Pr Marie-Claude Saux, consultante OMEDIT Benoît Delavelle, interne en santé publique

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1 Coordinateur Cancer Françoise GRUDE Attachées Recherche Clinique Delphine DENIEL LAGADEC Fanny MARHUENDA Coordination Bertrice LOULIERE Antoine BROUILLAUD Pr Marie-Claude Saux, consultante OMEDIT Benoît Delavelle, interne en santé publique Enquête des 6 traceurs recueil 20/204 Synthèse tumeurs digestives Recueil des données d initiation de traitement hors référentiel (HR). Dix-huit OMEDIT sur 25 ont participé au recueil, représentant 9 régions sur 26. Ces régions concernent 88% de la population française (source : INSEE estimation de la population fin 20). I - Données globales 42 initiations de prescriptions HR dans les cancers digestifs : o 86 tumeurs colorectales o 29 de l estomac o 7 des voies biliaires o 9 neuro endocrines o 2 du pancréas o 4 de l œsophage o hépatiques o du péritoine o du canal anal Molécules concernées o Bevacizumab (Avastin ) : 50 initiations de prescriptions HR dans un cancer digestif sur prescriptions (toutes indications confondues) soit 0.7% des prescriptions totales sur 9 régions sur la période de décembre 20 à février 204 o Panitumumab (Vectibix ) : 7 initiations de prescription HR dans un cancer digestif sur 54 prescriptions (toutes indications confondues) soit 7% des prescriptions totales sur 9 régions sur la période de décembre 20 à février 204 o Trastuzumab (Herceptin ) : 0 initiations de prescription HR dans un cancer digestif sur prescriptions (toutes indications confondues) soit 0.7% des prescriptions totales sur 9 régions sur la période de décembre 20 à février 204 o Cetuximab (Erbitux ): 25 initiations de prescription HR dans un cancer digestif sur prescriptions (toutes indications confondues) soit 0.9% des prescriptions totales sur 9 régions sur la période de décembre 20 à février 204 Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire

2 II - Données par médicament Les renvois vers les références bibliographiques figurant en fin de document sont mentionnés entre parenthèses. A - Bevacizumab Avastin Rappel AMM (RCP mai 20) Bevacizumab en association à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, est indiqué chez les patients adultes atteints de cancer colorectal métastatique Posologie bevacizumab : 5 mg/kg ou 0 mg/kg administré une fois toutes les 2 semaines, soit à la posologie de 7,5 mg/kg ou 5 mg/kg administré une fois toutes les semaines. Répartition des 50 HR de bevacizumab (Avastin ) selon l organe, association, 28 (56%) HR dans tumeurs colorectales (CCR) o 9 en associations à une chimiothérapie : 9 irinotécan sans 5FU CCR métastatique ( e et autre) (5 régions) Argumentaires : Contre-indication au 5FU () capécitabine (2 mono, XELIRI) e et autre métastatique (absence de justification bibliographique transmise) 2 reprises bevacizumab+folfox ou FUFol en 4 e métastatique après Avastin déjà administré en e (absence de justification bibliographique transmise) 2 TOMOX CCR métastatique ( e et autre) Argumentaires : Contre-indication au 5FU (2,) Ces 7 dernières situations relèvent certainement de l AMM, la capécitabine, le FOLFOX/FOLFU et le TOMOX étant des chimiothérapies à base de fluoropyrimidine. o 9 monothérapies : traitements adjuvants : FOLFIRI, FOLFOX, TOMUDEX 7 monothérapies d entretien CCR métastatique ( e et autre) (5 régions) (absence de justification bibliographique transmise) 2 monothérapies avec ascite péritonéale suite à cancer colorectal, au-delà de la 2 ème (4). 9 (8%) HR tumeurs neuro endocrines Lignes : ère : situation 2 ème ou > : 8 situations Détail des localisations et médicaments associés : 4 grêle/tube digestif: 2 capécitabine ( ère et > 2 e ), FOLFOX > 2 e, monothérapie > 2 e (5) 2 pancréas : FOLFIRI 2 e, FOLFOX > 2 e (6,2) d origine pulmonaire : FOLFOX 2 e (7) 2 organes non précisés : fluorouracile 2 e (8,9) Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire 2

3 (6%) HR estomac/œsophage Lignes : 2 ème : 2 situations ème : situation Détail des médicaments associés : 2 LV5FU + platine métastatique 2 ème estomac (0) LV5FU métastatique ème Cancer du tiers inférieur de l'œsophage, en association avec le 5FU chez un patient caucasien (0) (6%) HR hépatique Détail des médicaments associés : GEMOX ère (absence de justification bibliographique transmise) docetaxel ère (absence de justification bibliographique transmise) monothérapie (après induction) Justification : essais en cours - étude PRODIGE 9 et AIO (0%) HR voies biliaires Détail des médicaments associés : GEMOX e (absence de justification bibliographique transmise) gemcitabine 5FU e et 2 e (2, ) monothérapie, en injection intrapéritonéale pour ascite ma réfractaire dans le cadre d'un cholangiocarcinome avec syndrome de rupture capsulaire hépatique (4) (2%) HR pancréas chimiothérapie > 2ème (2%) HR péritoine Maladie gélatineuse du péritoine en rechute en 2ème en association au protocole FOLFOX (absence de justification bibliographique transmise) 6% 5 0% 2% 2% colon rectum neuro endocrines 6% estomac foie 28 56% voies biliaires pancréas 9 8% péritoine Fig : Répartition des prescriptions HR du bevacizumab selon les localisations Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire

