Le traitement de l édenté complet est bien codifié, il

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1 Une tehnique simple et préitile pour traiter l éenté total au sourire gingival Mithriae Davarpanah, Philippe Rajzaum, Georgy Demurashvili, Serge Szmukler-Monler Patients et pratiiens attenent e la thérapie implantaire une réhailitation fontionnelle, mais aussi esthétique. Cette exigene onerne les patients jeunes et le seteur antérieur, mais également les patients éentés Réhailitation fontionnelle mais non esthétique une patiente éentée où la ligne e transition entre la genive e la prothèse et la genive naturelle est visile. Le traitement e l éenté omplet est ien oifié, il est préitile et fait partie e la méeine par la preuve (Eviene Base Meiine) [7]. Lorsque la perte osseuse u patient est ample en iretion vertiale, la ligne e sourire, qu elle soit haute ou asse, ne laisse apparaître que la genive e la prothèse. La ligne e transition entre prothèse et genive naturelle (LTPG) est sous-laiale, à l ari u regar. En revanhe, lorsque la ligne u sourire est haute et que la perte osseuse n est pas prononée, omme est souvent le as pour es patients en voie éentement omplet, la LTPG risque e ne pas être issimulée sous la lèvre supérieure. Pour éviter ette situation au renu non esthétique (fig. 1), les implants oivent être apialisés par rapport à la position es ents, e sorte à amener la LTPG en position sous-laiale. Pour la mise en œuvre, plusieurs solutions existent. La plus simple est enfouir les implants plus qu à l aoutumée. Cepenant, ette émarhe peut être insuffisante pour otenir le résultat esompté. L autre solution, plus omplexe mais plus effiae, onsiste à éplaer la rête alvéolaire en iretion apiale. Cela s otient en arasant la rête alvéolaire [1, 2, 3, 4]. La prinipale iffiulté e ette approhe est e éterminer préisément le niveau approprié e la translation apiale e la rête 2 L INFORMATION DENTAIRE n septemre 2015

2 L éenté total au sourire gingival alvéolaire qui permettra otenir e manière préitile le résultat reherhé. L autre iffiulté est e limiter l ampleur e l arasion e la rête e sorte à préserver une hauteur suffisante e tissu osseux apale aueillir en son sein un implant e longueur satisfaisante. Les examens raiologiques tomoensitométriques moernes fournissent une information étaillée et e qualité es ases squelettiques. En revanhe, les repères ynamiques es tissus mous tels que les limites e la ligne u sourire en sont asents. Pour résoure ette équation, il fallait trouver le moyen e porter simultanément sur un même support les repères e tissus osseux et tissus mous. Réemment, Demurashvili et oll. [6] ont proposé une solution simple, élégante et moerne au prolème u traitement e l éenté total au sourire gingival. A e jour, un seul as traité à l aie e ette tehnique a été pulié ans la littérature. L ojet e et artile est e présenter son utilisation hez un seon patient, ien ifférent u premier. Cas linique Une patiente âgée e inquante ans se présente ave une paroontolyse avanée. Elle emane une réhailitation e son sourire qui présente es ents au éhaussement gingival avané (fig. 2a à ). Le ilan long-ône montre une perte généralisée u soutien osseux (fig. 2e). Il est partiulièrement avané ans le seteur es inisives entrales et prémolaires. Un protoole e mise en harge imméiate est onvenu ave la patiente qui ésire un traitement rapie et gloal e son maxillaire. L analyse esthétique u visage [8] montre que le sourire haituel e la patiente ne éouvre pas les ollets (fig. 2a). En revanhe, lorsqu un sourire plus fran est emané par le pratiien, les ollets et une portion e la genive sont largement révélés (fig. 2). Cela signifie que si es implants sont posés ans les alvéoles postextrationnelles e manière stanar, la ligne es ollets sera visile lors u sourire. La réhailitation aoutira alors à un éhe esthétique, à l instar e e qui est arrivé à la patiente montrée à la figure 1. Il est on néessaire e poser les implants à un niveau plus apial, e manière à e que la ligne u sourire ne laisse pas entrevoir la LTPG, mais se limite à éouvrir la genive e la prothèse implanto-portée. 2a 2. Situation préopératoire. a. Sourire montrant une ligne e sourire ne éouvrant pas les ollets.. Sourire fran ave une ligne haute e la lèvre supérieure éouvrant les ollets.,. Vue frontale et latérale e la migration apiale e l attahe. e. Raiographie en ilan long ône. e L INFORMATION DENTAIRE n septemre

