Résections pulmonaires majeures par vidéothoracoscopie : un nouveau standard pour le traitement chirurgical des cancers primitifs de stades précoces?

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1 Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française ISSN Numéro coordonné par Fabrice Barlési, Jacques Margery, Arnaud Scherpereel Septembre Vol N 4 Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2011) 3, Maladies Revue des Respiratoires Actualités Cours du Groupe d Oncologie thoracique de Langue Française GOLF 2011 Du 13 au 16 septembre Résections pulmonaires majeures par vidéothoracoscopie : un nouveau standard pour le traitement chirurgical des cancers primitifs de stades précoces? VATS major lung resection: a new standard for the treatment of early stages primary lung cancers? G. Brioude, B. Orsini, C. Natale, T. Michel d Annoville, X.-B. D Journo, D. Trousse, C. Doddoli, P. Thomas* Service de Chirurgie Thoracique et des Maladies de l Œsophage, Hôpital Nord, CHU de Marseille, Université de la Méditerranée chemin des Bourrely Marseille, France MOTS CLÉS Lobectomie ; Thoracoscopie ; Cancer pulmonaire ; Stade précoce Résumé La chirurgie pulmonaire thoracoscopique a été initialement limitée à des gestes simples, comme la résection de nodules périphériques. Les techniques développées pour les résections majeures (lobectomie-pneumonectomie) étaient nombreuses, hétérogènes, et incluaient parfois une petite thoracotomie avec écartement intercostal, leur faisant opératoire indirect par les écrans vidéo. La diffusion de cette chirurgie «totalement Deux méta-analyses suggèrent pourtant une réduction du risque opératoire comparée segmentectomies offre une option supplémentaire dans la prise en charge des tumeurs est en augmentation avec la diffusion du dépistage par tomodensitométrie. Dans un la radiofréquence pulmonaire, la chirurgie minimalement invasive pourrait devenir le nouveau standard de traitement des cancers primitifs du poumon de stades précoces SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse pascal-alexandre.thomas@mail.ap-hm.fr (P. Thomas) SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 396 G. Brioude et al. KEYWORDS Lobectomy; Thoracoscopy; Early stage; Lung cancer Summary Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) was initially limited to minor lung procedures such as wedge resection of peripheral nodules. Techniques developed for major resections (lobectomy-pneumonectomy) are numerous, heterogeneous, and sometimes include a With time, a consensus was made in favor of techniques having in common the absence of This so-called full thoracoscopic surgery expands slowly in Europe, conversely to what is in the postoperative morbidity in comparison with open surgery, as well as an oncologic non-inferiority. The feasibility of VATS segmentectomies offers an additional option in the management of the small-sized tumors (ct1a) and glass round opacities of the lung, the incidence of which is expected to increase with the expansion of chest-ct screening programs. In the incoming era of stereotactic radiosurgery and radiofrequency ablation, VATS competes to become the new standard for the treatment of early stage primary lung cancers SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction La chirurgie dite «minimalement invasive» est une technique développée et diffusée depuis le début des années Longtemps cantonnée à la réalisation de gestes pulmonaires simples, comme la résection atypique à la pince mécanique de nodules périphériques, elle a progressivement connu les évolutions technologiques et conceptuelles nécessaires traitement chirurgical du cancer du poumon a été, en Europe non optimale sur le plan oncologique. Pour des raisons probablement très différentes, la diffusion de la chirurgie Selon la base de données nord-américaine de la Society of Thoracic Surgeons, dont la participation demeure volontaire et déclarative, les lobectomies vidéo-assistées pourraient nées médico-administratives avec, par exemple, un taux de lobectomies vidéo-assistées de 5 % seulement [1]. Ce chiffre chirurgie thoracique réalisée en France, ne recense en effet PubMed avec les mots-clés «VATS Lobectomy Lung Cancer» depuis Deux méta-analyses, de méthodologies différentes, ont été récemment publiées : la dernière parue en 2009 retrouvait un total de 21 publications (2 études comparatives randomisées et 19 cohortes prospectives) [2]. La première était parue en 2008 et regroupait 39 articles [3]. incision dite «utilitaire» limitée et sans écartement intercostal ; 2) une vision du champ opératoire exclusivement par comportant une mini-thoracotomie vidéo-assistée avec en termes de douleur postopératoire, récupération fonctionnelle respiratoire, et morbi-mortalité [5]. La technique de résection pulmonaire anatomique doit en outre comporter une dissection élective des différents éléments du hile (Fig. 1), et non un agrafage «en masse» comme cela avait un temps été promu [6], marquant un singulier retour en arrière vers la technique du «tourniquet» décrite au début bronchovasculaire. Technique Les techniques vidéo-assistées rapportées dans la littérature Figure 1. Dissection séparée des éléments du hile vasculaire en vue isolée sur lacs.

