Cancers du canal anal 07/03/2014

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1 Cancers du canal anal DR XAVIER LIEM 07/03/2014

2 Généralités 1. Epidémiologie 2. Anatomopathologie 3. Anatomie 4. Clinique et Bilan 5. Classification

3 Généralités 1. Epidémiologie Prédominance féminine 1,2 % des cancers digestifs : maladie peu fréquente Augmentation de l incidence FDR : population âgée, immunodépression (VIH) 2. Anatomopathologie 3. Anatomie 4. Clinique et Bilan 5. Classification

4 Généralités 1. Epidémiologie 2. Anatomopathologie CARCINOME EPIDERMOIDE : 95 % 3. Anatomie 4. Clinique et Bilan 5. Classification

5 Généralités 1. Epidémiologie 2. Anatomopathologie 3. Anatomie Tube de 3 à 4 cm Drainage dans les chaines iliaques externes et inguinales si ligne pectinée franchie 4. Clinique et Bilan 5. Classification

6 Généralités 1. Epidémiologie 2. Anatomopathologie 3. Anatomie 4. Clinique Douleurs anales, voir juste inconfort Masse anale Adénopathie inguinale Touchers pelviens (+/- AG), schéma Aires inguinales et susclaviculaires 5. Classification

7 Généralités 1. Epidémiologie 2. Anatomopathologie 3. Anatomie 4. Bilan Local : clinique + IRM TDM TAP +/- TEP Cytoponction (d une adénopathie inguinale) Si jeune : serodiagnostic VIH 5. Classification

8 Généralités 1. Epidémiologie 2. Anatomopathologie 3. Anatomie 4. Clinique et Bilan 5. Classification T 4 cm

9 Traitement local RADIOTHÉRAPIE OU RADIOCHIMIOTHÉRAPIE?

10 Traitement local Pas de chirurgie Traitement mutilant Années 1980 : radiothérapie seule puis 1ers essais de radiochimiothérapie Radiothérapie seule VS RTCT Radiothérapie 2D + 5FU MMC Autres associations : RT + cisplatine 5FU Nigro, N.D. Dis Colon Rectum, 1984 Peiffert, D. Ann Oncol, 2001

11 RT exclusive : radiosensibilité

12 RT exclusive VS RT-CT n = 577 UKCCCR RT 2D : 45 Gy 1.8/f + boost 15 Gy 2 champs antéropostérieurs 50 % de T3 T4 et 25 % N + inguinaux R RTE seule RT + CT : 5FU MMC n = 110 EORTC RT 2D : 45 Gy 1.8/f + boost 16 à 20 Gy 2 champs antéropostérieurs inclusion : T1 T2 N+ ou T3 T4 Nx R RTE seule RT + CT : 5FU MMC UKCCCR, Lancet 1996 H. Bartelink, J Clin Oncol 1997

13 RT exclusive VS RT-CT UKCCR Réponse complète Echec local EORTC ou locorégional RT seule RT CT RT seule RT CT UKCCCR 30 % 39 % 59 % 36 % EORTC 54 % 80 % 48 % 29 %

14 Problème : toxicité principalement hématologique Mais : CAUSE de décès toxique UKCCCR : 6 décès dans le bras RTCT EORTC : 1 décès dans le bras RTCT Aucun dans le bras RT seule Mais : RT bidimensionnelle Pas de G-SCF

15 Intérêt de la mitomycine C? R essai du RTOG n = 310 RTE 45 Gy + 5 FU MMC RT 45 Gy + 5 FU seul 5 FU 5 FU MMC survie sans colostomie 4 ans 59 % 71 % p=0.014 survie sans récidive 51 % 73 % p= toxicité aiguë GIII-IV 7 % 20 % p<0.001 toujours le problème de la toxicité avec 4 DC toxiques bras MMC pas de gain de la CT pour les lésions de moins de 4 cm Flam, Pajak, Petrelli et al JCO 1996 Cummings B.J Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991 Ortholan C Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Deniaud-Alexandre E Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003

16 RT CT à base de platine but : diminuer le risque de toxicité surtout hématologique de la MMC rôle radiosensibilisant du cisplatine bien démontré dans les CE ORL Œsophage Col utérin intérêt en néo-adjuvant : 2 cures de FU-Platine néoadjuvantes -> 72 % réponse schéma efficace en situation métastatique Peiffert, Annals of Oncology, 1997

17 RT CT à base de platine Réponse complète Contrôle local Survie sans colostomie Survie globale Décès toxique ECOG E Gérard 8 ans * Peiffert 3 ans* Schéma efficace, semble moins toxique

18 essai RTOG multicentrique n = 682 T2 T4 Nx M0 MMC vs Cisplatine? R RT 45 Gy + boost Gy 5FU MMC 2 cures CT 5FU CDDP RT + 5FU - CDDP Ajani JAMA 2008 JCO 2012 Poster ASCO 2013

