responsabilité Analyse des décisions civiles, pénales et avis CCI des anesthésistes, obstétriciens et chirurgiens concernant supplément au N o 52

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1 supplément au N o 52 décmbr 2013 / volum 13 rsponsabilité rvu d Formation sur l risqu médical décisions d justic 2011 Analys ds décisions civils, pénals t CCI concrnant ds ansthésists, obstétricins t chirurgins

2 décmbr 2013 / supplémnt au N 52 / décisions d justic / volum 13 sommair C supplémnt, consacré aux ansthésists, à l obstétriqu t aux chirurgins, présnt un florilèg d affairs dans lsqulls la CCI* a rndu un, ou ls magistrats un décision ou un jugmnt n 2011, arrêts d Cour d cassation xclus. Excpté ls arrêts d cour d appl, qui sont définitifs à moins d un (rar) pourvoi n cassation, cs jugmnts ou sont suscptibls d êtr contstés, sur l fond ou sur l montant ds SUPPLÉMENT AU No 52 É SABILIT RESPON DÉCEM REVUE RM D E FO ATI O N U E RISQ SU R L BRE 2013 IC E MÉD / / No 52 VOLUM E 13 DÉCEMBRE 2013 / VOLUME 13 RESPONSABILITÉ R E V U E D E FO R M ATI O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L Rsponsabilité DÉCISIONS DE JUSTICE Dirctur d la publication Marcl Kahn AL DOSSIER ts rgmn Ls héb s dans ls srvic lirs : hospita u tiq un pra à risqus 11 LE ESSIONNEL VIE PROF mnt distanc ign L ns cin à é d la méd d proximit pour plus 25 ÉTHIQUE ET SOCI ÉTÉ rtphon, L sma actur dans? nouvl ion d soins la rlat 28 NATI RD INTER ONAL ical bilité méd Rsponsa -Unis :? aux États évolution qull REGA indmnisations alloués, t l affair put alors s poursuivr dvant ls juridictions. Crtains décisions judiciairs rndus n 2011 ont déjà fait l objt d un dscription dans ls numéros antériurs d la rvu Analys ds décisions civils, pénals t CCI concrnant ds ansthésists, obstétricins t chirurgins Cathrin Ltouzy Médcin intrnist Nicolas Gombault Dirctur du risqu médical t d la protction juridiqu, MACSF Ansthésists Dircturs d la rédaction Nicolas Gombault t Mari-Ann Blmbrt Rédactur n chf Grmain Dcroix Rédactric n chf adjoint Stéphani Tamburini Consil éditorial Dirction ds communications MACSF Concption t réalisation Rampazzo & Associés Imprssion Sud Graphi Parc d activités industrills d Gabor Saint-Sulpic Chirurgi 03 Bloc crural à visé antalgiqu : consntmnt, indication t réalisation critiqués (2008) Chirurgi viscéral 03 Antibioprophylaxi non conform, infction t non complianc du patint (2009) 14 Rtard diagnostiqu d un complication d chirurgi coliqu (2009) 04 Thrombopéni à l héparin, manqu d coordination (2006) 15 Péritonit biliair après cholécystctomi, décès (2004) 05 Décès d un patint d un coma hyprosmolair, partag d rsponsabilité (2001) 06 Pris n charg non conform d un AVC postopératoir au décours d un chirurgi rachidinn (2004) Obstétriqu 16 Nécros gastriqu sur annau ajustabl lors d un grossss (2006) 16 Décès d complications sptiqus au décours d un By-pass gastriqu (2008) Chirurgi orthopédiqu t nurochirurgi 08 Incontinnc anal après xtraction instrumntal jugé prématuré : réparation intégral (2000) 17 Arthroscopi théraputiqu du gnou, indication discutabl, défaut d information sur ls altrnativs (2005) 08 Rtard diagnostiqu d un plai rctal après spatuls (2003) 18 Fractur, faut tchniqu (2008) 09 Décès matrnl d un hémorragi post césarinn : décision critiqué d un tntativ d mbolisation (2001) 19 Bilan incomplt avant un arthrodès pour spondylolisthésis (2009) 10 Anoxi cérébral du pr-partum lié à un latérocidnc du cordon, défaut d transmission ds informations? (2004) 12 H émorragi post césarinn, rtard à la ré-intrvntion t aux transfusions. Décès matrnl (2005) 13 A bsnc d consigns d l obstétricin t d protocols (1995) * Ls CRCI, Commissions régionals d conciliation t d indmnisation, sont dvnus dpuis 2012 ls CCI, Commissions d conciliation t d indmnisation RETROUVEZ l intégralité ds t décisions concrnant ls médcins généralists 3 t ls médcins d spécialités divrss sur

3 Ansthésists u 3 ls ansthésists sont souvnt condamnés du fait d la pris n charg inapproprié d complications postopératoirs, parfois dans un contxt d dysfonctionnmnt organisationnl d l établissmnt dans lqul ils xrcnt. Bloc crural à visé antalgiqu : consntmnt, indication t réalisation critiqués (2008) un patint d 30 ans présnt un ostéonécros ds têts fémorals à prédominanc droit. Au trm d un troisièm consultation, la décision d PTH droit st pris. Un fuill d consntmnt éclairé préopératoir, comportant un information général sur la chirurgi, st signé t lors d la consultation d ansthési, il n st d mêm pour l consntmnt éclairé à un ansthési général. L intrvntion st mné par voi d Moor, sans particularité. Malgré ls prscriptions antalgiqus classiqus, la doulur postopératoir st xtrêmmnt viv t l ansthésist décid, n SSPI, d réalisr un bloc ilio fascial n injction uniqu. Il réalis c bloc sans nurostimulatur t sans incidnt rapporté, avc 30 ml d naropéin à 0,2 %, à l aid d un aiguill à bisau court t après tst d aspiration. Ls suits opératoirs immédiats sont rlativmnt simpls, avc un récupération fonctionnll rapid d la hanch. Mais l lndmain d l intrvntion, ds doulurs xtrêmmnt importants d la fac antériur d la cuiss, évoquant un doulur crural, sont mntionnés dans l obsrvation cliniqu postopératoir ainsi qu dans ls transmissions infirmièrs. Quinz jours plus tard, l résultat opératoir st satisfaisant mais la cruralgi très intns prsist. À un mois, un élctromyogramm mntionn la présnc d un attint nurogèn d origin tronculair dans l trritoir du nrf crural gauch. L évolution ultériur d l arthroplasti d hanch n posra pas d problèm. En rvanch, la plaint crural va prsistr t nécssitr un traitmnt par Nurontin t Rivotril. La hanch st indolor mais il xist ds parsthésis à la fac antériur d cuiss t un diminution d la forc musculair du quadricps. La rééducation st poursuivi pndant trois mois. Environ un an après la chirurgi, la situation st idntiqu, avc un snsation d cuiss «cartonné». la blssur potntill du nrf crural st un risqu connu mais xcptionnl lors d un bloc ilio fascial. L dommag st probablmnt lié à un blssur dirct du nrf crural lors d sa réalisation. On n put xclur formllmnt un mécanism toxiqu d l ansthési. La réalisation n corrspond pas aux règls habitulls : c typ d bloc doit êtr réalisé chz un patint vigil, capabl d décrir c qu il rssnt pour pouvoir dépistr tout doulur anormal ou parsthési. L utilisation d un nurostimulation fait parti ds rcommandations n viguur au momnt ds faits. Concrnant l information préalabl, c bloc analgésiqu n a pas été xpliqué au patint lors d la consultation ffctué par un autr praticin, ni n préopératoir immédiat. On put donc admttr un défaut d information sur l rapport bénéfic/risqu du bloc analgésiqu, c d autant qu il xistait ds altrnativs théraputiqus d analgési t notammnt un pomp à morphin déclnché par l patint. Ls xprts stimnt qu c bloc n était donc pas conform aux donnés acquiss d la scinc au momnt ds faits, bin qu l ansthésist ait fait valoir qu sa réalisation n a pas déclnché d parsthésis ni d doulur particulièr t qu l gst a été ffctué sur un patint révillé, avc ds doss d naropéin conforms aux standards. la cci considèr qu l ansthésist n a pas pris touts ls précautions pour prévnir la complication t qu, par aillurs, il n a pas informé son patint du rapport bénéfic/risqu du bloc, alors mêm qu xistaint d autrs altrnativs. Sa rsponsabilité st rtnu. antibioprophylaxi non conform, infction t non complianc du patint (2009) un chut à ski st rsponsabl, chz un patint d 50 ans, d lésions ligamntairs t méniscals visualisés par un irm. L intrvntion d ligamntoplasti, mné n urgnc différé «à cil ouvrt», st réalisé sous rachiansthési, sans trac d un antibioprophylaxi propératoir. Ls suits opératoirs sont simpls, l patint quittant la cliniqu au troisièm jour avc un immobilisation amovibl du gnou pour 45 jours, un traitmnt antalgiqu t un thromboprophylaxi, ds séancs d kinésithérapi t ds soins infirmirs. Il st rvu n consultation à dux rpriss, spt t quinz jours plus tard, mais n s présnt pas à la consultation d contrôl prévu un mois après. Il rvint consultr n urgnc plus d trois mois après ls faits, avc un courrir d son médcin traitant qui signal la présnc d un écoulmnt purulnt évoluant dpuis trois smains. Pour ds raisons prsonnlls, l patint smbl n pas décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

4 4 ansthésists avoir souhaité s fair opérr immédiatmnt t l intrvntion st différé d cinq jours. L compt rndu opératoir fait état d un collction sptiqu xtra-articulair évoluant dpuis trois smains. Ds prélèvmnts bactériologiqus sont ffctués, précédant la mis n rout d un antibiothérapi. La cavité articulair n smbl pas attint t n st pas xploré. L agraf ligamntair qui s trouv au miliu d la collction purulnt st rtiré. Ds lavags abondants sont pratiqués. L antibiothérapi st mné slon l d un infctiologu d l établissmnt. Au vu du résultat ds prélèvmnts montrant un staphylococcus aurus multisnsibl, il consill un traitmnt par Clamoxyl pr os à la dos d 6 g par jour, pndant trois smains. Un mois plus tard, lors d la consultation d contrôl, la cicatrisation st acquis. Il st par contr noté qu l patint n a pas honoré la consultation suivant. La suppuration réapparaît, dans un délai non précisé, après la rpris d la rééducation. L écoulmnt st traité n automédication par l patint, dont un mmbr d la famill st médcin (pansmnts alcoolisés, Bétadin t traitmnt antibiotiqu par Ciflox, Orokn puis pyostacin, débuté quatr mois après la rpris opératoir). En raison d la non complianc aux soins proposés, l chirurgin écrit au médcin traitant pour lui fair part d son souhait d n plus prndr n charg c patint. Un bilan d imagri, réalisé six mois après la ré-intrvntion, rtrouv un aspct irrégulir du condyl fémoral, associé à ds ptits fragmnts ossux évoquant un ostéit, qui sra confirmé lors d la ré-intrvntion par un autr chirurgin. Sur l nsmbl ds prélèvmnts ffctués, on rtrouv un staphylococcus aurus multisnsibl. L infctiologu propos un traitmnt par Orbnin, Gntamicin t rlais par Tavanic t Rifadin pndant 45 jours. Un arthrolys du gnou gauch sous arthroscopi aura liu six mois plus tard. l xprtis conclut à la conformité d l indication opératoir t d la réalisation d l intrvntion. L début d l infction nosocomial à SAMS put êtr fixé dux mois après la chirurgi. La pris n charg diagnostiqu d l infction a été dilignt, la chirurgi adapté mais l antibiothérapi curativ, par 6 g d Clamoxyl pndant trois smains, st discutabl. Ls xprts rtinnnt un part d indisciplin t d nomadism médical du patint, n parti rsponsabls d l évolution défavorabl, avc n particulir l apparition d un ostéit. Concrnant l absnc d antibioprophylaxi, ls protocols xistnt crts au sin d l établissmnt, mais il n y a aucun traçabilité d l injction t donc un absnc d pruv d cll-ci. Ctt antibioprophylaxi était indiqué lors d ctt intrvntion avc mis n plac d matéril. Ell st l plus souvnt placé sous la rsponsabilité d l ansthésist réanimatur, mais ls drnièrs rcommandations d la Société français d ansthési t d réanimation (SFAR) indiqunt qu l opératur doit s assurr d la réalisation d un antibioprophylaxi : la rsponsabilité st donc partagé avc l chirurgin. la cci valid l indication chirurgical, sans manqumnt à l obligation d information, t la tchniqu opératoir. L suivi d l infction a été dilignt mais prturbé par l comportmnt pu coopératif du patint. Ell rtint l omission d un antibioprophylaxi lors d l intrvntion, non conform aux bonns pratiqus, qui a fait prdr au patint un chanc d réduir l risqu d infction du sit opératoir d 50 %. Un partag d rsponsabilité st rtnu : 30 % pour l patint qui doit supportr ls conséquncs d sa non complianc, ls 70 % rstants étant partagés ntr la cliniqu (35 %) au titr d l infction nosocomial t ls médcins ansthésist t chirurgin (35%) du fait d l absnc d pruv d l antibioprophylaxi. thrombopéni à l Héparin, manqu d coordination (2006) un patint d 77 ans, aux multipls facturs d risqus cardiovasculairs, st opéré d un pth. Trois jours avant l intrvntion, il a arrêté son traitmnt anticoagulant oral (antécédnt d phlébit t mboli pulmonair, AVC, apné du sommil, diabèt, t obésité) avc rlais par calciparin. Ls suits chirurgicals immédiats sont simpls, l évolution n réanimation satisfaisant t ls suits dans l srvic d chirurgi favorabls jusqu à J 9. Ls analyss biologiqus révèlnt un baiss ds plaqutts passé inaprçu. À J 9, alors qu il allait sortir, l patint s plaint d un dyspné qui s aggrav au cours d la journé. Un scintigraphi réalisé n urgnc montr un mboli pulmonair bilatéral sur un phlébit iliaqu xtrn fémoral commun t suprficill. L prélèvmnt biologiqu révèl un allrgi à l héparin. Il st transféré n réanimation, traité par Orgaran. L lndmain apparaît un œdèm aigu du poumon avc arrêt cardiaqu. L patint décèd malgré un pris n charg convntionnll. l protocol d organisation ds ansthésists réanimaturs t ls procédurs d survillanc ds patints n lin avc l prsonnl infirmir n étaint pas très clairs. L décès smbl dû à ds complications thrombo mboliqus, avc un lin d causalité très discuté, t surtout au trrain à risqu. Il s avèr n fft qu, si l dosag ds plaqutts était normal à J 3 (147000), il était d à J 7, puis d à J 8 t d à J 9. L chirurgin t ls médcins ansthésists nint avoir u connaissanc ds résultats alarmants ds analyss sanguins, qui révélaint un allrgi à l héparin. Il a été évoqué d «multipls dysfonctionnmnts à l origin d la réalisation du dommag, étant obsrvé qu la multiplicité ds acturs t ds institutions rndait difficil l individua- volum 13 / supplément au N 52 / décmbr 2013

