Radiologie interventionnelle des traumatismes abdomino-pelviens

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1 DESC Réa Méd, Clermont-Fd Radiologie interventionnelle des traumatismes abdomino-pelviens P. Chabrot, L. Cassagnes, I. Brazzalotto A. Petermann, M-A. Touret, E. Dumousset, B. de Fraissinette, A. Ravel, L. Boyer

2 OBJECTIFS «Intérêt des techniques de RI et stratégie thérapeutique» Approche simple des classifications des indications des techniques des résultats immédiats et complications Base des algorithmes de décisions en RI

3 I- Traumatismes spléniques Épidémio: 10 à 40% association (crâne+++, foie, dig., rein) Mécanismes: Choc direct Décélération Lésion pédiculaire Gravité: Si isolé: 5% de mortalité 30-40%: choc hémorragique

4 Lésions organes pleins Grêle 6% Rein-Vessie 7% Duodenopancréas Colon 4% 6% Vaisseaux 3% Estomac 2% Vésicule 2% Rate 36% II - Lésions spléniques Mésentère 8% Foie 26%

5 I - Rate Classification AAST Grade Hématome sous capsulaire Contusion Lacération I <10% Absent < 1 cm II 10-50% < 2cm >2 cm III >50% > 2cm > 2 cm IV Rompu Atteinte hile V Eclatement Lésion pédicule Mais ne tient pas compte: - blush artériel - abondance hémopéritoine (Thompson, J Trauma 2006; Marmery, AJR 2007)

6 I - Rate Indications Stable Choc non contrôlé AAST Blush Hémopéritoine AAST I-II, Sans blush Ni hémopéritoine Blush > 1cm Hémopéritoine AAST III-IV AAST V Surveillance Embolisation Chirurgie

7 I - Rate Indications Embolisation Chirurgie Draînage

8 I - Rate Technique Tronculaire proximale par coils: Diminution pression artérielle splénique Rapide Moins d infarctus Parenchymateuse distale Hémostase ciblée Diminue risque théorique de resaignement

9 II - Rate Technique: tronculaire Embolisation tronculaire par coils CT: AAST III + extravasation A : lésions diffuses

10 I - Rate Technique: parenchymateuse Fuites actives polaire inférieur de la rate Embolisation parenchymateuse par microparticules: arrêt saignement

11 II - Rate 39 pts embolisés Succès tk, et clinique: 97,4 et 87,9% 35 proximal, 4 distal Geste associé: Embolisation iliaque interne: 1 Endoprothèse aortique: 1 Stent couvert art. sous-clavière: 1 Embolisation rénale: 1 Complications: Mineurs 23% Majeurs 19% o Infarctus (21%, souvent <50%) o Abcès <3%

12 I - Rate Mesures associées Contrôle TDM à J10 Puis systématique à 3 mois Vaccination en f % nécrose (+si > 70%) ATBprophylaxie: pas de consensus

13 Rate traumatique Indications de l embolisation: Grades III et IV AAST Et/ou extravasation contraste Techniques: Faites ce qui est possible! Segmentation si E. distale! Art dorsale si E. proximale

14 II- Traumatismes hépatiques Épidémio: 2 ème organe abdo > 50% en association (rate+++) Mécanismes: Décélération => lobe droit o! VSH droite (> lésion porte) Compression directe => foie gauche Gravité: 4 à 12% mortalité

15 II - Foie Classification

16 II - Foie Indications Stable Choc non contrôlé Lésions vasculaires Hémopéritoine Pas de lésion vasculaire Lésions artérielles Lésions veineuses Surveillance Embolisation Chirurgie Hémorragie persistante Hémobilie

17 III - Foie Technique Cathétérisme sélectif: Injection du tronc cœliaque: o Faux-anévrysme o Plaie avec extravasation o Plaie sèche o Fistule artério-veineuse (-porte) Agents embolisations: Lésion focale accessible => coils Lésion proximale => gélatine résorbable Microparticules: risque ischémique biliaire

18 III - Foie Does site of occlusion really m Technique Recurrent bleed patients: Exclusion isolée de la porte entrée: risque de récidive 12,5% 0 % Embo type Embo type Embo type Embo type 0 % 67 % (Tzeng, J Gastro Hep 2005)

19 III - Foie Technique: embolisation élective

20 III - Foie Technique: embolisation proximale Embolisation hépatique droite par gélatine résorbable

21 II - Foie Technique: FAV Embolisation d une fistule artério-porte par coils

22 II - Foie Technique: post-opératoire Embolisation d une plaie artérielle segmentaire du VIII persistante après chirurgie d hémostase

23 II - Foie Résultats Succès tk: 100% Succès clinique: % Complications: Biliaire: 60% Nécrose hépatique:% Abcès hépatique:% Mortalité: 7% (Monnin, CVIR 2008)