3 La tehnique La tehnique mise au point par Demurashvili et oll. [6] onsiste à préparer une mine oque en silione plaquée ontre les ents u maxillaire. Elle oit être mine afin e ne pas interférer sur le positionnement e la lèvre supérieure lors u sourire. Il est emané à la patiente e sourire ave la oque en ouhe et e forer son sourire. La ligne e e sourire est alors marquée au rayon sur la oque en silione (fig. 3a à ). Cette ligne sera exavée sur toute sa longueur puis remplie ave un matériau raio-opaque (fig. 3e à g). L examen e raiographie tomoensitométrique s effetue ave la oque en ouhe. Le repère raio-opaque ourt sur l ensemle e la zone à traiter u maxillaire, il rapportera la ligne u sourire sur les setions transverses. Le ut reherhé, qui est e marquer sur un même support les repères osseux et eux e la ligne u sourire, est parfaitement atteint (fig. 3h). Sur haque oupe transverse (fig. 3h), il sera possile e lire simultanément l état es ents, la situation e la santé u paroonte, le volume osseux isponile ans le sens vertial et horizontal, les limitations posées par les ostales anatomiques, ainsi que la ligne u sourire. Pour positionner ave ertitue la ligne e transition entre prothèse et genive naturelle à l ari u regar sous la lèvre supérieure, les ols implantaires oivent être isposés au moins à 3 mm au-elà e la ligne u sourire, en iretion apiale. Ces 3 mm orresponent à l expression e la règle e onservation e l espae iologique. Ce sont les mêmes 3 mm qui sont oservés lors une mise en plae un implant ans une alvéole extration et qui orresponent à la position u ol implantaire par rapport au or marginal e la genive [3]. Cette istane e 3 mm, voire 5 mm pour avantage e séurité, est à mesurer à partir u repère e la ligne u sourire (fig. 3i). Un trait est tiré à partir e e repère au niveau e la rête alvéolaire. C est à e niveau que oit affleurer le ol e l implant, et que oit venir le sommet e la rête alvéolaire. Toute la zone osseuse oronaire à e trait est à enlever. 3. Simulation implantaire estinée à amener la LTPG en position souslaiale. 3a f g e a. Détermination e la ligne e sourire sur la oque en silione.. Vue u or supérieur e la oque en silione.,. Vues frontale et postérieure e la oque en silione. e. Remplissage e l exavation ave un matériau raio-opaque. f, g. Vérifiation e la oïniene e la ligne exavée ave la ligne u sourire. 4 L INFORMATION DENTAIRE n septemre 2015