5 ansthésists u 5 lisation ds différnts rsponsabilités». L laboratoir soutint avoir communiqué (notammnt à J 7) n tmps t n hur ls résultats à un aid-soignant, qui rconnaît n avoir u connaissanc par téléphon t ls avoir réprcutés vrbalmnt, sans ls comprndr, à l infirmièr. Cllci n a pas davantag intrrogé l aid-soignant au motif qu c drnir lui aurait indiqué qu ls résultats allaint êtr faxés. Quant à la survillant, ll n a pas lu l fax, considérant qu il n y avait rin d alarmant dans la msur où l laboratoir n avait pas chrché à joindr dirctmnt l ansthésist. Il st rapplé qu lors d cs procédurs, l biologist doit tout mttr n œuvr pour joindr t avrtir l médcin traitant ou l équip médical. Aucun médcin ansthésist n smbl avoir été joint. Ls rapports ntr l laboratoir t la cliniqu sont régis par un convntion t un protocol qui mntionnnt : «n cas d résultat présntant un anomali important, l biologist appll dirctmnt l ou ls praticins ayant n charg l patint t l srvic.» La cliniqu n a pas mis n plac ds procédurs garantissant un achminmnt d qualité ds résultats, ainsi qu ds procédurs d appls d urgnc, notammnt ds médcins ansthésists. Concrnant l chirurgin, il aurait pu s nquérir, à titr informatif, ds résultats d la numération plaquttair. Il était inscrit comm l prscriptur alors qu c n st pas son domain d compétnc, c qui témoign d un dysfonctionnmnt d l établissmnt. Ls ansthésists n ont pas pris connaissanc ds résultats, alors qu c st lur domain d compétnc. Ils faisaint valoir qu ils n pouvaint consultr ls résultats d tous ls patints t qu ils n prnaint n compt qu ls patints gravmnt attints, ou signalés par ls infirmièrs. Un tl signalmnt d la part ds infirmièrs n st pas démontré n l spèc. la cci point ls dysfonctionnmnts au sin d l établissmnt concrnant la transmission ds résultats biologiqus. L absnc d pris n charg d la thrombopéni à l héparin st n lin dirct avc l décès. Compt tnu ds antécédnts cardiovasculairs, on n put affirmr à 100 % qu un traitmnt plus rapid aurait prmis d évitr l décès d façon crtain. Néanmoins, l rtard d 48 hurs à l arrêt d la calciparin constitu indéniablmnt un très important prt d chanc, fixé à 75 %. L laboratoir st considéré rsponsabl d 25 % du préjudic, l établissmnt d 25 %, dux ansthésists, slon lur dgré d implication tmporl, d 17 % t 8 %. Pour l un, l suivi du patint pndant dux jours critiqus lui incombait t pour l autr, la survillanc lui incombait pour l après-midi d J 8. Au pénal, un jugmnt corrctionnl rtint qu l décès st lié à la thrombopéni à l héparin, sans qu il soit établi qu un traitmnt plus rapid aurait prmis d l évitr d façon crtain, t l xistnc d fauts dans l organisation t la transmission ds résultats. Ls magistrats stimnt qu : «u égard à l état d ignoranc ds résultats ds analyss dans lqul s trouvaint ls ansthésists, l contrair n étant pas démontré, u égard à la parcllisation d lurs tâchs, u égard au fait qu à supposr un faut démontré, ll n présntrait n aucun cas ls caractéristiqus d un faut délibéré, un non-liu sra décidé à l égard d cs drnirs.» «L comportmnt ds ansthésists, bin qu ayant donné liu à un décision d non-liu, st d natur à ngagr lur rsponsabilité civil. Ils déléguaint à l évidnc l intrprétation ds résultats d xamns sanguins t d lur évolution au prsonnl infirmir. Ils cautionnaint un organisation dénué d tout riguur t qui n lur prmttait pas d avoir la crtitud d êtr dstinatairs d informations vitals concrnant lur patint. C comportmnt st particulièrmnt illustré par l absnc d signatur sur ls résultats d analyss. Il était d autant plus fautif qu, comm l rconnaissait un ansthésist, il n lui était pas possibl d visitr l nsmbl ds malads dont il avait la charg.» L affair st n cours sur l plan civil, n parallèl avc ds pourparlrs transactionnls. décès d un patint d un coma HYprosmolair, partag d rsponsabilité (2001) suit à un suspicion d appndicit, un patint d 57 ans st admis n urgnc t opéré l lndmain, sous cœlioscopi, d un appndicit aiguë ulcéré avc péritonit périappndiculair. Il était classé ASA 1. Dans ls suits, un antibiothérapi (Augmntin 3 g) st poursuivi ainsi qu un traitmnt antalgiqu t anticoagulant. L patint st fébril dès l soir d l intrvntion. Il n rprnd pas son transit. Ds nausés t ds vomissmnts apparaissnt l 2 jour t à J 3, un sond gastriqu st mis n plac, ramnant 3 litrs d liquid intstinal noirâtr. Il st toujours fébril, ntr 38 5 t 39 C, a un soif intns, un asthéni xtrêm t vomit. Un prfusion d 3 litrs d solutés isotoniqus st prscrit. À J 4, la famill aurait signalé à l infirmièr ds troubls d la vision. La sond gastriqu st rtiré à J 6 du fait d la rpris d qulqus gaz. L épous signal à l infirmièr qu ll trouv son époux confus. L bilan sanguin mt n évidnc un insuffisanc rénal t un hyprnatrémi important à 160 mmol/l. La glycémi st franchmnt élvé (5,78 g/l n prélèvmnt capillair). L diagnostic d décompnsation diabétiqu hyprosmolair st posé t l patint transféré n réanimation. Ls suits sont émaillés d un ischémi aiguë du mmbr infériur nécssitant un mbolctomi chirurgical, d un poussé d insuffisanc rénal aiguë t d un infction nosocomial pulmonair. L évolution st défavorabl t l patint décèd. il smbl bin qu l patint était diabétiqu, alors qu st mntionné sur la fich d ansthési l trm d «prédia- bèt», sans autr précision. La glycémi st dmandé sur un bon d prscription, non signé, à l ntré décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

6 6 ansthésists mais, curiusmnt, aucun résultat pour ct xamn n figur sur la répons du laboratoir daté du mêm jour, corrspondant à ctt prscription. Entr l admission t J 6 xistnt donc ds complications infctiuss t un iléus postopératoir, ainsi qu l installation progrssiv d un coma hyprosmolair lié vraismblablmnt à la déshydratation qu lui causaint l impossibilité d boir du fait d la non-rpris du transit, l 3 sctur d la stas digstiv, la fièvr t la polyuri causés par l diabèt méconnu. La natrémi st rsté dans ls limits d la normal ou très légèrmnt au-dssus ls jours précédnts t la vill (natrémi à 144) d la découvrt d l hyprosmolarité patnt. Un fois l diagnostic d coma hyprosmolair posé, ls décisions d transfrt t d réanimation ont été adaptés à la gravité d la situation. Il n y a pas u d faut caractérisé stricto snsu mais un défaut d diagnostic. L chirurgin t l ansthésist ont méconnu l diabèt t n s sont pas donné ls moyns d l mttr n évidnc, ont tardé à rconnaîtr l coma hyprosmolair n voi d constitution, dont ls élémnts annonciaturs étaint la soif, l installation progrssiv d un insuffisanc rénal dans un contxt d iléus t d fièvr. Un fois l diagnostic posé, l attitud ds praticins a été conform. Concrnant l prsonnl d la cliniqu, il st rlvé un manqu concrnant la glycémi prscrit : soit par absnc d réalisation du prélèvmnt sanguin nécssair au dosag, soit par non-transmission du tub au laboratoir, soit par non-réalisation du dosag, soit nfin par l absnc d transmission t/ou d récupération du résultat d ctt msur dmandé au laboratoir. un plaint pénal a été déposé mais l parqut a classé la plaint sans suit. Au civil, l décision tribunal rmarqu qu l xprt indiqu qu l association «prédiabèt, l évolution postopératoir anormal t un soif viv auraint dû conduir à un msur plus précoc d dosag d la glycémi». La rsponsabilité d l ansthésist t du chirurgin doit êtr rtnu. L ansthésist a négligé ls indications, portés par son collègu d gard, sur la nécssité d dosag d un glycémi, t n a à aucun momnt fait l lin avc ls complications postopératoirs. Il st tout aussi fautif d la part du chirurgin d avoir négligé ctt vérification, alors mêm qu l diabèt st un affction fréqunt, t qu il st intrvnu conjointmnt avc l ansthésist pour assurr la survillanc postopératoir. L laboratoir n st pas dans la caus. L lin d causalité ntr l évntull faut d c laboratoir t l décès st xtrêmmnt ténu, dès lors qu il appartint au prmir chf aux médcins d xrcr l suivi médical t d adaptr ls soins à l état du malad. La faut d la cliniqu concrnant la non-réalisation d c dosag st insuffisammnt démontré. L rtard d diagnostic lié à l absnc d vérification d la glycémi a fait prdr un chanc d survi. La prt d chanc st très important, car la non pris n compt du diabèt a ntraîné un suivi inapproprié pndant cinq jours. Avc un suivi approprié, l nsmbl ds complications aurait pu êtr, sinon évité, crtainmnt jugulé. La condamnation port sur au titr du préjudic moral du fils du patint, au titr du préjudic du patint t au titr d l articl 700. pris n charg non conform d un avc postopératoir au décours d un chirurgi rachidinn (2004) un patint d 51 ans, hyprtndu, hyprcholstérolémiqu traité t x-tabagiqu, st opéré d un hrni crvical. Il a bénéficié d un consultation cardiologiqu préopératoir, considéré comm normal. Durant l intrvntion survint un épisod d hypotnsion transitoir à 60 mm d Hg. En SSPI st constaté un hémiplégi gauch. Il st transféré au srvic d urgnc nurovasculair. Après un scannr normal réalisé à la cliniqu, l IRM rtrouv un ischémi dans l trritoir d l artèr sylvinn t d la cérébral antériur droit, l angioscannr ds vaissaux du cou un sténos modéré à 30 % d la carotid intrn gauch. L ETO st normal. Après un prmièr phas d amélioration, l patint présnt, à trois smains nviron, ds troubls d la vigilanc avc un épisod d décompnsation rspiratoir. L TDM montr qu l ischémi st associé à un voluminux œdèm avc fft d mass. Il st intubé t un cranictomi d décomprssion st réalisé. L évolution n réanimation st favorabl, à la fois sur l plan nurologiqu t rspiratoir, prmttant son transfrt dans un srvic d nurologi un mois plus tard. Il gard un hémiplégi majur l rndant dépndant pour tous ls acts d la vi, il n put manœuvrr sul son fautuil roulant. Il a égalmnt un incontinnc urinair. Il décèd quatr ans plus tard. l prmir xprt nurochirurgin, missionné par la cci, conclut à l absnc d faut t au fait qu l avc n put êtr considéré comm un conséqunc du gst réalisé. La duxièm xprtis st confié à un nurochirurgin t à un ansthésist. L intrvntion voi antériur gauch, n décubitus dorsal strict sans rotation forcé du rachis, a duré un hur. L AVC st sylvin droit. Il st précisé qu l patint (ASA 1) a été ansthésié par un association Hypnovl 2 mg, Diprivan 150 mg t Sufntanil 10 gamma t du Nimbx 10 mg. La narcos st ntrtnu par l inhalation d Forèn t l analgési réalisé par ds injctions discontinus d Sufntanil d 10 gammas à 8 hurs (induction ansthésiqu), 9 hurs t 10 hurs. La prssion artérill du patint s maintint ntr 100 t 110 mm d Hg d systoliqu. À l occasion d un réinjction d Sufntanil, à 10 hurs, apparait un hypotnsion à mm Hg, n fin d intrvntion. À son arrivé n SSPI, la tnsion artérill st à mm Hg, la saturation à 100 %. La tnsion s maintint ntr 70 t 80 mm Hg d maxima jusqu à 12h15. Il st noté volum 13 / supplément au N 52 / décmbr 2013

