EVALUATION PREOPERATOIRE DU PATIENT CIRRHOTIQUE: POINT DE VUE DE L HEPATOLOGUE HOPITAL CENTRAL DE L ARMEE

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1 EVALUATION PREOPERATOIRE DU PATIENT CIRRHOTIQUE: POINT DE VUE DE L HEPATOLOGUE K-SAIDANI A-BOUSSELOUB HOPITAL CENTRAL DE L ARMEE 1

2 INTRODUCTION -GENERALITES ~10 % des patients cirrhotiques nécessiteront une chirurgie dans les 2 dernières années de leur vie* -Amélioration de la survie du cirrhotique -Amélioration de la PEC péri-opératoire -Avancées des techniques chirurgicales Augmentation des interventions chirurgicales chez le cirrhotique Chirurgie hépatique Résection tumorale hépatique Transplantation hépatique Chirurgie de l HTP PEC bien codifiée Chirurgie extra-hépatique Pathologie lithiasique biliaire Pathologie herniaire Pathologie maligne digestive *Jackson et al Surg Clin North Am 1968;48:

3 Le cirrhotique est un patient à haut risque chirurgical: Mortalité et morbidité post opératoires Etiologie et sévérité de la cirrhose 3 facteurs essentiels de morbi-mortalité Manifestations extra-hépatiques et comorbidités Cirrhose compensée vs cirrhose non compensée Degré de l HTP Procédure chirurgicale Urgence vs chirurgie élective Type de chirurgie:majeure ou non Acte anesthésique Gestion du patient cirrhotique chirurgical PEC multidisciplinaire 3

4 Gestion du patient cirrhotique chirurgical PEC multidisciplinaire Hépatologue Rôle crucial Appréciation du risque opératoire Recherche et discussion de solutions alternes Optimisation de la PEC préopératoire Réduction de la morbi-mortalité péri-opératoire 4

5 Réduire la mortalité et la morbidité péri opératoire Identification de facteurs de risque Quelques études Peu pertinentes Peu de patients Rétrospectives Mono centriques Paramètres d évaluation souvent arbitraires 5

6 Chirurgie et cirrhose: Facteurs de risque Etude rétrospective: 52 paramètres évalués 100 patients cirrhotiques :>95% cirrhose alcoolique Chirurgie abdominale Mortalité:30% Morbidité:30% Facteurs de risque Ascite Malnutrition Urgence Infection Bilirubine>30 mg/l Albumine<30 g/l GB > 10000/mm3 TP TCK Score Child Analyse multivariée Child exclu Child inclus Albumine TP/TCK Infection Garrison et al, Ann Surg 199 (1984) CHILD 6

7 1 point 2 points 3 points Encéphalopathie absente I-II III-IV Ascite absente modérée Tendue ou réfractaire Bilirubinémie (mmol/l) TP INR Evaluation du risque chirurgical: Score de Child-Pugh < >50 >50 % < <40 >2.3 Albumine(g/l) > <28 CHILD A : < 7 points, CHILD B: 7-9 points, CHILD C: > 9 points 7

8 Score de Child-Pugh et mortalité opératoire: Données et résultats 100 cirrhotiques >95% cirrhose alcoolique (1984)* 92 cirrhotiques 50% cirrhose alcoolique Chirurgie abdominale (1997)** 76% 82% 10% 10% 31% 30% CHILD A CHILD B CHILD C * Garrison et al, Ann Surg 199 (1984) ** Mansour et al, Surgery 122 (1997) 730 8

9 Child A 10 % Child B 17 % Child C 63 % Tout Child 27.5% Mortalité chirurgie élective +urgence Amélioration de la PEC globale des cirrhotiques avancés Mortalité chirurgie en urgence Mortalité chirurgie élective 47% vs 8.7% 9

10 Score de Child-Pugh et mortalité Selon le type de chirurgie Score de Child-Pugh est corrélé à la mortalité post-opératoire ( ) type de chirurgie Garrison, RN et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984 Pascal Gervaz MD et al. Colorectal carcinoma in cirrhotic patients. Mayo-clinic 2003 Child A Child B Child C 10% 31% 76% 6% 13% 28% Hayashida N, Shujima T et al. Cardiac operations in patients with cirrhosis % 67% 100% 10

11 Score de Child-Pugh et morbidité postopératoire: Score de Child-Pugh est corrélé en période postopératoire avec: Insuffisance hépatique Aggravation de l encéphalopathie hépatique Hémorragie post-opératoire Insuffisance rénale Hypoxie Ascite réfractaire 11

