PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SITUATION D URGENCE

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Daniel Boulet
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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SITUATION D URGENCE Dr Sophie Pautex, PD Unité de soins palliatifs communautaire Service de médecine de premier recours

3 Introduction La douleur est le motif de consultation le plus fréquent 34% des patients >65 ans qui consultent le SU ont une douleur chronique. (Chevalley T et al.1999) L évaluation de la douleur est moins fréquemment faite chez les patients âgés, alors qu on sait que cela améliore la prise en charge antalgique. Les patients âgés ont 20% de «chance» de plus que les patients jeunes de ne pas recevoir d antalgiques Clin Geriatr Med 29 (2013) Ann Emerg Med 2012;60(2): Pain Med 2010;11: J Am Geriatr Soc 2010;58: J Pain Symptom Manage 2010;41:

4 J Am Geriatr Soc 58: , 2010.

5 Acad Emerg Med 2009;16:

6 Différents type de douleur Douleur aigue Douleur chronique signal d alarme bien définie dans le temps associé à des signes vasomoteurs >3mois, 6 mois pas de réaction vasomotrice répercussions. disparaît avec le traitement de l étiologie Traitement antalgique pas seulement nécessaire, mais prise en charge globale

7 Différents type de douleur Douleur nociceptive Douleur neuropathique Activation des nocicepteurs cutanés ou du tissu musculosquelletique. En principe douleur bien localisée Exemple: Fracture, tassements vertébraux Atteinte du SNP ou SNC Douleurs post-zostériennes, fantôme, sciatique, polyneuropathie Suit un dermatome, trajet Décrite comme une brûlure, fourmillement, décharge électrique Ne répond pas bien aux antalgiques classiques Arthrose, mal rhumatismales métastases osseuses.

8 Evaluation de la douleur du patient à l aide d outils validés Rechercher les traitements antalgiques en cours ou déjà utilisés, les éventuelles allergies, contreindications et intolérances. Informer le patient sur la suite de sa prise en charge : recherche étiologie, traitement étiologique, traitement antalgique Intensité douleur <4 ou douleur tolérable Intensité douleur 4 ou douleur intolérable Paracétamol ou AINS opiacé courte durée action, p.ex tramadol morphine Stratégie SMPR: douleur aigue

Evaluation de la douleur du patient à l aide d outils validés Rechercher les traitements antalgiques en cours ou déjà utilisés, les éventuelles allergies, contreindications et intolérances.

9 Evaluation de la douleur du patient à l aide d outils validés Rechercher les traitements antalgiques en cours ou déjà utilisés, les éventuelles allergies, contreindications et intolérances. Informer le patient sur la suite de sa prise en charge : recherche étiologie, traitement étiologique, traitement antalgique Intensité douleur <4 ou douleur tolérable Intensité douleur 4 ou douleur intolérable Paracétamol ou AINS opiacé courte durée action, p.ex tramadol morphine

10 Doloplus.com

13 Evaluation: Irradiation Facteurs précipitants atténuants Examen clinique Examens complémentaires Douleur nociceptive Douleur neurogène Traitement Symptomatique Etiologie Traitement étiologique R E E V A L U A T I O N Facteurs associés

15 Paracétamol I hépatique aigue: 1,187 OTC single-ingredient product 41 for OTC combination products, 1,470 for Rx combinations. Effets cardio-vasculaires? Toxicology, 44: , 2006J Hypertens Jul;31(7):

16 AINS DCI Spécialité Voie administration Pic action après prise p.o Demi-vie Posologie équipotente Prix min. pour 30 cp en 2013 (générique) Diclofénac Voltarène p.o. / i.m. 30 min 1.5 h mg 6.35 CHF Ibuprofène Brufen p.o. / supp. 90 min 2h mg 5.10 CHF Ac. méfénamique Ponstan p.o. / supp. 120 min 2 h mg 9.00 CHF Célécoxibe Celebrex p.o. 160 min (aliment!) 11 h mg CHF Kétorolac Tora-Dol p.o. / i.m. / i.v. 35 min 5.5 h mg 75.- CHF Paracétamol Dafalgan p.o. / i.v. 50 min 2 h 2-4 g mg 5.10 CHF

Insuffisance rénale - aiguë/chronique Cœur Pression sanguine

17 Toxicité des AINS Tractus gastro-intestinal Dyspepsie Erosions Ulcères - hémorragies/perforations Rein Dysfonction rénale Insuffisance rénale - aiguë/chronique Cœur Pression sanguine Insuffisance cardiaque - aiguë/chronique Plaquettes Favorise l hémorragie

18 Et les muscles, les tendons, les os.. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 53 (2010)

19 AINS-PARACETAMOL: entorse gr 2 Diclofenac,versus paracetamol Diminution douleur oedème. MATERIALS AND METHODS: Group A (45 patients) received for the first 10 days diclofenac 75 mg orally2x/d Group B (45 patients) received paracetamol 500 mg orally 3x/D Foot Ankle Int :571-5

21 Prise en charge douleur aigue Délai attendu >60min Opiacés p.o opiacés Délai attendu <60min Tube digestif non fonctionnel Opiacés sc ou iv

22 Morphine orale 2.5mg sol p.o si âgé et malade 5mg sol.p.o si âgé et en «bonne santé» 10mg sol. p.o si jeune Réévaluer min <4 Continuer 6x/J si nécessaire >4 Administrer doses de réserve (env 10%) max3 Augmenter les doses par palier de 30% max 2x/24h

23 Morphine sc ou iv 0.1mg/kg à adapter en fonction fonction rénale, hépatique, et âge!!!! Si âgé et malade: 1-1.5mg Réévaluer min <4 Continuer 6x/J si nécessaire >4 Administrer doses de réserve (env 10%) max3 Augmenter les doses par palier de 30% max 2x/24h

24 Les effets indésirables des opiacés constipation (constante) nausées, vomissements somnolence confusion-hallucination rétention urinaire bouche sèche

25 ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:

27 Autres opiacés Tramadol: tramal -zaldiar dose max patient âgé 200mg/J Attention interactions avec antidépresseurs Buprénorphine: temgesic transtec agoniste, partiel sur les récepteurs mu indiqué en cas d insuffisance rénale (Clcreat<30ml/min) Codéine: co-dafalgan Métabolisme: CYP2D6 Hydromorphone (palladon) CAVE TRAITEMENT AMBULATOIRE

28 Autres opiacés Fentanyl matrix commence à faire effet après 12h-18h 12 microgr/h = 50 mg de morphine p.o. Oxycodone (oxynorm -oxycontin ) interactions médicamenteuses) CYP 2D6 et 3A Oxycodone-naloxone Targin Tapentadol (Palexia ) Effet noradrénergique

29 AINS topiques Benefice relatif 1.7 NNT 3.9 BMJ 1998;316:333 8.

30 Approches non-médicamenteuses Orthèses Positionnement Application chaud/froid Physiothérapie

32 CONCLUSIONS La prise en charge de la douleur aigue commence par une écoute attentive, une évaluation détaillée L'information rapide au patient sur l origine possible de la douleur, la nature de l antalgie et les effets et les délais escomptés est cruciale. Une prise en charge antalgique doit être introduite avant ou même temps que les investigations et la prise en charge de l étiologie de la douleur aigue L introduction d un antalgique doit être individualisée, les effets secondaires doivent être monitorés régulièrement. La douleur doit être réévaluée de façon régulière. 32

33 Janvier 2009

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