7 ansthésists u 7 la prsistanc d un somnolnc pndant la phas postopératoir, sans notion d déficit motur, clui-ci étant constaté à 12h30. L contrôl ultériur ds chiffrs tnsionnls fait apparaîtr un tnsion ntr 100 t 140 mm Hg d maxima. Après réalisation d un scannr cérébral t ds traitmnts symptomatiqus, l patint st transféré vrs 17 hurs, la tnsion artérill variant alors d à mm Hg. L vasculair ischémiqu st d origin mboliqu t n put êtr rattaché au gst chirurgical, ni à la tchniqu ansthésiqu. «L absnc d optimisation d la prssion artérill st constitutiv d un prt d chanc pour l patint, sans pour autant qu il soit possibl d la quantifir n trm d majoration du déficit par rapport à un théraputiqu qui aurait été conduit dans ls règls d l art.» L patint a bénéficié d touts ls chancs d récupération dans la phas post-avc. L équipmnt t l monitorag durant l intrvntion sont conforms aux standards, à l xclusion d la capnométri dont aucun rlvé n s trouv inscrit sur la fuill d survillanc, alors qu l patint st vntilé par un rspiratur n circuit frmé. Ls doss d morphiniqus t d narcotiqus au cours d l induction corrspondnt au poids du patint. Il n st d mêm d l ntrtin par Forèn t d la prmièr réinjction d Sufntanil. Durant dux hurs, l hémodynamiqu du patint st stabl (à notr aucun saignmnt pr t postopératoir). Dix minuts avant la sorti du bloc opératoir, la réinjction d Sufntanil provoqu un hypotnsion à mm Hg. Ctt réinjction n constitu pas par ll-mêm un faut. Ell put êtr motivé par un défaut d analgési du patint. L ansthésist smbl avoir indiqué qu il s agissait d un hypotnsion artérill contrôlé. Ctt méthod xist mais n a aucun indication dans c typ d chirurgi t doit rspctr l autorégulation cérébral du patint. L analys ds fuills d survillanc n SSPI montr qu l patint st rsté n hypotnsion d 10 hurs à 13 hurs. Ctt hypotnsion corrspond à un chut supériur d 40 %, pour la valur la plus bass, d sa prssion artérill d bas. Ls donnés d la littératur s accordnt à dir qu tout hypotnsion d plus d 20 à 30 % par rapport à la tnsion habitull du sujt doit êtr corrigé. Bin qu l patint ait été rmpli par 500 ml d Voluvn, ctt méthod s st avéré insuffisant. L utilisation d sympathomimétiqus aurait sans dout prmis un corrction plus rapid d l hypotnsion. Ctt corrction était d autant plus important qu l patint présntait un rtard d révil t un déficit postopératoir, constaté à 12h30. L absnc d optimisation d la prssion artérill st donc constitutiv d un prt d chanc, sans pour autant qu il soit possibl d la quantifir. la cci rtint un lin d causalité dirct t crtain ntr la complication t l act d soins. «Il résult ds appréciations ds xprts qu l origin hémodynamiqu d un vasculair put êtr rtnu lorsqu il xist un hypotnsion orthostatiqu t un sténos artérill supériur à 70 % dans l mêm trritoir. En l spèc, c patint présntait un sténos d nviron 30 % t dès lors, l origin hémodynamiqu n put êtr rtnu d façon formll. Par aillurs, l attint d gros troncs artérils sur ds artèrs non athéroscléruss n st pas n favur d un origin mboliqu ou thrombotiqu local sur artérioscléros, mais n favur d un origin mboliqu. En conséqunc, un lin d causalité dirct t crtain put êtr établi ntr la complication t l act d soins.» L défaut d maintin par l ansthésist d un prssion d prfusion adéquat st constitutif d un prt d chanc d 10 %. Ls 90 % rstants du préjudic sont n lin avc un médical non fautif. La famill du patint ayant rfusé l offr, l affair s poursuit dvant la juridiction civil. Ls magistrats soulignnt qu l AVC, qu il soit d origin mboliqu ou hémodynamiqu, n st pas dû à un faut du chirurgin ni d l ansthésist. Il n s agit pas d un complication prévisibl d l act chirurgical car l patint présntait incontstablmnt un factur qui l prédisposait à êtr victim d l, qul qu n soit l mécanism (mboliqu ou consécutif à un bas débit cérébral ou à l association ds dux). Il n put donc êtr considéré comm dirctmnt provoqué par un act d soins t n présnt pas ls caractéristiqus d un médical. La pris n charg déficint d l hypotnsion postopératoir, imputabl à l ansthésist, st génératric d un prt d chanc qu l on put, au vu d l nsmbl ds élémnts médicaux, évalur à 20 %. Ls magistrats rjttnt la dmand d indmnisation dirigé contr l ONIAM, au motif qu l xprt a conclu qu l vasculair ischémiqu st d origin mboliqu t n put êtr rattaché ni au gst chirurgical, ni à la tchniqu ansthésiqu. Indmnisation : décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

8 8 Obstétriqu la survillanc d l accouchmnt t la non-détction, ou la détction rtardé, d anomalis fœtals ou d hémorragi matrnll fournissnt toujours d nombruss décisions, concrnant tant ls sags-fmms qu ls obstétricins. la survnu d plais périnéals au cours d l accouchmnt a égalmnt donné liu à ds jugmnts rtnant, pour ds motifs divrs, la faut du praticin. incontinnc anal après xtraction instrumntal Jugé prématuré : réparation intégral (2000) lors d un accouchmnt déclnché, l obstétricin, n rmplacmnt programmé d un confrèr, st applé d urgnc pour un parturint d 31 ans qu il avait xaminé la vill. Du fait d un poussé difficil t infficac, sans souffranc fœtal, il décid d écourtr ls fforts xpulsifs. L xtraction s fait par spatuls, après épisiotomi t échc d la prssion sur l fond utérin, t ds vntouss, sur un présntation n OIDP. L nfant d 3,5 kg naît avc un Apgar à 10/10. L obstétricin mntionn un déchirur vaginal. L lndmain, la mèr présnt un important hématom périnéal t un incontinnc anal aux gaz avc insnsibilité anal. Ell sort à J 5. Quatr jours plus tard, rvu pour l ablation ds points, il st noté qu l incontinnc prsist, avc absnc d contraction ds muscls d l anus, sans dilatation anal. L hématom st toujours voluminux. Un mois plus tard, un rééducation périnéal st proposé pour un incontinnc urinair d ffort, puis poursuivi plusiurs mois avc rééducation anal, sans résultat. Dans ls mois suivants, divrs xamns sont prscrits par un gastrontérologu : l diagnostic d attint nurogèn du trritoir pudndal associé à un défct musculair total st considéré à l origin d son incontinnc. La situation prdur ; un nouvl nfant naît par césarinn un an t dmi plus tard. Après d multipls, parfois divrgnts, ll n donn pas suit dans un prmir tmps à un intrvntion proposé d réparation sphinctérinn. Puis ll subit un sphinctérorraphi (confirmant la ruptur du sphinctr xtrn) qui s avèr un échc, puis la mis n plac d un nurostimulatur, avc crts un amélioration, mais dans un contxt déprssif important t non régrssif. l xprt rtint un faut tchniqu dans l choix d procédr à l xtraction instrumntal d l nfant alors qu aucun urgnc n l justifiait ncor, xtraction qui n pouvait êtr qu compliqué t risqué. Il déduit ds circonstancs d l accouchmnt, alors qu l obstétricin n put lui donnr ds rnsignmnts précis ou d xplication clair, qu la présntation était assz haut. «L obstétricin aurait dû attndr, n l absnc d urgnc t d souffranc fœtal, avant d décidr d un tll xtraction, qu la têt d l nfant soit davantag dscndu dans l xcavation plvinn pour la pratiqur ou décidr d un césarinn, si ctt dscnt n s produisait pas.» Il rproch égalmnt un sous-évaluation d la gravité ds lésions, qui s sont manifstés immédiatmnt t s sont poursuivis jusqu à la sorti, un déchirur du sphinctr anal n smblant pas avoir été rpéré. l tribunal rtint un «mprssmnt fautif dans l choix ds méthods t moyns instrumntaux xcptionnls décision mployés, sans qu l état d la patint ni clui d son nfant n l justifint». Cs acts caractérisnt un xécution défctuus d l act médical d xtraction du fœtus. «L obstétricin a nsuit négligé d s préoccupr ds séqulls médicals qu l mploi cumulé d procédés agrssifs d xtraction pouvait t allr ngndrr.» Il «a mal apprécié l importanc ds lésions traumatiqus péritonéals t vaginals, d mêm qu il n a pas diagnostiqué la ruptur du sphinctr xtrn d l anus qui aurait dû êtr, n parti ou complètmnt, réparé». Il rtint qu, dvant un accouchmnt qu il qualifi d dystociqu, l obstétricin s st contnté «d supposr qu l épisiotomi avait bin cicatrisé» sans prndr n considération ls symptôms qu présntait sa patint t l suivi chirurgical indispnsabl ds séqulls. L défaut diagnostiqu t la mauvais appréciation d la gravité du traumatism sphinctérin ont caractérisé un autr manqumnt fautif à son obligation d moyns. Pour cs motifs, l obstétricin st rsponsabl d l intégralité ds séqulls (t d un préjudic profssionnl avc près d pour c post t ls prts d gains profssionnls futurs). Indmnisation : rtard diagnostiqu d un plai rctal après spatuls (2003) un patint d 39 ans st admis à trm pour un accouchmnt. À dilatation complèt, dvant l xistnc d un bradycardi, l obstétricin xtrait l nfant par spatuls, après épisiotomi, avc un bon Apgar à la naissanc. volum 13 / supplément au N 52 / décmbr 2013