12 Recommandations selon le Child-Pugh de la chirurgie élective et semi-élective Classe Child CHILD A CHILD B CHILD C Opérabilité Bonne Tolérée après préparation pré opératoire Mauvaise /Chirurgie contreindiquée Hanje et al, Clin Pract Gastroenterol Hepatol (2007)

13 Child Pugh bon score mais Score historique(1964) Validé dans toutes les études Paramètres d appréciation simples et disponibles Calcul et mémorisation faciles 2 paramètres cliniques d appréciation subjective Cotation par points empirique Inhomogénéité au sein d un même groupe Ne considère pas d autres paramètres pronostiques +++: Insuffisance rénale. Pas aussi bon que ça!...meld??? 13

14 Evaluation du risque chirurgical: Score MELD Model for End-Stage Liver Disease Régression logarithmique log INR log Créatinémie (mg/dl) log Bilirubinémie (mg/dl) Mortalité TIPS Sélection TH Mortalité chirurgie cirrhose Le score maximum pour le score de MELD :40; Toutes > 40 reçoivent un score de 40 Si le patient a été dialysé à deux reprises au cours des 7 derniers jours, la valeur de la créatinine sérique utilisé doit être de 4,0 mg/dl Toute valeur < 1 reçoit la valeur 1 Calculatrices MELD disponibles sur le net 14

15 15

16 Score MELD et mortalité opératoire: Données et résultats Large série rétrospective:772 patients Analyse sur 2 décades:( vs ) Chirurgie digestive majeure N= 586 Chirurgie orthopédique N= 107 Chirurgie cardiovasculaire N= 79 Comparaison 2 groupes contrôles G1:562 cirrhotiques suivis non opérés G2:303 chirurgie mineure MELD calculé à partir des bilans datant de 24 H de l intervention Chirurgie digestive majeure =laparotomie + intervention sur un viscère 16

17 Risque de mortalité + élevé à J30 et J90 après chirurgie majeure indépendamment de l âge, MELD et des comorbidités J0-J90 M0-M Ans Teh et al, GASTROENTEROLOGY Vol. 132;(2007)

18 Score MELD est le meilleur facteur prédictif de mortalité à J30 et à J90 J30 J90 MELD<8 Mortalité 5.7% MELD>20 Mortalité>50% Score MELD prédit la mortalité indépendamment du type de chirurgie et de la période étudiée Autres facteurs retrouvés: Score ASA (Jo-J7>MELD) Age patient Teh et al, GASTROENTEROLOGY Vol. 132;(2007)

19 AGE ASA BILIRUBINE CREATININE INR Etiologie cirrhose MORTALITE J7 J30 J90 1 an 5 ans 19

20 Score MELD ou Score Child-Pugh? 40 patients Chirurgie élective + Chirurgie en urgence Bonne corrélation MELD et Child-Pugh dans la prédiction du risque opératoire notamment dans le groupe «urgence» 20

21 Arch Surg. 2005;140: cirrhotiques Chirurgie abdominale extrahépatique via laparotomie MELD > 14 > Child C Evolution péjorative 77 % 23 % 21

22 Child -Pugh vs MELD :Chirurgie à cœur ouvert MELD MELD >Child-Pugh >EuroSCORE P = 0.04 Mortalité MELD>13.5 EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Tielmann et al, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 (2010)

23 Recommandations selon le MELD: Chirurgie élective et semi élective MELD Opérabilité < 10 Bonne Prudence > 15 Mauvaise /Chirurgie contreindiquée Hanje et al, Clin Pract Gastroenterol Hepatol (2007)

24 MELD bon score mais Paramètres objectifs Prend en compte l insuffisance rénale Validé dans plusieurs études Calcul facilité par calculatrices adaptées Présence d autres paramètres pouvant altérer le pronostic. Le score MELD et le score Child-Pugh ne reflètent pas à eux seuls toute la morbi-mortalité post opératoire 24

25 Paramètres non Child non MELD Liés aux complications de la cirrhose Cardiomyopathie cirrhotique Débit cardiaque Altération de la réponse systolique au stress, Dysfonction diastolique Modifications electrophysiologiques Peut être démasquée ou aggravée périopératoire cardiaque Rechercher pré op :Echographie de stress+++ Défaillance Complications respiratoires: Hydrothorax hépatique L hypertension artérielle pulmonaire Syndrome hépatopulmonaire Altérer l état respiratoire et aggraver l hypoxémie 25

