Echocardiographie et chocs

Transcription

1 DIU Echocardiographie Echocardiographie et chocs Lionel Leroux SAU cardio-thoracique 22 Janvier 2010

2 Introduction L échocardiographie aux urgences et en réanimation médicale: Pas toujours confortable Matériel adapté Simple, rapide, efficace L échocardiographie dans les états de chocs: Quelques règles simples La faire tôt, si possible avant tout traitement Bien connaître les états de chocs Bien connaître le patient Savoir la répéter

3 Introduction L échocardiographie dans les états de chocs: Bien connaître les états de chocs La physiopathologie Le traitement Les chocs mixtes

4 Introduction L échocardiographie dans les états de chocs: Bien connaître son patient Etat du patient Examen du dossier Examen clinique +++ Autres examens complémentaires: ECG, RP, GDS Connaissance du traitement: amines, remplissage, diurétiques

5 Introduction L échocardiographie dans les états de chocs: Répéter l échocardiographie Après traitement Si dégradation Même si s améliore

6 Les états de chocs Définition: insuffisance circulatoire aboutissant à une hypoxie tissulaire Simples: Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique Mixtes Souvent septique et.

7 Choc cardiogénique Definition: insuffisance circulatoire par chute du débit cardiaque. (fonction pompe ou obstacles à l écoulement sanguin) Physiopathologie et signes cliniques: Diminution de l index cardiaque (<2l/min/m2), d où chute tensionnelle (PAM<65mmHg) et défaut d apport en 02 aux tissus, d où signes de choc périf (pâleur, froideur, marbrures, oligurie, tr de la conscience ) Si défaillance cœur gauche: Choc «sec»: bas débit cardiaque Choc «humide»: insuffisance cardiaque gauche (crépitants) Si défaillance cœur droit: Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, OMI)

8 Choc cardiogénique: étiologies Baisse de contractilité myocardique: Infarctus phase aigue, myocardite, tako-tsubo Iatrogène ou toxique Décompensation d une myoc dilatée hypokinétique quelque soit sa cause (primitive, ischémique, valvulaire, hypertensive ) Bradycardie ou tachycardies extrêmes (ECG+++) Obstacles cœur gauche: Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique) Dissection aortique Myxome, thrombus CIV post-infarctus Obstacles cœur droit Infarctus du VD Tamponnade Embolie pulmonaire Pneumothorax compressif Etiologies intriquées (Myoc hypertrophique obstructive et FA rapide; EP sur myoc dilatée ischémique; infarctus sur RA )

9 Choc hypovolémique Définition Insuffisance circulatoire par diminution du volume circulant. Physiopath étiologies et clinique Hémorragie (extériorisée ou non) Déshydratation Fièvre, anorexie, vomissements, diarrhées, canicule Diabète Iatrogène (diurétiques, dialyse ) Extravasation (brulures)

10 Choc anaphylactique / anaphylactoïde Définition, physiopath Contact avec un allergène entrainant une réaction immuno-allergique anaphylactique =>.dégranulation des mastocytes et polynucléaires basophyles =>.libération d histamine, prostaglandines, sérotonine, bradykinines Insuffisance circulatoire par chute brutale des résistances vasculaires systémiques et augmentation de la perméabilité vasculaire. Choc vasoplégique et hypovolémique.

11 Choc septique Définition: Perturbation de la microcirculation secondaire à l atteinte bactérienne modifiant la distribution sanguine dans les tissus. Choc «distributif». Physiopathologie et signes cliniques Toxines microbiennes + réponse inflammatoire => Vasodilatation art et vein et exsudation plasmatique par lésion endothéliale. Deux phases: hyperkinétique puis hypokinétique Signes dues à l infection Signes de chocs Choc complexe

12 Traitement des états de chocs Etiologique: Cardiogénique: selon l origine: angioplastie, fibrinolyse, chirurgie, drainage péricardique, CEE, sonde d entrainement Hypovolémique: arrêt du saignement, de la diarrhées, des vomissements, antipyrétiques Anaphylactique: arrêt de l exposition, corticoïdes Septiques: antibiotiques, traitement de la porte d entrée Symptomatique Oxygène Cardiogénique gauche: dobutamine puis assistance circulatoire Cardiogénique droit: remplissage Hypovolémique: remplissage, transfusions Anaphylactique: adrénaline, remplissage Septique: noradrénaline, remplissage

13 Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok

14 Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok REMPLISSAGE

15 Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok COEUR

16 Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok VASO - CONSTRICTION DILATATION