9 obstétriqu u 9 La sutur d l épisiotomi n pos aucun problèm. Trois jours plus tard, l épisiotomi st inflammatoir, avc un abcès n cours d collction. Un ds fils st sctionné, t la patint st mis sous Augmntin. À J 5, il st constaté un fistul rcto-vaginal. Un chirurgin viscéral débrid la cicatric sous ansthési général t procèd à ds soins locaux. Un autr chirurgin réalis, un smain plus tard, un colostomi d décharg associé à un sutur d la muquus rctal. L compt rndu opératoir constat l épisiotomi désuni sur 6 cm t l xistnc d un plai d la fac antériur du rctum d 4 cm d long, vnant au contact du sphinctr anal, qui st sctionné n parti au nivau du sphinctr xtrn, alors qu l sphinctr intrn smbl n plac. La fistul rcto-vaginal prsist t un ré-intrvntion st prévu pour mis à plat. La patint sra réopéré par la suit t bénéficira d un rétablissmnt d la continuité intstinal. Il prsist notammnt ds impériosités défécatoirs qui justifint, slon la patint, un incidnc profssionnll t un mi-tmps théraputiqu. un prmièr xprtis conclut à l aléa mais st contsté : un critiqu xpos qu l suivi d ctt fmm n st pas conform t qu la fistul st un faut médical n rapport avc un absnc d diagnostic, dont la caus probabl st un xamn insuffisant. Un xamn attntif aurait prmis d dépistr ctt complication, d la réparr ou d la fair réparr par un autr chirurgin, c qui aurait probablmnt évité la fistul. Un contr-xprtis st ordonné. Tout n admttant qu l diagnostic d ctt plai rctal haut, qui n saignait pas, était difficil, l xprt part du postulat qu l obstétricin s srait limité «à un touchr anal» alors qu il aurait dû réalisr un touchr rctal. L rtard diagnostiqu st, d c fait, rconnu comm fautif. Ctt analys st ffctué sur la bas ds déclarations d l accouchur, qui avait déclaré avoir fait «un simpl touchr anal pour vérifir son épisiotomi» c st-à-dir «pour vérifir l absnc d point transfixiant, t qu il n était pas rmonté plus haut dans l rctum compt tnu d la facilité d l accouchmnt, du poids d l nfant t d la ptit taill d l épisiotomi réalisé». «La plai était concomitant à l accouchmnt ou quasi immédiat, t n a pu êtr créé qu par l utilisation ds spatuls, sans dout un pu haut ; ll s st nsuit étndu vrs l bas, putêtr du fait d un constipation d la patint, voir du touchr rctal à J 5.» L xprt conclut à un médical non fautif. L infction st scondair à ctt plai rctal, rsté méconnu. «Si la plai avait été réparé immédiatmnt sur ds tissus non ncor infctés, on aurait donné l maximum d chancs d cicatrisation d mblé, prmttant d évitr la survnu d la fistul.» l tribunal ntérin ls conclusions ds xprts t fix l taux d prt d chanc à 88 %, décision l xprt ayant considéré «qu un sutur immédiat n prmt pas d affirmr un cicatrisation crtain d mblé t qu il y a un risqu d lâchag n miliu non infcté sur un rctum bas d l ordr d 12 %». La rsponsabilité d l obstétricin st rtnu à 88 %, cll d l ONIAM à hautur d 12 %. Indmnisation : décès matrnl d un Hémorragi post césarinn : décision critiqué d un tntativ d mbolisation (2001) un césarinn programmé pour placnta pravia partillmnt rcouvrant s déroul sans incidnt t aboutit à la naissanc d un bébé avc un bon apgar. L décollmnt placntair s fait sans difficulté. La révision utérin constat la vacuité utérin t un bonn rétraction. Il n y a pas d hémorragi propératoir. À 10h50, soit 40 minuts plus tard, l infirmièr constat un hémorragi jugé important, t la tnsion artérill chut. L obstétricin t l ansthésist présnts décidnt d poursuivr l Syntocinon, d injctr du Nalador, t l bilan réalisé à 11h15 montr un hémoglobin à 7,7 gr/ dl, ds plaqutts à , un TP à 36 %, un TCA à 50/30. La patint st transfusé t un nouvau bilan biologiqu, réalisé à 12h40 après transfusion, montr 6,6 g d hémoglobin, ds plaqutts à Durant ctt périod, ls conditions hémodynamiqus s aggravnt t l obstétricin prnd la décision d fair pratiqur un mbolisation artérill. Il appll l radiologu vrs 12h15. Clui-ci, s trouvant dans un autr hôpital, indiqu qu il put s rndr disponibl. Il n lui smbl pas alors qu la décision définitiv a été pris, t c st la raison pour laqull il rappll l obstétricin à 13 hurs, d sa propr initiativ. Clui-ci lui dmand d vnir. Dvant la situation qui s dégrad, l obstétricin décid d transférr la patint dans l srvic d réanimation, où ll arriv à 13 hurs. Après un nouvll transfusion, l hémoglobin st stabl, la prssion artérill oscill ntr 65 t 85 mm d Hg. L radiologu st arrivé vrs 14 hurs/14h15, mais a attndu avant d débutr l artériographi n raison d problèms d accès vinux. L artériographi st réalisé à 15 hurs, mais l mbolisation n st pas possibl n raison d un saignmnt non visualisabl. Ls conditions hémodynamiqus s dégradnt t un chirurgin gynécologu pratiqu l hystérctomi d hémostas à 16h30. À la fin d l intrvntion, la patint a rçu 17 culots globulairs, 5 PFC t un concntré d unités plaquttairs. La coagulopathi d consommation t ls conditions hémodynamiqus s améliornt t la patint rpass n réanimation. L état hémodynamiqu rst très instabl. Un nouvll intrvntion a liu l lndmain pour hémopéritoin, avc constat d un saignmnt sur un ptit branch d l artèr crvico-utérin qui st ligaturé. La patint décèd n fin d intrvntion. décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

10 10 obstétriqu L autopsi montrra qu il xist un mboli pulmonair bilatéral massiv récnt, caus du décès. ls xprts rprochnt à l obstétricin d n pas avoir dmandé au radiologu intrvntionnl d vnir immédia- tmnt lors d son prmir appl. L état s étant aggravé avc prsistanc d l hémorragi t instabilité hémodynamiqu, il fallait rnoncr à l mbolisation, intrvnir rapidmnt chirurgicalmnt, c d autant qu l obstétricin n savait pas précisémnt à qull hur l radiologu arrivrait. Il aurait dû fair appl à son confrèr chirurgin avant mêm l transfrt n réanimation qui était non justifié, la sall d SSPI ayant ls moyns n prsonnls pour assurr l contrôl du choc. Ls ansthésists t réanimaturs présnts auraint dû, n concrtation avc l obstétricin, convnir qu l aggravation d son état contr-indiquait la pratiqu d ctt mbolisation t qu il convnait, tout n applant n urgnc un chirurgin, d poursuivr sur plac la pris n charg d ct état d choc t d préparr la patint à un intrvntion à très brèv échéanc (l bloc étant mitoyn d la SSPI). La décision collégial d mbolisation, qui s st finalmnt avéré impossibl à pratiqur par rapport à un intrvntion chirurgical qui aurait pu êtr ffctué à 13h30, t non à 16h30, a fait prdr à la patint un chanc d survi, qu l on put stimr à 80 %. L état d choc hémorragiqu a été à l origin du décès. L autopsi, n affirmant un mboli pulmonair bilatéral massiv récnt, smbl êtr n contradiction avc la séqunc ds événmnts cliniqus tls qu constatés : au décours d l hystérctomi d hémostas t ds transfusions massivs, l état cliniqu st rsté grsim, avc ds défaillancs multipls, y compris nurologiqus, t ds mouvmnts compatibls avc un décérébration. À c stad, ls défaillancs étaint tlls qu il était illusoir d spérr un survi, l pronostic vital étant définitivmnt ngagé. Pndant ctt périod, un mboli pulmonair s st constitué, probablmnt par un mécanism différnt d la maladi thrombomboliqu habitull, mais par un activation d la coagulation dans l cadr d un CIVD évolutiv t d un état d choc prsistant. L risqu hémorragiqu pr- t postpartum rprésntait un complication prévisibl dans l contxt d un placnta pravia marginal antériur avc un langutt postériur. Il a été d plus signalé qu l placnta était partillmnt accrta, c qui, sans avoir mpêché son décollmnt lors d la césarinn, a contribué à dilacérr l muscl utérin t a favorisé la survnu du saignmnt. L risqu d mortalité aurait été d 20 % si l hémorragi avait été pris n charg chirurgicalmnt d mblé. Ls xprts répartissnt ls rsponsabilités : 1/3 pour l obstétricin t 1/3 pour chacun ds dux ansthésists. la cci répartit la réparation ds préjudics à hautur d 50 % pour l obstétricin t d 25 % pour chacun ds dux ansthésists réanimaturs. La commission considèr qu c st à just titr qu ls xprts ont évalué un prt d chanc à 80 %. anoxi cérébral du pr-partum lié à un latérocidnc du cordon, défaut d transmission ds information? (2004) un fmm né n 1966 début un 7 grossss. Ell a ds antécédnts d dux fausss couchs tardivs, t d un précoc. La naissanc du prmir nfant macrosom, n sièg, a fait l objt d un césarinn. Ell a u nsuit dux accouchmnts par voi bass, prématurés, dans un contxt d diabèt gstationnl. Ell présnt un obésité morbid t a été opéré à dux rpriss d cur d évntration, avc mis n plac d plaqu. L suivi d grossss st attntif compt tnu d ss antécédnts, avc pris n charg multidisciplinair intractiv par l obstétricin t l diabétologu, instauré très précocmnt compt tnu d l xistnc du diabèt gstationnl. Un proposition d amniocntès du fait d un risqu d trisomi 21, d après ls marquurs, a été rfusé par l coupl. La patint st hospitalisé pour la prmièr fois au trm d 23 SA + 3 jours pour mnac d accouchmnt prématuré, dans un contxt d diabèt gstationnl mal équilibré. Après stabilisation, ll st hospitalisé dans un srvic d médcin intrn puis rvint n matrnité au trm d 28 SA, où il sra pratiqué un amnio drainag. Au trm d dux mois d hospitalisation continu, la survillanc s poursuit à domicil, particulièrmnt attntiv t rapproché. À 35 SA, ll st à nouvau hospitalisé pour mnac d accouchmnt prématuré, l hydramnios prsist t la présntation st transvrs, mobil. Au vu d l imminnc d l ntré n travail, ds risqus associés à la césarinn, d la prméabilité d son bassin, l obstétricin privilégi la tntativ d accouchmnt par voi bass. Il réalis un vrsion par manœuvr xtrn après amnio drainag, avc succès. Un déclnchmnt st programmé. La phas d latnc d travail, du début du déclnchmnt à la ruptur artificill ds mmbrans, dur d 15h30 à 18h45. À 18h45, la dilatation crvical st d 5 cm, la présntation céphaliqu haut st mobil, l xamn d la sag-fmm révèl un «procidnc d la main». La ruptur artificill ds mmbrans st décidé avc l accord du médcin d gard, prévnu t présnt. L liquid amniotiqu st clair t la main a pu êtr rfoulé. Un captur d prssion intra-amniotiqu st mis n plac. La cinétiqu d la dilatation crvical st normal. À 19h50, la présntation st haut t mobil. Il st constaté un latérocidnc droit postériur d la main t du cordon, avc RCF satisfaisant. L intrn d gard st prévnu. La latérocidnc disparaît aussitôt. À 20 hurs, un sag-fmm prnd la rlèv d sa collègu après transmissions ciblés. Entr 20h15 t 22h15, l RCF nrgistr ds anomalis qui sront qualifiés d minims. La survillanc st assuré volum 13 / supplément au N 52 / décmbr 2013

