Chirurgie axillaire après chimiothérapie néoadjuvante

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1 Chirurgie axillaire après chimiothérapie néoadjuvante Jean - Marc Classe Service Chirurgie Oncologique Ins7tut de Cancérologie de l Ouest Nantes

2 La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) Augmente le taux de chirurgie conservatrice Pa.entes Série de 594 pa.entes (IGR, ) T2- T3, indica.on de mastectomie- curage CNA (à base d anthracyclines) Résultats 287 conserva.on mammaire (48%) Rouzier R et al, Cancer 2004

3 CNA et axillaire La CNA traite l envahissement ganglionnaire NSABP- B27 Pa.entes Pa.ents Chimio neoadjuvante Résultats» (Randomisa.on entre 3 différentes stratégies) pt moyen: 4,5cm Toutes les pa.entes ont eu un curage axillaire post CNA Taux de curages indemnes» Ganglions axillaires indemnes: 50 à 58% Bear HD et al, JCO 2003

4 Comment éviter les curages inudles La technique du ganglion sen.nelle Avant la CNA Équivaut à la QS du GS pour volumineuse tumeur En cas de GS métasta.que: Après CNA Impose un curage post CNA malgré réponse complète Quel est le taux de détec.on? Quel est le taux de faux néga.fs? Le poids pronos.c d un FN post CNA.. Le cas des pa.entes N0 axillaire avant la CNA Le cas des pa.entes N1 axillaire avant la CNA

5 Taux d idendficadon Pa.entes 428 pa.entes (NSABP B27) CNA puis GS +/- curage Résultats GS après CNA % taux de détec.on Bleu seul 15% 78% Tc seul 30% 87% Méthode combinée 55%. 89% Mammounas et al, JCO 2005

6 GS après CNA Taux de Faux NégaDf (False Nega7ve rate) Séries > 100: TFN: 16,6 NPV= VN VN+FN Fu et al et al, PlOs One 2014

7 Gs Après chimio. NéoAdj (GANéA1) Méthode Étude prospec.ve mul.centrique non randomisée T2-3, N0- N1 CNA puis GS (méthode combinée) et curage axillaire Grade SATALOFF NA: indemne avec signe d un effet Thérapeu.que, NB: indemne sans signe d effet thérapeu.que, NC: reliquat avec signe d un effet thérapeu.que, ND: reliquat sans signe d effet thérapeu.que Classe JM et al, JCO 2011

8 Gs Après chimio. NéoAdj (GANéA1) Résultats (n = 195) TD: 90%, TFN: 11% (15% si pa.ente N1) TFN en foncdon de l a@einte pré CNA Classe JM et al, JCO 2011

9 GS après CNA chez padentes pn+ Taux de Faux NégaDf Pa.entes (MD Anderson) Preuve cytologique de pn+ axillaire, puis CNA puis GS + curage Résultats 69 pa.entes Taux de détec.on: 93% Taux de GS pn+ = 50% TFN = 25% Shen J et al, Cancer 2007

10 Echographie axillaire et cytoponcdon Affirme le diagnosdc d a@einte axillaire Méthode Méta analyse Echographie axillaire +/- cytoponc.on (cortex 2,3mm) Soit GS +/- curage, soit en cas de pn + curage d emblée Résultats 1 pa.ente sur 2 avec envahissement ganglionnaire au curage est détectée par l échograhie pn+ Diepstraten SC et al, Ann Surg Oncol 2014

11 Gs Après chimio. NéoAdj (GANéA2) Valider les résultats du GS après CNA / pn+ Méthode Prospec.f mul.centrique (19 établissements), non randomisé T2- T3, N0- N1, Indica.on de CNA Échographie axillaire +/- cytoponc.on avant CNA Echo Cyto + Cyto (ou NF) CNA GS + Curage GS +/- Curage PHRC 2009

12 Gs Après chimio. NéoAdj (GANéA2) Valider les résultats du GS après CNA / pn+ Méthode Critères étudiés Taux de détec.on Taux de faux néga.fs Analyse des résultats en fonc.on du SATALOFF Effec.f Hypothèse TFN = 10%, 260 pa.entes pn+ / 800 pa.entes au total

13 Sen.nel node surgery aier neoadjuvant chemotherapy in pa.ent with axillary node involvement: the French GANEA 2 prospec.ve mul.- ins.tu.onal trial. Auteurs: Classe JM, Campion L, Alran S, Tunon de Lara C, Dupre PF, Faure C, Paillocher N, Lasry S, Chauvet MP, Houvenaeghel G, Gutowski M, De Blay P, Ngo C, Barranger E, Veraeghe JL, Lefebvre-Lacoeuille C, Rodier JF, Bordes V, Charitansky H, Ferron G, Gimbergues P. Résultats préliminaires : 267 pa.entes pn+ TD: 83% TFN 1 GS: 23% >2 GS: 8,5%

14 Méthode 2009/2011, 136 ins.tu.ons ACOZOG Z1071 Pa.entes cn1- N2 (cytologie) GS + Curage axillaire Détec.on combinée recommandée Résultats N = 649 TI: 93% TFN Si 2 GS: 21% Si > 2 GS: 9% Boughey JC et al, JAMA 2013

15 SENTINA Méthode 2009/2012, 103 ins.tu.ons Pa.entes N1- N2 (évalua.on clinique) 4 bras Si N0: GS puis CNA» Bras A: Si GS pn- : pas de nouvelle chirurgie axillaire» Bras B: Si GS pn+: post CNA GS + curage TI: 61%...TFN: >50% Si N1: CNA» Bras C: Si devient N0: GS + curage TI: 80%...TFN: (1GS): 24%» Bras D: Si reste N1: curage axillaire (2GS): 18,5% (3GS): 7% Kuehn T et al, Lancet 2013

16 Au total Hors étude En l absence de méthode fiable de sélec.on des pa.entes pn indemne avant CNA GS non recommandé après CNA (recos St Paul 2012) Demain Évalua.on première de l aisselle avant CNA Clinique, échographie, +/- cytologie axillaire Si pa.ente pn+ prouvée Le TFN reste élevé si on ne prélève qu un ou deux GS