4 L éenté total au sourire gingival h. Repérage onomitant sur une oupe transverse es repères squelettiques et u niveau e la ligne u sourire sous la forme une trae raio-opaque. i. Simulation u ol implantaire 5 mm apialement au repère e la ligne u sourire. À e site, une légère arasion e la rête alvéolaire sera néessaire. Le trait noir montre le nouveau niveau e la rête alvéolaire ompatile ave une position sous-laiale e la LTPG. h i La hirurgie La suite e la émarhe est hirurgiale. Avant la hirurgie, la istane es 5 mm est marquée sur la oque en silione (fig. 4a, ). Le seteur e la rête alvéolaire à araser est élimité (fig. 4), après l avoir été sur les oupes transverses suessives. Lors e la hirurgie, la oque est ésinfetée, elle est positionnée ontre les ents (fig. 4, e). La ligne est traée, ii au poinçon par une suession e points (fig. 4f à i), et la rête est arasée jusqu à atteinre le niveau e la ligne (fig. 4j, k). Les implants peuvent être plaés au sommet e la nouvelle rête alvéolaire (fig. 4l, m). Dans e seteur, trois implants V3 (MIS) sont mis en plae (site 11 : Ø 3,9 x 11 mm ; site 21 : Ø 3,9 x 11 mm ; site 13 : Ø 4,3 x 13 mm). Leur méplat, représenté par un méplat u porte-implant (fig. 4l) est positionné en regar e la tale vestiulaire e manière à augmenter la largeur e la lamelle osseuse vestiulaire, elle qui offre le soutien à la genive péri-implantaire [5]. Les autres implants (C1, MIS) sont posés ans les seteurs postérieurs (fig. 4m) et reçoivent leur pilier e iatrisation avant e proéer à la suture es erges (fig. 4n). 4a e f 4. Chirurgie e positionnement apial e la rête alvéolaire et plaement es implants. a. Traçage un trait à 5 mm e istane e la ligne u sourire e la patiente.. Ligne orresponant au niveau u plaement es ols implantaires.. Déoupe ans la oque en silione afin e pouvoir marquer la ortiale vestiulaire.. Zone u seteur antérieur à traiter. e. Vérifiation es istanes entre la ligne u sourire et le niveau souhaité e la rête alvéolaire. f. Marquage suessif au poinçon u niveau souhaité e la rête. L INFORMATION DENTAIRE n septemre

5 g i j h g. Repérage es marques effetuées à la fraise poinçon. Noter l orifie laissé par le marquage u poinçon à gauhe e l orifie marqué par la sone. h. Repérage u nouveau niveau e la rête alvéolaire. i. Repérage après extration es ents. j. Arasion e la rête ans le seteur inisif. k. Vue olusale e la rête arasée. l. Mise en plae es implants V3 ans les sites 11 et 21 ave les méplats es porte-implants reflétant le méplat es implants. m. Implants mis en plae ans les seteurs antérieur et postérieur. n. Suture après mise en plae es apuhons e protetion es piliers interméiaires. k l m n 6 L INFORMATION DENTAIRE n septemre 2015

6 L éenté total au sourire gingival 5. Mise en plae e la prothèse provisoire et vérifiation e la LTPG. 5a a. Prothèse temporaire ave éouverte es ents et e la genive.. Sourire e la patiente.. Vue latérale e la prothèse lors u sourire foré.. Raiographies e ontrôle lors e la pose e la prothèse provisoire. Les étapes menant à la onfetion une prothèse provisoire sont lassiques et ne requièrent pas e s y attarer ans le are e et artile. La prothèse temporaire est transvissée 24 heures après la hirurgie et la patiente peut sourire franhement sans éouvrir la LTPG qui emeure en position souslaiale, ainsi qu esompté (fig. 5a à ). La raiographie e ontrôle (fig. 5) montre les trois implants antérieurs V3 posés ans le seteur arasé, ainsi que les quatre autres implants C1 qui ont été mis en harge imméiatement. Les implants les plus istaux e part et autre n ont pas été mis en harge et servent implants e seours si un éhe vient à survenir. Disussion L éenté total, au même titre que l éenté partiel, peut prétenre à un traitement esthétique et non pas seulement fontionnel. Lorsque la perte osseuse est étenue ans le sens vertial, la LTPG est aisément issimulée sous la lèvre supérieure et le aratère esthétique u traitement est orinairement otenu. En revanhe, les as où la perte osseuse est faile et la ligne u sourire éouvre le ollet es ents estinées à l extration, sont plus éliats à traiter. La tehnique un repositionnement en iretion apiale le sommet e la rête alvéolaire pour translater la LTPG n est pas neuve [1, 2]. Seule L INFORMATION DENTAIRE n septemre