11 obstétriqu u 11 conjointmnt par un élèv sag-fmm t la sag-fmm. La dilatation complèt st attint à 22h15. À 22h45, la sag-fmm appll l intrn du fait d la difficulté d intrprétation du RCF, qui montr ds ralntissmnts irrégulirs t modérés. Un oxymétri fœtal s avèr impossibl après plusiurs tntativs t, à 23h15, l intrn dmand à la parturint d ffctur ds fforts xpulsifs. En l absnc d progrssion d la présntation, l obstétricin st applé dans ls minuts suivants t arriv dans un délai très court. La présntation étant orinté n droit postériur t s ngagant à la poussé, il fait un tntativ d rotation manull d la têt fœtal, qui échou. Un procidnc du cordon st alors constaté. Un tntativ d xtraction par spatuls st rapidmnt abandonné. Un bradycardi fœtal impos un césarinn n urgnc, la présntation étant rfoulé manullmnt. L transfrt d la sall d naissanc au bloc opératoir, qui n st pas immédiatmnt mitoyn, dur 10 minuts. L délai décision/xtraction st d 22 minuts. L nfant naît avc un Apgar à 1/2/4/6. Il st intubé, vntilé, n acidos sévèr, t transféré n réanimation avc un tablau d ncéphalopathi anoxiqu dont il décédra qulqus mois plus tard. Il st rproché par ls parnts la survillanc insuffisant dans ls drnièrs hurs du travail, un appl tardif à l obstétricin d gard, l rtard à la décision puis à la réalisation d un césarinn. trois xprtiss pénals s succèdnt : l prmir rapport sur piècs, qualifié d «pu circonstancié» par ls jugs t défavorabl à l équip, sra suivi d un xprtis avc un collèg d xprts puis d un contr-xprtis à la dmand d la parti civil. Ls xprts soulignnt la justss du choix d tntativ d accouchmnt par ls vois naturlls par rapport à un césarinn dans l cas présnt, du fait d un rapport bénéfic/risqu n favur d la voi bass. Il n xistait pas d anomali d la dilatation justifiant un césarinn plus précoc. Après un nrgistrmnt normal du RCF, ls anomalis ont été minims ntr 20h10 t 22h15 t n justifiaint qu un survillanc continu, assuré par un sag-fmm t un élèv. La sag-fmm pouvait égalmnt contrôlr l RCF d son burau d cntralisation t s st rndu dux fois par hur auprès d la parturint. Ell était régulièrmnt informé par l élèv sag-fmm d 4 anné. Il n apparaît pas d défaut d suivi ni d rrur d appréciation d la part ds sags-fmms, ni d dépassmnt d compétnc : lls ont applé l intrn, puis l médcin d gard, au momnt opportun. Avant la constatation, à 23h30, d la procidnc du cordon, il n xistait pas d anomali du RCF justifiant un césarinn plus précoc. La tntativ d rotation manull était justifié. Dans un étud portant sur ds patints chz qui un rotation manull d un présntation postériur a été tnté, aucun procidnc du cordon n a été rapporté. La tntativ d xtraction instrumntal était logiqu t l obstétricin n a pas insisté. Ls manœuvrs d rfoulmnt d la présntation ont été immédiatmnt miss n œuvr. L transfrt d la sall d naissanc au bloc a duré dix minuts. Au vu ds contraints architcturals d éloignmnt, un délai plus court n smbl pas réalist. L délai st conform au tmps moyn pour ls xtractions urgnts t difficilmnt réductibl dans l cas présnt. Si l transfrt avait duré cinq minuts au liu d dix minuts, il st impossibl d affirmr qu cla aurait été bénéfiqu à la santé d l nfant. La réalité d un anoxi cérébral dont était portur l nfant st avéré. La pris n charg a été conform aux règls d l art. Il st à notr qu au momnt ds faits, un visit d contrôl sanitair du CHU par l ARH confirmait qu l installation, l organisation t ls modalités d fonctionnmnt d ct établissmnt étaint conforms à la réglmntation n viguur (4 000 accouchmnts annuls). La contr-xprtis conclut d façon idntiqu, à cci près qu ls xprts stimnt qu la sag-fmm aurait dû applr l médcin snior d gard à 20 hurs, dvant la constatation d un latérocubitus du cordon avc la conjonction d un dilatation qui stagnait qulqu pu t d un présntation haut. Il n st cpndant pas crtain qu, s il avait été applé, il aurait pris la décision d césarinn, mais l absnc d appl constitu un prt d chanc. Si la césarinn avait été plus précoc, ll aurait très vraismblablmnt prmis d évitr la survnu d un anoxo-ischémi. Dans l cadr d la procédur parallèl dvant la CCI, l xprtis aboutit aux mêms conclusions qu clls du prmir collèg d xprts. Un cinquièm rapport d xprtis dans l cadr d un procédur administrativ st plutôt d la mêm tonalité qu l rapport du 2 collèg d xprts, stimant qu la décision d procédr à un césarinn aurait pu êtr pris plus tôt, dès 19h50, t ajoutant qu la disposition ds locaux dédiés à l obstétriqu n st pas optimal. un ordonnanc d non-liu st confirmé n appl t concrn l obstétricin, l intrn d gard t ls sags- fmms, n l absnc d faut caractérisé ds intrvnants. La procidnc du cordon st un xtrêmmnt rar, imprévisibl, t la manipulation du fœtus a été xécuté conformémnt aux règls. La pris n charg d la procidnc a été conform aux bonns pratiqus. La latérocidnc constaté par la sagfmm ayant rapidmnt disparu, ll n nécssitait pas d prévnir l médcin snior. En admttant qu il ût fallu l avrtir, l intrn d gard considèr qu il appartnait davantag à la sag-fmm d l fair, car c st ll qui avait connaissanc d la globalité d la situation. Un litig xistait ffctivmnt sur l fait qu l intrn ait été ou non avrti par la sag-fmm d la latérocidnc vrs 20 hurs, t d sa disparition. Un confrontation, réalisé par l jug d instruction, a prmis d mttr n xrgu ds divrgncs d vrsion ntr ls dux intrvnants. Ls jugs précisnt néanmoins qu ctt néglignc, dont la réll imputabilité décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

12 12 Obstétriqu rst flou, ntrtint n tout état d caus un lin d causalité plus qu incrtain avc l décès d l nfant, raison pour laqull un décision d non-liu st rndu. D son côté, la CCI écart la rsponsabilité d l nsmbl d l équip médical, t notammnt d la sag-fmm. Aucun situation d urgnc n s st présnté jusqu à 22h50, t rin n prmt d assurr a postriori qu l obstétricin snior, dûmnt informé d l nsmbl d la situation, aurait décidé à coup sûr d un césarinn plus précoc. Quand bin mêm un lin d causalité très indirct srait rtnu ntr ctt néglignc t l décès d l nfant, forc st d constatr qu ll n constitu, ni pour l intrn, ni pour la sag-fmm, un faut caractérisé. Hémorragi post césarinn, rtard à la ré-intrvntion t aux transfusions. Décès matrnl (2005) Après un prmièr grossss s étant soldé par un mort in utro dont la caus n a pas Accidnt été idntifié, un fmm d 29 ans ntam un scond grossss, qui s déroul normalmnt jusqu au trm. Pndant l accouchmnt, l obstétricin st applé par la sag-fmm du fait d répétitions d ralntissmnts du cœur fœtal qui lui font nvisagr un césarinn (col dilaté à 5 cm), étant donné l antécédnt d mort fœtal in utro. L intrvntion s déroul sous ansthési péridural. L incision st fait à 3h45, l nfant né à 3h52 pès près d 3 kg t a un Apgar à 10. L compt rndu opératoir décrit qu au momnt d la frmtur du péritoin pariétal sont apparus d ptits suffusions aux points d ligatur, avc un sang plus clair t sans caillot spontané. Ls points cutanés s mttnt à suffusr égalmnt, l glob utérin st parfait. L intrvntion a duré 45 minuts t s trmin à 4h30. En fin d intrvntion, la prssion artérill st bass, ls conjonctivs décolorés, la saturation normal t il st prscrit du Syntocinon t d l éphrédin. Il st commandé 5 culots globulairs t 2 unités d plasma frais conglé, t administré du Voluvn. À 4h50, la prssion artérill st d 90 mm d Hg. L résultat d la numération fait à la fin d la césarinn rvint à 5 hurs, avc un taux d hémoglobin à 4 g/dl t un taux d plaqutts à /mm 3. À 5h15, l résultat ds tsts d hémostas témoign d un profond dégradation. L Samu st applé pour un transfrt n réanimation t mbolisation ds artèrs utérins. Ls produits sanguins n parvindront à la cliniqu qu à 5h34. En attndant l Samu, ls unités d sang commandés sont transfusés. La tnsion rst autour d 70 mm Hg, la patint st conscint mais agité, ls drains d rdon donnnt. Après intubation, vntilation t rmplissag, la tnsion artérill n rmont pas malgré ls bolus d adrénalin. À l arrivé du Samu, à 5h50, la tnsion s ffondr avc nécssité d un massag cardiaqu xtrn. La patint st transféré n réanimation au CHU t, après un nouvl arrêt cardiaqu vrs 9h30, décèd. L autopsi conclut à la présnc d un hématom d la foss iliaqu droit t d un plai vasculair sur la branch ascndant d la plai utérin, à 2 mm d l incision d césarinn. La mort st la suit dirct d un choc hémorragiqu. Après un prmir rapport d xprtis pénal t un ordonnanc d non-liu, un scond EXPERTISE xprtis st dilignté dans l cadr d la procédur civil. La pris n charg d la grossss t du travail n soulèv pas d critiqus, la décision d césarinn t l hur à laqull ll a été pris non plus. Il n st fait état d aucun incidnt dans l compt rndu opératoir t l intrvntion a u un duré normal. Ls saignmnts décrits dans l compt rndu rstnt cpndant assz singulirs. La caus du décès st clairmnt la plai vasculair. L choc hémorragiqu décrit dans l autopsi st compatibl avc l absnc d sang à l intériur d la cavité péritonéal, car l autopsi a été réalisé triz jours après l décès. D plus, la quantité d sang rcuilli dans ls drains d rdon n a jamais été précisé, c qui n prmt pas d quantifir réllmnt l hémopéritoin. L décès était crtainmnt évitabl. Un rpris opératoir dvait prmttr d fair l hémostas chirurgical d ctt artèr qui saignait. L intrvntion dvait s décidr autour d 5 hurs du matin. La prspctiv d transfrt pour un mbolisation n était pas réalist, dans la msur où on n transfèr pas ls patints dont l état hémodynamiqu st instabl, c qui était à l évidnc l cas. La tardivté d l arrivé du sang pour ls transfusions, allégué par l obstétricin, st sans fft car lorsqu l sang st arrivé à 5h34, il était ncor tmps d décidr d l intrvntion. Un sutur d la plai vasculair t un hystérctomi d hémostas pouvaint prmttr d évitr l décès. En postopératoir immédiat, l état cliniqu était d mblé inquiétant. L tablau biologiqu, prélvé 20 minuts après la fin d la césarinn, montr la gravité d l hémorragi. Bin qu l hémocu ait été disponibl, la msur n a pas été possibl n raison d la défctuosité du consommabl, obligant l équip à attndr ls résultats du laboratoir. Dvant ct état, l équip médical a fait la prscription d transfusions sanguins, avc arrivé ds produits plus d un hur après la command : la prmièr command d sang a été passé par fax à 4h30 (mais il n y a aucun pruv écrit d ct horair) «n urgnc vital» pour un transfusion prévu à 5h30, t la scond, sans urgnc vital, pour un transfusion prévu à 6h30. La mis à disposition d produits sanguins a été trop lnt dans c contxt d urgnc vital, alors qu l un ds médcins d la cliniqu a téléphoné au sit transfusionnl pour xpliqur l urgnc, qui était égalmnt noté sur la prscription faxé. Cpndant, la fuill d prscription ds PSL n mntionnait pas ls différnts nivaux d urgnc qui doivnt êtr ajoutés d volum 13 / SUPPLÉMENT AU N 52 / décmbr 2013

