublement (ou DFI)? >40j. Taille de la plus petite métastase? >=1cm non non <40j. <1cm Traitement médical Traitement médical et/ou traitement local (radiofréquence, radiothérapie) Traitement médical Réévaluation à 3 mois Chirurgie (ou RF, ou RT?)

62 Traitement «local» des Métastases Pulmonaires Traitement local des métastases pulmonaires: > 25% survie à 10 ans > 50% survivants à 10 ans sans maladie Mais - patients sélectionnés critères d «opérabilité» imparfaits... - radiofréquence (radiothérapie?) = chirurgie?? - bénéfice réel??

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