3 Très schématiquement, deux concepts techniques sont proche de celle utilisée en chirurgie ouverte conventionnelle, cette approche est la rapidité de la conversion en thoracotomie si elle est nécessaire, se limitant parfois à la seule mise en place de façon identique à la chirurgie conventionnelle, et à un centimétrique, selon un concept qui se rapproche donc le plus de la chirurgie endoscopique abdominale ou gynécologique. Ce concept de chirurgie «totalement thoracoscopique», néces- dernière est théoriquement optionnelle dans la technique pré- de cette technique est principalement une agression moins importante de la paroi thoracique, et potentiellement moins dissémination de cellules tumorales dans le sang circulant. Son principal inconvénient est sa relative complexité. de survie globale ou sans progression après lymphadénectomie ou un échantillonnage ganglionnaire systématique permettent de dédramatiser cette controverse [16]. Réduction de la morbidité postopératoire de complications postopératoires après chirurgie minima- pour les indicateurs utilisés classiquement pour tenter de démontrer la supériorité des techniques mini-invasives : deux, du fait du très faible niveau de celle-ci après chirurgie cations possibles après chirurgie montrait une incidence strictement équivalente après chirurgie mini-invasive et - Contexte d utilisation Débuter toute intervention pour cancer du poumon par une thoracoscopie permet parfois de détecter la présence de peutique, qui représente actuellement la cause principale des thoracotomies exploratrices. Sur un plan curatif, les principales recommandations nationales et internationales admettent comme optionnelles les techniques mini-invasives pour le traitement des cancers de stade I et des tumeurs de petite taille [9,10]. Le principal reproche fait à cette chirurgie luation ganglionnaire, en particulier médiastinale, qui serait moins complète pour des raisons techniques, notamment pulmonaire (Fig. 2). La plupart des partisans de la chirurgie une évaluation ganglionnaire préthérapeutique exhaustive, médiastinoscopie quelque aient été les données de la TEP- TDM, ce qui permet de réduire à 5 % ou moins la probabilité de métastases ganglionnaires médiastinales en cas de tumeur Figure 2. Figure 3. Curage de la chaîne paratrachéale droite.

4 398 G. Brioude et al. douleurs postopératoires et en conséquence des effets secondaires de leur traitement lorsque des modalités plus simples pneumopathies et surtout de prises en charge globales non détaillées et probablement différentes. Il paraît en effet programme de «récupération accélérée» (fast track) dans tiel : éducation thérapeutique, déambulation précoce grâce réhabilitation péri-opératoire [18]. Il faut en outre signaler que certaines équipes réservent les techniques mini-invasives aux populations de malades les plus fragiles, ce qui est un opératoires sont en moyenne plus longues que celles de la chirurgie ouverte. Or, ce paramètre est un facteur de risque mis en exergue dans les études qui le prennent en compte [20], compensant donc probablement le gain obtenu par ailleurs par une technique moins «agressive». Amélioration de la survie La mortalité à 5 ans, toutes causes confondues, apparaît comme statistiquement améliorée en cas de chirurgie mini- p équivalente, alors que la survie sans métastase apparaît p techniques mini-invasives ne sont pas inférieures à la chirurgie par thoracotomie en termes de résultats oncologiques. La réduction de la mortalité globale est probablement de cause multifactorielle, avec une possible réduction des séquelles cardio-respiratoires à court et moyen termes, et une hypo- (Natural Killer) autre hypothèse, spéculative mais plus pragmatique, serait en rapport avec une observance plus importante aux traite- de la sélection des candidats à une chirurgie vidéo. Vers un nouveau standard Ces résultats globalement en faveur des techniques miniinvasives conduiront vraisemblablement à les proposer dans un avenir proche comme le nouveau standard de traitement des stades précoces. Certaines limites devront néanmoins Courbe d apprentissage Il y a peu de données concernant la formation initiale des jeunes chirurgiens «vidéo» aux techniques de résections