13 obstétriqu u 13 façon manuscrit. La définition réglmntair ds nivaux d urgnc transfusionnll xistait déjà à la dat ds faits. L xprt indiqu qu la cliniqu ffctuait, à l époqu, nviron accouchmnts par an t qu à caus d la proximité d un hôpital, l dépôt d sang avait été frmé par décision d la DDASS qulqus annés auparavant. L gst ssntil, qui était la rpris chirurgical, n a été réalisé à aucun momnt d la pris n charg. Ls acturs n ont manqué ni d présnc ni d mprssmnt. La réanimation a été globalmnt attntiv, à l xcption du fait qu l ansthésist réanimatur aurait dû «poussr», voir imposr à l obstétricin, un rpris opératoir dvant la gravité t l infficacité d la théraputiqu symptomatiqu. Un évaluation postopératoir immédiat par échographi aurait pu aidr à confortr l chirurgin sur l bsoin urgnt d la rpris. L obstétricin, pourtant conscint d la gravité, a fait un rrur d jugmnt dans la conduit théraputiqu. La survnu d un plai vasculair st xcptionnll au cours d la césarinn mais, plus qu la survnu d la complication ll-mêm, c st la gstion infficac d cll-ci qui a été problématiqu. La rsponsabilité d l obstétricin put êtr ngagé au doubl titr d un maladrss opératoir t d un défaut d rpris opératoir, cll d l ansthésist pour n pas avoir xigé d l obstétricin ctt rpris, rquis par la survnu d symptôms manifsts d hémorragi intrn. La prt d chanc d évitr l décès put êtr qualifié d très important. La rsponsabilité d la cliniqu n put pas êtr rtnu, ni un défaut d organisation ds soins ni un défaut d matéril n étant à l origin du décès. l tribunal d grand instanc condamn in solidum ls dux médcins à l indmnisation décision total du préjudic, sans rtnir d prt d chanc, à proportion d 60 % pour l obstétricin t d 40 % pour l ansthésist. Indmnisation : absnc d consigns d l obstétricin t d protocols (1995) un fmm aux antécédnts d césarinn accouch par voi bass, dans un contxt d ruptur utérin brutal révélé par ds anomalis majurs du rcf, d un nfant n état d mort apparnt, qui décèd l lndmain. un rapport d xprtis pénal rproch à l équip obstétrical un survillanc «manifstmnt très discutabl». D après l xprt, il xist un prt d chanc d survi, évalué à 40 % n raison du délai écoulé dpuis l début d la bradycardi t l momnt où l praticin aurait pu xtrair l nfant s il avait été présnt, t non 25 minuts plus tard. l obstétricin t la sag-fmm bénéficint d un non-liu au pénal. décision Sur l plan civil, l tribunal rlèv qu «suit à un naissanc par césarinn intrvnu six ans auparavant, la parturint avait un utérus cicatricil nécssitant un survillanc particulièr». Il st noté qu la prmièr césarinn était du à un souffranc fœtal aiguë après dépassmnt d trm t échc du déclnchmnt. Ct état antériur nécssitait un survillanc particulièr qui n a pas été assuré par l équip obstétrical, ls xprts ayant stimé cll-ci «ds plus succincts, voir inxistant» pndant la nuit après l admission t pndant l travail. «Il n xist aucun pièc écrit, aucun consign au dossir prmttant au prsonnl d survillanc d connaîtr la march à suivr n cas d incidnt, t il st impossibl d connaîtr la tnur ds indications vrbals qu l médcin aurait donnés sur c point à la sag-fmm d prmannc. Il put êtr constaté à ct égard qu ls allégations ds dux intérssés divrgnt. L sul fait constant st qu la parturint st ntré n sall d accouchmnt sans qu l médcin n soit alrté t soit n msur d assurr la survillanc spécifiqu qu imposaint ls antécédnts d la patint» La sag-fmm a assuré sul la survillanc jusqu au momnt d la bradycardi majur. Cpndant, il n put êtr rproché aucun faut dans la survillanc d la sag-fmm, dès lors qu rin n prmt d affirmr qu ll ait été informé ds antécédnts d la parturint. L délai d réaction (9 minuts) ntr l apparition d la bradycardi t l appl d l obstétricin n put êtr considéré comm fautif. La patint sra opéré d un ruptur utérin, d diagnostic rtardé. La cliniqu, assurur d la sag-fmm salarié, st condamné : «Si aucun manqumnt individul n st établi avc crtitud à l ncontr ds sags-fmms, il n n dmur pas moins qu l organisation du srvic obstétrical a été défaillant puisqu il n xistait aucun protocol prmttant la transmission ds informations sur l état ds parturints t sur ls msurs d survillanc dvant y êtr adaptés. La cliniqu était tnu contractullmnt d assurr l organisation d ss srvics t la coordination ntr ss salariés t ls praticins libéraux xrçant n son sin.» La cliniqu st condamné à hautur d un prt d chanc d 40 %. Indmnisation : décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

14 14 Chirurgi Dans ctt rubriqu, nous abordons divrs aspcts d la mis n caus d chirurgins : défaut d information, rtard diagnostiqu, indication injustifié, infction, mais aussi bilan préopératoir incomplt. Chirurgi viscéral Rtard diagnostiqu d un complication d chirurgi coliqu (2009) Un patint d 74 ans st adrssé par son gastrontérologu pour l xérès chirurgical d un Accidnt tumur rcto sigmoïdinn, à typ d adénom tubulo villux avc ds scturs d dysplasi d haut grad, trop voluminus pour êtr ôté n ndoscopi. Ss antécédnts comportnt notammnt un ndartérictomi, un hyprtnsion artérill. Il st réalisé n miliu hospitalir (sctur privé) un résction rcto sigmoïdinn avc anastomos colorctal infrapéritonéal par voi cœlioscopiqu. L patint st gardé tout l après-midi n SSPI, du fait d un syndrom doulourux abdominal hypralgiqu, finalmnt résolutif. L ansthésist a rchrché d autrs causs, du fait égalmnt d un rtntissmnt rspiratoir (polypné t oxygéno dépndanc malgré un masqu à haut concntration). Après rpris d l analgési par PCA, l patint sort à 20 hurs, avc ds prscriptions d survillanc du pouls t d la tnsion touts ls 15 minuts pndant dux hurs, puis touts ls quatr hurs, d la diurès touts ls quatr hurs, aspiration gastriqu douc, SpO2 supériur à 92 %. Aucun information n st noté ntr 22 hurs t 6 hurs. L lndmain, on constat un hypotnsion (75 à 80 mm d Hg d systoliqu) t un insuffisanc rénal (créatinin à 197 mmol/l alors qu la créatinin était normal la vill). La tnsion s amélior à partir d 7h30 avc l rmplissag décidé par un intrn, mais la diurès rst bass. L chirurgin st prévnu. L patint st tachycard t hypoxiqu dès 14 hurs t il st transféré n réanimation à 18 hurs pour détrss rspiratoir, troubls d la conscinc t choc sptiqu. Il st intubé, vntilé. Après dux hurs d réanimation, la situation rst critiqu, avc prsistanc d l état d choc, acidos métaboliqu lactiqu, lucopéni t insuffisanc rénal aiguë avc anuri. L patint st vu à plusiurs rpriss par l chirurgin qui fait un synthès d ss constatations cliniqus à 18 hurs : abdomn soupl, pas d doulur provoqué ni d défns, anastomos OK au touchr rctal. À 23 hurs, il st décidé d intrvnir n urgnc pour un suspicion d ischémi coliqu (pas d argumnt pour un péritonit postopératoir). Il st décrit un péritonit strcoral généralisé n rapport avc un infarctus du colon abaissé, un grêl ischémiqu (résction coliqu, colostomi transvrs). Ls antibiotiqus débutés n réanimation sont poursuivis. Ls hémoculturs isolnt un E Coli. La situation rst précair, avc ds défaillancs multipls. Un xtubation tmporair st néanmoins possibl dix jours plus tard, mais s sold par un échc du fait d la survnu d un pnumopathi nosocomial acquis lors d la vntilation. Un nouvll dégradation survint dix jours plus tard, imposant un ré-intrvntion pour péritonit strcoral, prforations multipls du grêl t collction du flanc gauch. L évolution st défavorabl, avc fistuls iléo péritonéals jusqu au décès, six smains après l intrvntion initial. L décès st consécutif à un péritonit précoc scondair à un ischémi coliqu d la EXPERTISE zon d sutur. Cll-ci s xpliqu par un insuffisanc d vascularisation du colon abaissé, après ligatur d l artèr mésntériqu infériur à un cntimètr d l aort (t donc d l artèr coliqu supériur gauch, qui fut d aillurs ligaturé sélctivmnt pour libérr l angl coliqu) chz un patint aux antécédnts artérils, dont l arcad d Riolan, dans son vrsant alimnté par l artèr mésntériqu supériur, était sans dout insuffisant. C qui s st passé n put êtr considéré comm un rrur tchniqu. C st un complication xcptionnll. L comportmnt d l équip d chirurgi n a pas été conform : alors qu un survillanc était prscrit, il n y a u aucun survillanc ds paramètrs vitaux ntr 22 hurs t 6 hurs dans la nuit postopératoir. Alors qu l hypotnsion a prsisté sur près d dux hurs, il n y a pas u d évaluation avc l équip d réanimation ni d contrôl sanguin, ni d gazométri afin d évalur un évntul rtntissmnt d ctt hypotnsion, qui put êtr assimilé à un état d choc. L chirurgin a considéré qu il fallait réopérr dès 19 hurs, la caus ischémiqu étant privilégié. Mais il a autorisé l transfrt prmir n réanimation, sans apparmmnt insistr pour qu la réintrvntion soit la plus précoc possibl, alors qu n matièr d ischémi mésntériqu, chaqu hur compt. C n st qu à 23 hurs qu un décision opératoir a été pris. L chirurgin a été faussmnt rassuré par l évolution favorabl d la périod d hypotnsion. Néanmoins, la périod postopératoir ayant été marqué n outr par un syndrom doulourux abdominal inhabitul, cs dux événmnts auraint dû l alrtr. L diagnostic n postopératoir immédiat était difficil, l tablau doulourux abdominal n étant pas spécifiqu d la complication. La pris n compt d un hypovolémi anormal, sans xplication évidnt, dvait incitr l équip à nvisagr d autrs hypothèss diagnostiqus. Il fallait donc, dès l matin à J 1, fair un cœlioscopi volum 13 / SUPPLÉMENT AU N 52 / décmbr 2013