7 manquait une méthoe permettant e éterminer systématiquement et ave ertitue le résultat esthétique [6]. Contrairement au as pulié par Demurashvili et oll. [6], la résetion osseuse hez ette patiente était limitée à quelques ents u seteur inisive et, e plus, faile en hauteur. Néanmoins, elle était inispensale pour voir le résultat esthétique au renez-vous u traitement. Conlusion À l usage, la méthoe possèe es avantages : - au niveau oneptuel : elle est simple, ne requiert ni examen ni instrumentation spéifiques. Elle est aisément mise en œuvre et ne néessite pas e oure apprentissage ; - au niveau hirurgial : elle permet e éterminer ave préision l ampleur e l arasion vertiale inispensale e la rête osseuse, e l exéuter rapiement sans tâtonnements ni approximation, tout en maintenant assez e hauteur résiuelle osseuse pour aueillir un implant ans e onnes onitions. Le hirurgien possèe une ompréhensile inlination à minimiser l amplitue e la résetion restale qui s impose à lui, ainsi que le montre la figure 1. Lorsqu une iminution e rête oit s étenre sur une hauteur e 3-5 mm, il aura tenane à tâtonner, étape par étape, émarhe hronophage, au lieu effetuer une setion franhe au isque ou à l insert virant ultrasonore [6]. En onlusion, l appliation e ette tehnique hez ette patiente en voie éentement a permis à l équipe traitante aéer à un plan e traitement rapiement exéuté et garantissant le résultat esthétique attenu. iliographie 1. Berossian E, Sullivan RM, Fortin Y, Malo P, Inresano T. Fixe-prostheti implant restoration of the eentulous maxilla: a systemati pretreatment evaluation metho. J Oral Maxillofa Surg 2008 ; 66 : Bira AS, Agar JR, Parel SM. Management of patients with exessive gingival isplay for maxillary omplete arh fixe implant-supporte prostheses. J Prosth Dent 2012 ; 108 : Bira AS, Agar JR. A lassifiation system of patients for estheti fixe implant-supporte prostheses in the eentulous maxilla. Compen Contin Eu Dent 2010 ; 31 : Bira AS. Three-imensional estheti analysis in treatment planning for implant-supporte fixe prosthesis in the eentulous maxilla : review of the esthetis literature. J Esthet Restor Dent 2011 ; 23 : Davarpanah M, Szmukler-Monler S, Rajzaum P, Davarpanah K. Evolution u essin implantaire et maintien es tissus péri-implantaires. Alpha Omega News, 2015 : 173 Juin ; Demurashvili G, Davarpanah K, Szmukler-Monler S, Davarpanah M, Raux D, Capelle-Ouaah N, Rajzaum P. Tehnique to Otain a Preitale Aestheti Result through Appropriate Plaement of the Prosthesis/Soft Tissue Juntion in the Eentulous Patient with a Gingival Smile. Clin Implant Dent Relat Res De 27. oi: /i [Epu ahea of print] 7. Gallui GO, Morton D, Weer HP. Loaing protools for ental implants in eentulous patients. Int J Oral Maxillofa Implants 2009 ; 24 Suppl : Zyman P, Demurashvili G. L analyse esthétique pré-implantaire. In : Davarpanah M. Szmukler-Monler S, Rajzaum P, Davarpanah K, Demurashvili G. Manuel implantologie linique. 3 e Eition. Conepts, intégration es onepts et esquisse e nouveaux paraigmes. 2012, Eitions CP, Paris. Corresponane avarpanah@perioimplant.fr Liens intérêts L EID (Exellene In Dentistry) reçoit un sponsoring es soiétés MIS, Noel Bioare et Geistlih. Les auteurs e et artile, exepté Georgy Demurashvili, font partie u groupe e reherhe e l EID. 8 L INFORMATION DENTAIRE n septemre 2015