26 Paramètres non Child non MELD Liés aux complications de la cirrhose Malnutrition Fréquente chez le cirrhotique: 20% Child A vs 50-60% Child B Mortalité post opératoire chez dénutris: 62% vs 22 % (p<0.01) Morbidité post opératoire : 16.7% vs 7.5% (p<0.01) Merli et al, Nutrition Volume 18, Number 11/12,

27 Paramètres non Child non MELD Liés à l origine de la cirrhose Evaluation de la fonction cardiaque et métabolique Cirrhose post NASH Cirrhose/hémochromatose Evaluation de l activité inflammatoire en cas de maladie alcoolique du foie abstinence alcoolique pré-opératoire (6-12 semaines) Evaluation de la fonction respiratoire en cas de cirrhose sur déficit en α1 antitrypsine Evaluation de l état neuropsychique en cas de maladie de Wilson (arrêt D-penicillamine 2 semaines avant et après l intervention: interfère acec le processus de cicatrisation) 27

28 Chirurgie et cirrhose: Comment améliorer le pronostic? Optimisation de la prise en charge médicale préopératoire Traitement et prévention de certaines manifestations et complications de la cirrhose Ascite Troubles respiratoires périopératoires Surinfection Sd hépatorénal Déhiscence pariétale post opératoire Régime hyposodé Traitement diurétique Ponctions évacuatrices protégées Antibioprophylaxie /Norfloxacine Encéphalopathie hépatique risque opératoire Reporter l intervention jusqu à amendement Mettre sous traitement Prévenir(EH)en traitant et en prévenant ses facteurs déclenchants 28

29 Optimisation de la prise en charge médicale préopératoire Correction de l état nutritionnel: Réduction des complications postopératoires et amélioration de la survie à court terme Ration calorique 1.2 dépenses énergétiques de repos Apport protidique: 1g/Kg/j protéines Vitamines A,D,E,K souvent nécessaires Apport nutritionnel entéral préférentiel+++: Alimentation parentérale à éviter risque infectieux Gastrostomie percutanée contre indiquée si ascite et à éviter en cas d HTP 29

30 Optimisation de la prise en charge médicale préopératoire Hémorragie digestive / HTP: Pas de certitude sur le risque de saignement variqueux péri opératoire: Mais Prudence!!! * Trt endoscopique prophylactique si antécédent de saignement /rupture de VO Pas d Hgie pas d indication de prophylaxie sauf chirurgie abdominale majeure ou chirurgie cardio-thoracique discuter TIPS préopératoire BB maintenus en péri opératoire *Jacqueline G. O Leary et al, Clin Liver Dis 13 (2009)

31 Optimisation de la prise en charge préopératoire: Rôle du TIPS? But Complications hémorragiques et ascitiques périopératoires liées à l HTP Etudes J Am Coll Surg 2001;193: PATIENTS Cases reports / Très faible effectifs 3 PATIENTS Intérêt Evaluation bénéfice /risque Confirmation /études + larges. 31

32 CHIRURGIE ELECTIVE ET CIRRHOSE: ALGORITHME -Défaillance hépatique aigue sur cirrhose -Imprégnation alcoolique en cours Child Pugh Dans les autres cas Child Pugh C MELD>15 Différer la chirurgie jusqu à amélioration Chirurgie CI Evaluer pour TH et /ou Autres alternatives Evaluer ou MELD Child Pugh B MELD Chirurgie tolérée(sauf chirurgie cardio-vasculaire) avec optimisation préopératoire et suivi postopératoire étroit Child Pugh A MELD< 10 Pas de contre-indication à la chirurgie sauf comorbidités 32

33 A retenir Le patient cirrhotique reste encore de nos jours un patient à haut risque chirurgical; L appréciation du risque chirurgical permet une sélection des patients en situation de chirurgie élective en vue d indiquer la chirurgie ou d opter vers une autre thérapeutique; L appréciation du risque chirurgical repose, aussi bien sur le score MELD ou le Child-Pugh auxquels seront intégrés l appréciation de l état cardio-respiratoire et l évaluation des comorbidités hépatiques et générales; La préparation «hépatologique» à l acte chirurgical doit être sérieusement envisagée en situation de chirurgie élective et semi élective dans le but d améliorer le pronostic chirurgical et ce en traitant et en prévenant les complications de la maladie hépatique.` 33