24 Foie traumatique Indications de l embolisation: Lésions artérielles Parfois après chirurgie «damage control» Fistule A - porte ou A - biliaire Techniques: Faites ce qui est possible! Anastomose intra-hépatique! Ischémie avec particules

25 III Traumatismes rénaux Fréquence: 3 e organe (1 er en pédiatrie) 4,9/ trauma Anomalie pré-éxistante 20% Mécanisme: Transmission de l onde de choc o Atteinte parenchymateuse Cisaillement par décélération o Atteinte vasculaire: 0,05% des trauma

26 III - Reins Classification AAST

27 III - Reins Indications Stable Choc non contrôlé AAST Blush AAST I-III AAST IV AAST V Surveillance Rx Interventionnelle Chirurgie Recanalisation Embolisation

28 III - Reins Techniques: embolisation Circulation terminale: Cathétérisme supra sélectif Coils +/- gélatine résorbable Microparticules

29 III - Reins Embolisation parenchymateuse Embolisation d un faux anévrysme traumatique

30 III - Reins Techniques: revascularisation Aortographie puis cathé sélectif rénal Hématome pariétal obstructif Dissection traumatique Parfois rupture Franchissement prudent de la lésion Prédilatation au ballon Stent auto-expansible Si échec + extravasation => embolisation

31 Recanalisation rénale droite par prédilatation, stenting et thromboaspiration III - Reins Revascularisation

32 III - Reins Résultats: embolisation Succès technique: % Pas de modification de F rénale NTA comparable à la chirurgie (130 ml iode) (Sarani, JVIR 2001; )

33 III - Reins Résultats: revascularisation Succès technique: case report CHU Clermont: 4/5 recanalisation 6/8 pour Lopera et al. Pas de retentissement F rénale ou HTA Difficulté initiale CI aux anti-coagulants Doppler quotidien la première semaine (Chabrot, Acta Radiologica, 2010; Lopera, JVIR 2011)

34 Rein traumatique Embolisation: Indications plus restreintes Techniquement plus simple Revascularisation: Indication! retard diag mais NON prioritaire Technique d ATP plus complexe

35 IV Traumatismes pelviens Fréquence: Incidence: 4 à 9% des trauma fermés Marqueur de sévérité o 5 À 15% de mortalité o Jusqu à 50% si choc Décès dans les 24 ères heures Mécanisme: saignement d origine mixte Artériel Viscéral Veineux Osseux

36 IV - Bassin Classification (Yoon, Radiographics 2004)

37 IV - Bassins Indications Stable Choc non contrôlé Blush Hématome Lésions osseuses FAST nég. FAST + (-) Blush Surveillance Embolisation + fixation osseuse Chirurgie

38 IV - Bassins Indications Stable Choc non contrôlé Blush Hématome Lésions osseuses FAST nég. FAST + (-) Blush Surveillance Embolisation + fixation osseuse Chirurgie Trajet le plus court????

39 IV - Bassin Technique: embolisation iliaque interne «Aussi sélectif que le temps le permet» => Particules + coils supra sélectif

40 IV - Bassin Technique «Aussi sélectif que le temps le permet mais le temps manque souvent!» => Gélatine résorbable proximale

41 IV - Bassin Résultats 85-95% efficacité arrêt saignement Mortalité variable f lésion associée Complications: Claudication de fesse transitoire Dysfonction érectile Ischémie et nécroses: rares

42 IV - Bassins Indications Stable Choc non contrôlé Blush Hématome Lésions osseuses FAST nég. FAST + (-) Blush BOIA Surveillance Embolisation + fixation osseuse Chirurgie

43 IV - Bassin Ballon intra-aortique Technique: Ponction artérielle fémorale Mise en place sur guide d un ballon occlusion* à cm du point d entrée Inflation du ballon jusqu à 1 ère résistance Déflation de quelques cc Retire le ballon jusqu à sentir résistance Repousse de 5 cm et inflation du ballon

44 IV - Bassin Ballon intra-aortique Résultats: 6/11 décédés dans les 6 ères heures* Dont 5 attribués au retard de mise en place Localement 6 implantations: 3 décès (délai moy > 2 heures) (F. Thony, SFICV 2009)

45 Synthèse Rate Blush AAST III-IV Foie Lésion artérielle sévère Après chirurgie hémostase ou saig t II Reins AAST IV Dissection ou rupture artérielle Bassin Choc incontrôlé => Ballon intra aortique Embolisation hypogastrique

46 Conclusions Embolisation: rôle prédominant polytrauma Multidisciplinaire Anticipée Coordonnée Indications AAST Blush, FAV, faux-anévrysmes Hémodynamique stable ou collapsus contrôlé