Stades plus avancés Le traitement par chirurgie mini-invasive des stades plus avancés est déjà une réalité. Il existe une réticence légitime à la pratique de ces techniques lorsque la taille de la tumeur rentes aux structures broncho-vasculaires en rend la dissection 10 % [2]. Toutefois, lorsque les résultats sont analysés en «intention de traiter», il apparaît que la découverte pero- obligatoirement une thoracotomie, ni une perte de chance cées nécessitant une exérèse élargie à la paroi thoracique ou à Coût - plus élevés. Ainsi, une étude chinoise comparant la chirurgie totalement thoracoscopique à la chirurgie vidéo-assistée sans écartement costal mais utilisant des instruments de chirurgie défaveur de la première technique, sans réduction du séjour intra-hospitalier [26]. Les études médico-économiques ne sont cependant pertinentes que dans leur propre système hétérogénéité y compris dans les pays industrialisés. Le raisonnement par extrapolation est donc inapproprié. Conclusion La chirurgie pulmonaire par thoracoscopie pourrait très stades précoces, en particulier chez les malades fragiles. Elle de soins français, reposant sur un programme de «récupération rapide» intégrant une éducation thérapeutique et une hospitalisation courte facilitée par une déambulation précoce. On peut raisonnablement estimer que cette chirurgie puisse concerner très rapidement environ 15 à 20 % des

5 Résections pulmonaires majeures par vidéothoracoscopie 399 métrie «low dose» dans la population à risque des fumeurs est aussi au développement des techniques de résections anatomiques infralobaires pour les tumeurs de très petites et la formation des jeunes chirurgiens. (Ethicon Endosurgery) ; conférences : invitations en qualité charge par une entreprise) (Ethicon Endosurgery). Références [1] Chu D. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg [2] Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on - [3] Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008;86: Rocco G, Internull o E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Fer- thoracic surgery for pulmonary resections. Thorac Surg Clin [5] R, et al. Video-assisted minithoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surg [6] cinoma of the lung: wedge resection to lobectomy by simul- coscopic surgery (VATS) lobectomy using a standardized anterior approach. Surg Endosc 2011;25: [8] Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008;86: [9] rican College of Chest Physicians. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clini- [10] Thomas P, Dahan M, Riquet M, Massart G, Falcoz PE, Brouchet L, et al. Pratiques chirurgicales dans le traitement du cancer primitif non à petites cellules du poumon. Rev Mal Respir 2008;25: [11] [12] versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the - [13] major pulmonary resections for lung cancer: the Southampton thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer. Ann Thorac Surg 2010;89: [15] P, et al. Résections pulmonaires majeures par voie totalement endoscopique pour carcinome bronchique de stade I : résul- [16] Inculet RI, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmo- non-small cell carcinoma: results of the American College of DR, et al. STS database risk models: predictors of mortality and major morbidity for lung cancer resection. Ann Thorac [18] racic surgery. Am Surg 2002;68: [19] comparison of perioperative outcomes of video-assisted thoracic surgical (VATS) lobectomy with open thoracotomy and lobectomy: results of an analysis using propensity score based [20] al. Impact of aerobic exercise capacity and procedure-related [21] Craig SR, Leaver HA, Yap PL, Pugh GC, Walker WS. Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic [22] major lung resection on immune function. Asian Cardiovasc [23] bronchoplasty for lung cancer: initial experience and tech- [25] thoracic surgery in the management of Pancoast tumors. Inte- [26] outcome and cost-effectiveness of complete versus assisted video-assisted thoracic surgery for non-small cell lung cancer. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed in press. [28] moto Y, Higami T. Feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy for selected peripheral lung carcino-