17 Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok REMPLISSAGE COEUR VASO - CONSTRICTION DILATATION

18 Rôle de l ETT dans les états de chocs? Caractériser l état de choc et évaluer les intrications +++ Etiologique +++

19 Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok REMPLISSAGE COEUR VASO - CONSTRICTION DILATATION

20 1. Evaluer la fonction cardiaque (en fonction des amines perfusées) Cœur gauche Diamètre télédiastolique VG FEVG globale Troubles de la cinétique segmentaire Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp) Pressions de remplissage Recherche d obstacle cœur gauche Cœur droit Fonction systolique VD Diamètre télédiastolique VD Septum paradoxal Pression artérielle pulmonaire Veine cave inf Analyse du péricarde

21 1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC) (en fonction des amines perfusées) Diamètre télédiastolique VG FEVG globale Troubles de la cinétique segmentaire Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp) Débit: (D 2 X (Pi/4)) x ITVAo X FC ITVAo normale: 20+/- 3 cm E Pressions de remplissage, estimation fiable de la Pcap E/Ea > 15 => PCap > 20 mmhg Ea

22 1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC) (en fonction des amines perfusées) Recherche d un obstacle au fonctionnement du cœur gauche Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique) Dissection aortique, Myxome, thrombus, CIV post-infarctus

23 1. Evaluer la fonction cardiaque droite (en fonction des amines perfusées) Fonction systolique VD visuelle Onde S VD (Doppler tissulaire à l anneau tricuspide) (N>10 cm/sec) Diamètre télédiastolique VD Dilatation modérée si VD/VG > 0,6 Dilatation sévère si VD > VG Septum paradoxal Pression artérielle pulmonaire Veine cave inférieure

24 L épanchement péricardique Tamponnade: évaluation du volume mais vitesse de constitution +++ suivi de l épanchement +++ collapsus diastolique des cavités droites dilatation de la VCI et perte de la collapsibilité guidage de la ponction Variation respiratoire des flux Augmentation inspi des flux droits Diminution inspi des flux gauches (30%)

25 2. Evaluer la volémie (PVC) Notion de «pré-charge dépendance» Le tout n est pas de connaître la précharge mais de prédire l effet d un remplissage

26 2. Evaluer la précharge dépendance (en fonction des paramètres ventilatoires et des pressions artérielles pulmonaires) Diamètres et surfaces des cavités cardiaques Analyse de la veine cave Diamètre < 20 mm Variations respiratoires Analyse du flux aortique Variations respiratoires Test du lever des jambes CRITERES STATIQUES CRITERES DYNAMIQUES

27 2. Evaluer la précharge dépendance Critères statiques Diamètres et surfaces des cavités cardiaques. Sont en faveur d une diminution de la précharge: Surface télésystolique du VG virtuelle (<5 cm2/m2) en parasternal petit axe au niveau des piliers de la mitrale Hyperkinésie VG Mais mauvais indicateurs Diamètre VCI: PVC haute => VCI >2cm, PVC basse => VCI plate

28 2. Evaluer la précharge dépendance Critères dynamiques Ventilation spontanée Analyse de la veine cave Diamètre diminue à l inspiration Index de collapsibilité: (Diam max Diam min)/ Diam max Si > 50% => Bonne réponse au remplissage Etude du flux aortique Etude des variations du débit cardiaque après test du lever des jambes: Si augmentation de 13% => Bonne réponse au remplissage

29 2. Evaluer la précharge dépendance Critères dynamiques Ventilation mécanique Analyse de la veine cave Diam diminue à l expiration mécanique Index de collapsibilité: (Diam max Diam min)/ Diam max Si >18% => Bonne réponse au remplissage Analyse du flux aortique Variations respiratoires de l ITV Ao Δ ITVAo(%) = (ITV max -ITV min )X 100 (ITV max +ITV min )/2 Si > 12% => Bonne réponse au remplissage

30 Donc 1 Analyse de la situation 2 Etiologie évidente? 3 Fonction VG et VD 4 Estimation de la volémie Classification du choc Proposition de traitement

31 Intérêt dans l arrêt cardiaque???

32 Conclusion Outil indispensable en pratique quotidienne Mais a ses limites Ne pas hésiter à faire une ETO Ne pas hésiter à faire un KT droit

33 SAU «cardio-thoracique» Pierre Coste Ctaherine Jais Edouard Gerbaud Lionel leroux Frédéric Casassus Pierre Chevallereau David Naibo