19 MMC vs Cisplatine? Bras MMC : gain en survie sans colostomie à 5 ans Taux de colostomie CDDP : 19 % vs MMC : 10 % Actualisation 2012 : bénéfice absolu en DFS + 10% de différence absolue en faveur du bras MMC (67 % vs 57 %) Bénéfice absolu en survie globale + 7.8% en faveur du bras MMC Perte du gain en survie sans colostomie, echec locorégional HR=1.68 IC95 : p=0.02 p = 0.06 p = 0.026

20 RTOG : Toxicités? hématologiques : Désavantage MMC : 61 % de neutropénie dont 18 % de neutropénies fébriles VS 42 % et 10 % pour le CDDP digestives : Désavantage CDDP Grade 3-4 : MMC : 39 % vs CCDP : 48 % pas de décès toxique : meilleure gestion des neutropénies fébriles / amélioration RT pas de différence de toxicité à long-terme

21 Principes thérapeutiques carcinome épidermoïde du canal anal taille < 4 cm N0 taille > 4 cm ou N+ CT néo - adj radiothérapie radiochimiothérapie 5FU MMC Gestion tox hémato

22 Quelle radiothérapie? décubitus dorsal repère métallique à la marge anale ou sur des ADP la radiothérapie 2D : 2 champs asymétriques antérieur (petit) postérieur (grand) celle utilisée pour les 1 er essais difficultés balistiques : Forme complexe en U Jonctions Irradiation large vessie/grêle/bassin nécessité d un gap de 2 semaines avant le boost Risque de re population tumorale

23 Quel boost? essais historiques : après un gap de 2 semaines cicatrisation Risque de re population tumorale RTE externe : faisceau direct de photons ou d électrons curiethérapie interstitielle Sous AG Iridium ou PDR Dose de 15 à 25 Gy à moduler selon la réponse à RTCT

24 Intérêt de la RCMI?

25 Intérêt de la RCMI? Etudes comparatives dosimétriques RT3D vs RCMI sur linac RCMI linac VS Arcthérapie ou Tomothérapie Ces études retrouvent une meilleur épargne des OAR (vessie/grêle/bassin) +/- meilleure homogénéité PTV Chen, YJ. IJROBP, 2005 Lin, A. Clin Colorectal Cance r2007 RT3D vs RCMI Menkarios, C. Radiat Oncol 2007 Clivio A Radiother Oncol 2009 : Arc vs RCMI step and shot Joseph K.J. Radiother Oncol 2010 : Tomo vs IMRT

26 Intérêt clinique de la RCMI? RTOG : essai 0529 phase 2 mêmes critères d inclusion que l essai RTOG objectifs : diminution de la toxicité de grade 2 de 15%, en comparaison avec le RTOG schéma : RCMI : T2NO : 50.4 Gy-1.8Gy/f (GTV t) 42 Gy 1.5 Gy/f (CTV n), 28 fractions T3-4 N0-3 : 54 Gy-1.8 Gy/f (GTV t ou GTV n 3 cm) 50 Gy-1.6 Gy/f (GYT n 3 cm) 45 Gy-1.5 Gy/f (CTV n) CT : 5 FU + MMC

27 Intérêt clinique de la RCMI? RTOG : essai 0529 phase 2 Objectifs 1aire : échec MAIS : Diminution de la toxicité de grade 3 : digestive, cutanée et urinaire Résultats équivalents sur les objectifs 2r carcinologiques Publication d un atlas de contourage Diminution de l étalement (pas de gap avant le boost)

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30 Autres types de chimiothérapie? EORTC : RTCT : CCDP MMC vs 5FU MMC non concluant Mauvais résultat du bras test Mauvaise compliance du schéma testé Arrêt de l essai au bout de 2 ans du fait d un manque de recrutement Essais avec les thérapies ciblées : intérêt de la voie du VEGF >> CETUXIMAB 2 essais retrouvés ACCORD 16 : phase 2 : RTCT à base de CDDP 5FU + cetuximab ARRET DES INCLUSIONS APRES 16 PATIENTS >> TOXICITE+++ Phase 1 : RTCT à base de 5FU CDDP + cetuximab chez 21 patients FERMETURE DE L ESSAI POUR TOXICITÉ (À retenir : 95 % de réponse complète) Matzinger Eur J Cancer 2009 Deutsch Ann Oncol 2013 Olivatto Cancer 2013

31 Récidive locale AMPUTATION CHIRURGICALE

32 Maladie métastatique

33 Maladie métastatique évolution peu fréquente pas de référenciel => à valider en RCP 1 ère ligne : chimiothérapie à base de 5FU CDDP Test de FOLFIRI-cetuximab ou cetuximab seul chez 7 patients, avec analyse du statut k-ras 2 patients kras mutés : progression 5 patients non mutés : SD Lukan Oncology 2009

34 Take-home forme localisée : Radiothérapie si 4 cm ET N0 Radiochimiothérapie si 4cm et/ou N+ Forme localement avancée Si T4 : re discuter la chir après la RTCT Radiochimiothérapie : 5FU MMC RCMI récidives locales/loco-régionales : chirurgie maladie méta : RCP, 5FU CDDP, discuter l analyse du statut kras pour éligibilité cétuximab?

35 MERCI DE VOTRE ATTENTION