15 chirurgi u 15 xploratric ou, à défaut, un angioscannr digstif n urgnc. Mêm si l chirurgin s st ntouré d dès J 1, il doit assumr la moitié d la rsponsabilité dans c rtard d douz hurs à la réintrvntion, l équip d l hôpital assumant ls 50 % rstants, notammnt du fait ds carncs nocturns dans la survillanc. Dans la msur où l lin d causalité ntr c décès t l rtard à la ré-intrvntion st incrtain (d autrs facturs pouvant intrvnir), ls xprts rtinnnt un prt d chanc d 50 % d évitr l décès. Ctt prt d chanc tint compt d l état antériur t d la mortalité d un ischémi coliqu, mêm opéré tôt avant la survnu du choc sptiqu. la cci ntérin ls conclusions d c rapport t partag la rsponsabilité ntr l chirurgin t l cntr hospitalir sur la bas d un prt d chanc d 50 %. péritonit Biliair après cholécystctomi, décès (2004) un patint d 51 ans, n surpoids (imc à 29,5), st opéré d un cholécystctomi pour un cholécystit aiguë lithiasiqu évoluant dpuis un dizain d jours, avc plusiurs poussés antériurs au cours ds drnièrs smains. L intrvntion sous cœlioscopi st «difficil du fait d l importanc ds phénomèns inflammatoirs : d nombruss adhérncs périhépatiqus sont disséqués. Libération d la vésicul. Clippag d l artèr cystiqu, du canal cystiqu qui s rompt à la pos du prmir clip. Dissction xtrêmmnt laborius d la vésicul du fait d son caractèr hémorragiqu t d un nvahissmnt hépatiqu suspct d néoplasi. La dissction au bistouri élctriqu st complété par un hémostas au bistouri bipolair. On st amné à pratiqur un assz larg incision dans la région ombilical pour xtrair la vésicul, du fait d sa durté lié à un formation cntro-vésiculair.» L anatomopathologi confirm l diagnostic d cholécystit aiguë suppuré t abcédé avc un fibros psudo-tumoral. Après ds suits un pu difficils (doulurs, nausés, fébricul, écoulmnt biliair abondant à J 1 qui s tarit à J 3), la patint rntr chz ll au quatrièm jour postopératoir. Ell téléphon dès l lndmain à la cliniqu. L appl aurait été transmis à un intrlocutur non idntifié (ansthésist?) qui aurait consillé la pris d un anti-inflammatoir. L surlndmain, ll st hospitalisé dans un tablau évidnt d péritonit biliair. Par laparotomi, il st évacué un cholépéritoin abondant, sans qu l opératur n individualis d fistul biliair significativ au sin d un région très inflammatoir, qui n lui paraît pas compatibl avc la réalisation d un cholangiographi. Il continu à pnsr qu l écoulmnt biliux st lié à la sction d un canal abrrant d ptit calibr qui allait s tarir spontanémnt. Ls suits postopératoirs, marqués par un écoulmnt biliux abondant d l ordr d un litr par jour d la région sous-hépatiqu, conduisnt, à J 6 d la ré-intrvntion, à un cholangiographi rétrograd. Cll-ci conclut à un obstacl complt d la VBP au nivau d un clip. La patint st transféré au CHU. L scannr montr un voluminus collction abcédé dans l cul d sac d Douglas, qui sra drainé sous scannr (liquid purulnt stéril) t plusiurs autrs collctions dans la gouttièr pariéto coliqu t l hypochondr gauch. L bilan a égalmnt montré qu la plai d la voi biliair s était accompagné d un sction d l artèr hépatiqu droit. Après un phas d préparation médical, notammnt sur l plan infctiux, l intrvntion confirm ls lésions t la réparation consist n un anastomos hépatico jéjunal sur ans n Y, réalisé sur la convrgnc biliair t l canal gauch. Ls suits opératoirs immédiats n réanimation sont favorabls, mais vit compliqués d un état d choc sévèr, contrôlé mais suivi d défaillanc multiviscéral dans un contxt d infction prsistant, t transitoirmnt compliqué d un hémothorax iatrogèn (cathétr). Ct état conduit au décès, dux mois t dmi nviron après la chirurgi prmièr. l collèg d xprts s intrrog sur l momnt d réalisation d ctt intrvntion d indication indiscutabl, car on aurait pu préférr attndr qulqus smains sous antibiotiqus. il n s agit cpndant qu d un altrnativ, t la décision d un intrvntion rapid n st pas fautiv. En présnc d importants lésions inflammatoirs avc intns pédiculit, il aurait été prudnt d convrtir d mblé. Ls règls d bonn pratiqu rcommandnt un dissction complèt ds élémnts du triangl d Calot, qui doivnt êtr clairmnt idntifiés avant tout sction. L chirurgin a xpliqué qu, lors du décollmnt d la vésicul, il a sctionné un ptit canal laissant échappr d la bil t qu il a pnsé à un «canal abrrant». Il n a absolumnt pas évoqué un sction d la voi biliair principal. Il aurait dû évoqur c diagnostic t pratiqur un cholangiographi par cathétérism du canal biliair. La résction d la VBP clippé n bas, car confondu avc l cystiqu, t sctionné n haut n la considérant comm un canal abrrant st la form la plus grav ds lésions d la VBP, car la plus difficil à réparr. Ls suits opératoirs n ont pas u la simplicité habitull c qui, dans c contxt, aurait dû fair évoqur un complication intra abdominal, d autant qu l drain a donné au duxièm jour 500 cm 3 d un liquid hémorragiqu manifstmnt tinté d bil, avant d cssr brutalmnt d êtr productif. Cci laissait supposr la constitution d un épanchmnt intrapéritonéal, qu un simpl échographi aurait dépisté. Lors d l appl téléphoniqu d un opéré récnt à domicil, qul qu soit l statut d la prsonn qui répond, l mssag doit êtr systématiqumnt d lui dmandr d vnir immédiatmnt pour êtr xaminé par un chirurgin. décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

16 16 chirurgi Lors d la ré-intrvntion, il fallait là ncor suspctr un lésion d la VBP t la rchrchr par un cholangiographi, qui aurait été crtainmnt difficil dans c contxt. Mais au moins, prnant conscinc du caractèr incomplt d son gst, l chirurgin aurait dû la transférr plus tôt, alors qu l transfrt a été ffctué 14 jours après l intrvntion initial. La pris n charg n réanimation t la ré-intrvntion au CHU étaint adaptés à la situation. Il xist d nombrux manqumnts du chirurgin dans l déroulmnt d l intrvntion initial t dans la pris n charg ds complications. Si l diagnostic d la complication avait été fait plus tôt, la patint aurait u d bonns chancs d évitr la constitution t la pérnnisation d la péritonit biliair qui, via ls complications sptiqus, a conduit au décès. On n put affirmr formllmnt qu ll ls aurait évités à coup sûr. Un lésion d la VBP st un complication grav, mais un diagnostic précoc amélior l pronostic. Ls xprts évalunt la prt d chanc à 80 %. ls magistrats considèrnt qu ls complications sptiqus t l décès d la patint sont la décision conséqunc dirct d la lésion d la vbp qui n st, slon ls xprts, qu d l ordr d 0,5 à 0,6 % après cholécystctomi laparoscopiqu. Slon l tribunal, la convrsion n laparotomi aurait réduit c risqu. Ls magistrats rtinnnt un prt d chanc d 99,5 %. Indmnisation : nécros gastriqu sur annau ajustabl lors d un grossss (2006) n vu d un grossss, quatr ans après la pos d un annau ajustabl, l chirurgin procèd au décalibrag d l annau. La grossss s déroul à pu près normalmnt, n dhors d vomissmnts rlativmnt importants t quasi quotidins, sauf l matin, sans rtntissmnt sur l état général. La patint consult l chirurgin pour la prmièr fois dpuis l début d la grossss, à 26 SA. Il dssrr totalmnt l annau (ablation ds 2 ml résiduls) t vérifi radiologiqumnt l montag : pas d dilatation d l stomac sus-jacnt, ptit dilatation œsophaginn. Il propos à la patint d la rvoir régulièrmnt t, si l annau dvait êtr incriminé dans la gnès ds vomissmnts, d l nlvr sans attndr la fin d la grossss. Un rndz-vous st fixé l mois suivant, rndz-vous auqul la patint n s rndra pas, préoccupé t fatigué par ctt grossss. À 36 SA, ll st hospitalisé pour vomissmnts incorcibls, mais s amélior sous prfusions d réhydratation. Au staff d obstétriqu, il st décidé d privilégir l accouchmnt par voi bass, mais l col utérin n prmt pas l déclnchmnt d l accouchmnt t ll rtourn à domicil. Quatr jours plus tard, ll st césarisé n urgnc pour souffranc fœtal aiguë avc participation infctius probabl, t l nfant transféré n réanimation pour détrss rspiratoir. En postopératoir, ll s plaint d violnts doulurs épigastriqus. On constat par aillurs un oliguri t un HTA. L lndmain, l insuffisanc rénal s major (créatinin à 200 mmol/l). L échographi abdominal n st pas contributiv. Ell st transféré n réanimation. Il s constitu un état d choc t ll st opéré l lndmain, après scannr, par un autr chirurgin, d la nécros complèt d un poch gastriqu dilaté au-dssus d l annau avc important épanchmnt péritonéal. L évolution st lntmnt favorabl n réanimation t ll rgagn son domicil six smains plus tard, après avoir rvu l chirurgin qui l avait antériurmnt suivi t qui a été informé d la survnu d ctt péritonit gastriqu. Ell lui rproch d aillurs d n pas avoir pris prsonnllmnt d ss nouvlls. Ell présnt ds séqulls psychologiqus importants, pu d troubls digstifs n dhors d un rflux gastroœsophagin pu important. Ell sra opéré ultériurmnt d un évntration. ls xprts validnt l indication d l annau, l suivi postopératoir rigourux (prt d 20 kg) t l attitud adopté avant t pndant la grossss. Ils déplornt l absnc d consultation plus précoc pndant la grossss, mais considèrnt qu il st hautmnt probabl qu l évolution aurait été idntiqu, la patint n présntant pas d indication d ablation d l annau. Ils rgrttnt la ruptur d la continuité médical, du fait d la patint. La complication grsim survnu fait parti ds complications rars, connus t imprévisibls, dont l diagnostic rapid t la pris n charg n urgnc ont été conforms. la cci rtint l aléa t son indmnisation par la solidarité national. décès d complications sptiqus au décours d un BY-pass gastriqu (2008) un fmm d 47 ans, diabétiqu, ayant été antériurmnt opéré d un cholécystctomi t d un évntration, d aillurs récidivant, st opéré d un by-pass gastriqu avc cur d l évntration par un prothès n vicryl. À J 2, du fait d l apparition d un syndrom infctiux t d la constatation d un mass au nivau d l anastomos grêlo-grêliqu infériur du By-pass évoquant un fistul ou un abcès, la ré-intrvntion st rapidmnt décidé. Ell confirm un abcès d paroi s vidant dans la cavité, n rlation avc un infction au nivau d un orific d trocart du flanc gauch qui avait été drainé d manièr prévntiv. La prothès, sièg d un réaction inflammatoir, st rtiré puis rmplacé par dux autrs prothèss n Vicryl. L anastomos, tndu, justifi un sutur complémntair. L intrvntion st convrti n laparotomi, qui prmt d pratiqur un nouvau lavag. Un sond d gastrostomi volum 13 / supplément au N 52 / décmbr 2013

17 chirurgi u 17 st mis n plac t ramèn d la bil stagnant dans l stomac. Ls prélèvmnts mttnt n évidnc un staphylocoqu aurus multisnsibl. Sous antibiothérapi, ls suits sont simpls. En maison d convalscnc, l chirurgin st applé pour un nécros d la collrtt d maintin d la sond, qui nécssit son ablation t la fixation d la sond par un point transfixiant. L lndmain, la sond n st plus dans l pansmnt t ll st ré-hospitalisé. La sond, ngagé dans un cul-d-sac d l anastomos grêlo-grêliqu, st rtiré l jour mêm lors d un intrvntion qui vérifi l absnc d fistul. Trois jours plus tard, ll st à nouvau opéré du fait d un syndrom sptiqu sévèr t d un épanchmnt péritonéal. Il xist un abcès d paroi sans pus franc, un aspct infiltré t suintant d la graiss péritonéal, pas d péritonit ni d fistul. Ell décèd l lndmain n réanimation d un défaillanc multiviscéral d origin sptiqu. ls xprts validnt la décision opératoir initial (bmi à 47) après amaigrissmnt d 16 kg, bilan t consntmnt. La pris n charg ds complications infctiuss succssivs a été adapté t sans rtard. L origin d l infction st un abcès au nivau d l orific du trocart, infction favorisé par l épaissur du tissu sous-cutané t l diabèt. Ctt infction a pour caus un origin xtériur t étrangèr, présntant un caractèr inévitabl : ls précautions d aspsi sont satisfaisants t un antibioprophylaxi a été réalisé. Aucun faut n st rtrouvé t l décès, favorisé par l état antériur, st la conséqunc anormal d l intrvntion. la cci conclut à un infction du sit opératoir qualifié d nosocomial. Ell a nécssité la mis n plac d un sond d gastrostomi qui a migré. Ctt complication st un aléa théraputiqu. Il appartint à l ONIAM d fair un offr d indmnisation à hautur d 50 % (l état antériur étant rtnu pour 50 % du dommag). chirurgi orthopédiqu t nurochirurgi arthroscopi théraputiqu du gnou, indication discutabl, défaut d information sur ls altrnativs (2005) un fmm d 67 ans bénéfici d un irm du gnou pour gonalgis sans blocag (dpuis plusiurs mois) à la dmand du chirurgin. Ct xamn mt n évidnc un lésion méniscal intrn étndu à la totalité du ménisqu, associé à un chondropathi fémoro-tibial intrn, ainsi qu un réaction ossus sous-chondral du condyl intrn t un épanchmnt articulair. Il lui st proposé un arthroscopi lavag t un méniscctomi partill intrn t xtrn. La rotul st n chondropathi stad 2. Il xist un chondrocalcinos. L compartimnt intrn st l sièg d un lésion d la corn postériur du ménisqu avc un chondropathi stad 3. L compartimnt xtrn st égalmnt l sièg d un lésion irrégulièr du ménisqu avc un chondropathi stad 2. Ell sort avc un ordonnanc d anticoagulants à titr prévntif, d Orbénin pndant dux jours, d AINS t ds pansmnts à réalisr par un infirmièr, étant précisé qu ls fils sont résorbabls t n doivnt pas êtr nlvés. Quinz jours plus tard, ll part n vacancs programmés à l étrangr t n s rnd pas à la consultation prévu trois smains après l gst. Ell indiqura avoir découvrt la nécssité d ctt consultation après l arthroscopi. Un écoulmnt survint à l mplacmnt d un fil t s tarit spontanémnt. Ds doulurs à l arrièr du gnou s accntunt. Ell consult dans un hôpital local t un prscription (antibiotiqu? anti-inflammatoir?) lui st rmis. La doulur n cédant pas t un tuméfaction étant apparu à la fac postéro intrn d la jamb (sans fièvr), ll st hospitalisé à l étrangr. Un IRM mt n évidnc un épanchmnt intra articulair t un kyst poplité. Ell st rapatrié n Franc du fait d la suspicion d un problèm vasculair. En fait, il s agit d un arthrit du gnou à staphylocoqus multisnsibls, dont ll st opéré (synovctomi antériur, xérès d un collction antéro intrn qui smbl communiqur avc l articulation). Un traitmnt antibiotiqu st administré n IV pndant dix jours, puis un bithérapi oral pndant trois mois. Ell gard ds séqulls pu importants mais un instabilité. Pndant un an, ll a souffrt d tndinopathis (quinolons?), a u un rééducation d plusiurs mois t un arrêt d un an d son activité profssionnll. ls xprts notnt qu, sur ds radiographis faits spt ans auparavant, xistaint un pincmnt fémoro-tibial intrn t un chondrocalcinos méniscal. Avant l intrvntion, ll avait été traité par application local d un pommad prscrit par son généralist. Ls mobilités articulairs préopératoirs n sont pas notés, mais étaint a priori normals. Ell a été rçu dux fois n consultation t ctt intrvntion lui a été présnté comm très bénign, «comm allr chz l dntist, cla dur un quart d hur». L chirurgin n fait pas d information oral mais rmt un documnt écrit, précisant ls complications possibls, t après la consultation, ss patints sont rçus chz son assistant infirmir qui réxpliqu t rmt ls documnts. Ctt patint a d aillurs signé un documnt d information, sans l lir, «étant n confianc». L tablau présnté était donc un chondrocalcinos méniscal avc méniscos dégénérativ t lésion étndu du ménisqu intrn, dans un contxt global dégénératif. Ctt pathologi st habitullmnt pris n charg n miliu rhumatologiqu, après bilan d la chondrocalcinos n utilisant antalgiqus, AINS voir ds infiltrations. L traitmnt ds méniscoss dégénérativs, hormis l cas d un important déchirur ntrainant ds blocags du décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

18 la fractur initial était d pronostic résrvé chz un patint obès. Ls imprfctions du traitmnt chirurgical initial sont mal tolérés, avc 76 % d arthros tibio-talinn après traitmnt chirurgical imparfait contr 43 % d arthros n cas d traitmnt orthopédiqu imparfait. En cas d attint d la marg postériur, l taux d arthros malgré un ostéosynthès anatomiqu st d 20 %. Aucun information sur l pronostic n apparaît dans la pris n charg. L ostéosynthès initial n st pas conform aux règls d l art, à la fois dans son choix (l brochag prcutané ds dux malléols n st pas rcommandé dans ls fracturs bi- ou tri-malléolairs) t dans sa réalisation. On pouvait tntr un réduction avc plâtr cruro-pédiux, d réalisation difficil chz un patint obès, t souvnt mal toléré. La solution idéal consistait n un ostéosynthès classiqu avc abord, réduction t contntion solid par plaqus t vis. L cliché d contrôl fourni st un contrôl d fac montrant un chvill cntré sans diastasis tibiotalin ni fibulo-talin. Sur l cliché d amplificatur d brillanc, la marg postériur n st pas analysabl. L chirurgin affirm qu la réduction a été contrôlé d profil t satisfaisant. Sur ls clichés sous plâtr à un mois, la chvill st cntré dans la mortais tibio-fibulair, mais il xist un pincmnt d l intrlign tibio-talin. D profil, il xist un subluxation postériur modéré d l astragal t la marg postériur du pilon tibial n st pas réduit. L constat d un défaut d réduction aurait dû conduir à un rpris chirurgical qui était légitim, t n a été ni discuté ni proposé. Ls séqulls sont attribuabls à un défaut d l ostéosyn- 18 chirurgi gnou, st résolumnt médical. L indication opératoir, n l absnc d un traitmnt médical préliminair bin conduit, n st pas classiqumnt justifié. L lavag articulair au momnt ds faits pouvait êtr préconisé pour évacur ls débris intra articulairs majorant l inflammation. Compt tnu d l importanc ds lésions dégénérativs constatés sur l IRM, on n put pas dir qu l arthroscopi était complètmnt injustifié. La pris n charg chirurgical, ls précautions d aspsi, l antibioprophylaxi, ls soins postopératoirs sont conforms (à l xcption d la prscription d un antibiotiqu postopératoir, non justifié). La patint déclar avoir fait fair ls pansmnts postopératoirs par un infirmièr mais n put apportr aucun justificatif. Ensuit, n vacancs, ll a fait ds pansmnts ll-mêm t s st baigné dans la mr. L écoulmnt, apparu à un dat imprécis, n rapport avc un fil mal toléré à un orific d introduction d un trocart, st probablmnt la port d ntré du grm. Il s agit d un infction nosocomial. l tribunal stim qu il n st pas formllmnt démontré qu l indication puiss êtr décision qualifié d fautiv. Si ls xprts qualifint ctt intrvntion d tout à fait discutabl, l traitmnt rlvant ds rhumatologus, ils déclarnt qu ll n était pas injustifié. L tribunal considèr qu la qualification d infction nosocomial n put êtr rtnu d façon crtain, du fait d l attitud inconséqunt d la patint dans l rspct ds prscriptions postopératoirs, d multipls facturs imputabls à la patint pouvant xpliqur la survnu d l infction. Cpndant, il rtint un manqumnt à l obligation d information : l chirurgin n démontr pas avoir mis sa patint n msur d psr ls risqus t avantags d un intrvntion, alors qu son état lui prmttait d êtr traité médicalmnt. Compt tnu du fait qu la patint aurait pu préférr un simpl traitmnt médical, la prt d chanc st évalué à 80 % du dommag. Indmnisation : fractur, faut tchniqu (2008) un fmm d 44 ans, obès, st victim d un fractur trimalléolair d chvill déplacé, sans complication vascu- lonrvus ou cutané. Ls radiographis mttnt n évidnc un fractur parcllair du pilon tibial, un fractur d la malléol médial, un fractur d la marg postériur du tibia, supériur à un tirs d la surfac articulair, un fractur spiroïd déplacé d la malléol latéral. Il st procédé n urgnc à un réduction t un ostéosynthès par brochag prcutané ds dux malléols. Un contrôl à l amplificatur d brillanc st réalisé au bloc opératoir. Aucun radiographi n st ffctué avant la sorti. Ls suits sont très doulouruss. Ell s présnt n consultation du fait ds doulurs t d un odur nauséabond sous l plâtr, qui st rfait après du chirurgin. À un mois, il st constaté un réduction incomplèt d la marg postériur avc un subluxation postériur d l astragal. L plâtr st nlvé à six smains, ls brochs à trois mois. L chirurgin a un dout sur un algodystrophi associé. Un scintigraphi st compatibl avc c diagnostic t clui d psudarthros d la chvill. À six mois, d nouvlls radiographis montrnt un cal viciux avc psudarthros partill. L algodystrophi st traité. L évolution st défavorabl t un scannr montr l absnc d consolidation d la fractur marginal postériur, qui n st pas réduit, t un absnc d consolidation d la malléol latéral. Du fait d l importanc ds doulurs, la patint s confi à un autr chirurgin. Un ré-intrvntion st proposé t l risqu d arthrodès évoqué. Un tntativ d ostéotomi du cal s sold par un échc t l évolution st défavorabl, avc arthros tibio-talinn symptomatiqu. La patint n donn pas suit à la proposition d arthrodès. Ls doulurs ont un rtntissmnt psychologiqu. Il xist un boitri t l périmètr d march st limité à 150 mètrs, avc dux canns. Ell a rpris son travail avc un post aménagé t st rconnu travaillur handicapé. volum 13 / supplément au N 52 / décmbr 2013

19 chirurgi u 19 thès laissant prsistr un subluxation d chvill t à un absnc d rpris opératoir précoc. la cci mt l indmnisation à la charg du praticin au titr d un prt d chanc d 80 % (préjudic physiqu important, préjudic profssionnl). Bilan incomplt avant un arthrodès pour spondylolisthésis (2009) un homm d 37 ans, mnuisir, présnt un sciatiqu récidivant ntraînant un impotnc fonctionnll. Après échc d traitmnts médicaux, son généralist prscrit un scannr lombair qui conclut à spondylolisthésis t il l adrss à un nurochirurgin. Cluici constat : «Il xist un claudication associé à un nraidissmnt rachidin nt. L bilan radiologiqu fourni, limité au scannr, st n favur d un spondylolisthésis d dgré 1 par lys isthmiqu bilatéral d L5. Il n s y associ pas d élémnt comprssif d origin discal n ndocanalair.» Il pos l indication d un arthrodès postériur t intrsomatiqu L5-S1. L patint st opéré dux mois plus tard. L intrvntion st compliqué par la découvrt d un ptit lipom dysraphiqu. Ls suits opératoirs sont marqués, d un part par ds troubls vésico sphinctérins, d autr part par l apparition d un collction sous-cutané d LCR, qui nécssit dans un prmir tmps un Blood patch, qui s sold par un échc. L patint st opéré par mis n plac d un patch consolidant un zon aminci au nivau du fourrau dural, n dssous d la zon d insrtion du lipom. Il quitt la cliniqu au bout d un mois avc un sond à dmur t un corst. L courrir d sorti évoqu l fait qu l scannr n montrait pas l lipom t qu «l patint avait rfusé l princip d un IRM préopératoir». Par la suit, la rpris ds mictions spontanés s accompagn d un résidu important t nuf mois plus tard, ds autosondags pluri quotidins s avèrnt nécssairs. L évntualité d un crvicotomi st réfuté par un profssur urologu. L patint souffr égalmnt d un constipation opiniâtr. La sciatiqu a totalmnt disparu, mais il xist ds doulurs lombo fssièrs avc un snsation d déchargs élctriqus allant jusqu à l anus t la vrg. Il n y a pas d troubl d l érction mais un hyposnsibilité périnéal. L patint st licncié pour longu maladi. Il rproch au chirurgin d l avoir opéré sans IRM : sa fmm aurait pris un rndz-vous pour ct xamn (prscriptur?) mais il a oublié d s y rndr. l xprt considèr qu l indication opératoir, porté par un nurochirurgin xpérimnté, était totalmnt jus- tifié. L patint smbl avoir rçu un information clair sur ls risqus. Par contr, il st rgrttabl qu l chirurgin n ait pas complété l bilan par ds radiographis rachidinns standards t dynamiqus t par un IRM lombair. La réalisation d un IRM st rcommandé avant tout gst vrtébral ndocanalair, t égalmnt dans l cas d un anomali malformativ tll qu la lys isthmiqu, à la rchrch précisémnt d un lipom. C lipom a constitué un découvrt fortuit, compliquant l gst par sa résction, avc lésion probabl d qulqus racins sacrés au sin du lipom (qu l chirurgin écrit avoir épargnés). L fait d opérr sans IRM st un néglignc dans c contxt t, d aillurs, l chirurgin confirm qu sa stratégi tchniqu aurait été différnt si l diagnostic avait été préopératoir, lui prmttant probablmnt d évitr ls complications vésicals. La fistul du LCR n put êtr considéré comm fautiv. Il stim la prt d chanc ntr 50 t 60 %. la cci rprnd ls conclusions d l xprt t condamn l chirurgin à l indmnisation au titr d un prt d chanc d 60 %. 3 rtrouvz ls t décisions d justic ds ancins numéros sur décmbr 2013 / supplément au N 52 / volum 13

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