4 2 7% % irinotecan sans 5FU 9 2% monothérapie d'entretien 2 7% 2 7% capecitabine mono ou associée monothérapie ascite reprises bevacizumab +CT % 7 25% TOMOX adjuvant Fig 2 : Répartition des prescriptions HR du bevacizumab dans le colorectal B - Panitumumab (Vectibix ) Rappel AMM (RCP février 204) Vectibix est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d un cancer colorectal métastatique (CCRm) avec un statut RAS non muté (type sauvage) : en première en association avec un protocole FOLFOX. en seconde en association avec un protocole FOLFIRI pour les patients qui ont reçu en première un protocole de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine (excluant l irinotécan). en monothérapie après échec des protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan Posologie : La dose recommandée de Vectibix est de 6 mg/kg de poids corporel administrée une fois toutes les deux semaines Répartition des 7 HR de panitumumab (Vectibix ) selon l organe, association, : 6 (97%) HR dans tumeurs colorectales métastatiques (CCR) o 22 en associations à base d irinotécan Lignes : ère : 2 situations 2 ème ou > : 20 situations Détail des médicaments associés : en association avec FOLFIRI > 2ème (6 régions) (5,6) 7 en association avec irinotécan sans 5FU> 2ème (4 régions) (7) Argumentaires : intolérance au protocole FOLFIRI FOLFIRI en e (8) irinotécan en e Argumentaires : intolérance +++ Erbitux et FU (9, 20, 2, 22, 2, 24, 25) irinotécan en 2 e (absence de justification bibliographique transmise) tomudex + irinotecan > 2 e (absence de justification bibliographique transmise) Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire 4

5 o 9 en associations à base d oxaliplatine : 6 FOLFOX > 2 ème ( régions) (26, 27) FOLFOX en 2 ème (28) o LV5FU2 en 2 ème et > 2 ème (28, 6) o 2 monothérapies 2 ème (29) Argumentaire : Contre-indication bevacizumab (%) HR dans œsophage : FOLFIRI > 2 ème (absence de justification bibliographique transmise) 2 6% 2 6% 2 5% 8% 8% 8 50% FOLFIRI / irinotecan > 2e FOLFOX > 2e FOLFOX 2e FOLFIRI / irinotecan e irinotecan mono ou associé 2e ou >2 monothérapie 2e 6 7% LV5FU2 en 2e et > 2e Fig : Répartition des prescriptions HR du panitumumab dans le colorectal C - Trastuzumab Herceptin Rappel AMM (RCP décembre 20) Herceptin est indiqué dans le traitement de l adénocarcinome métastatique de l'estomac ou de la jonction œsogastrique HER2 positif, en association à la capécitabine ou au 5-fluoro-uracile et au cisplatine, chez les patients adultes n ayant pas été précédemment traités pour leur maladie métastatique. Herceptin doit être utilisé uniquement chez les patients atteints d un cancer gastrique métastatique dont les tumeurs présentent une surexpression de HER2 définie par IHC2+ confirmée par un résultat FISH+ ou SISH+, ou par IHC+. Des méthodes d analyse précises et validées doivent être utilisées. La dose de charge initiale recommandée est de 8 mg/kg de poids corporel. La dose d'entretien recommandée est de 6 mg/kg de poids corporel, administrée toutes les trois semaines, en débutant trois semaines après l'administration de la dose de charge. Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire 5

6 Répartition des 0 HR de Trastuzumab (Herceptin ) selon l organe, association, : 27 HR dans tumeurs de l estomac o 4 en associations à base d oxaliplatine Lignes : ère : 8 situations 2 ème métastatique : 6 situations Associations : 8 FOLFOX ère métastatique 4 régions (0,, 2,, 4) FOLFOX > 2 ème métastatique Argumentaire : avis d'expert René Huguenin (Pr MITRY) car mauvaise tolérance du protocole à base de cisplatine. Thésaurus national de cancérologie digestive 2 FOLFOX 2 ème métastatique (absence de justification bibliographique transmise). Capecitabine Oxaliplatine 2 ème métastatique (bas œsophage) (5, 6, 7) o 4 en associations à base 5FU ou capécitabine capécitabine rechute 2 ème Argumentaire : Adénocarcinome récidivant, en association au Xeloda (réponse à Cisplatine-Xeloda-Herceptin en déc 20 et CI actuelle au cisplatine) () capécitabine carboplatine ère (absence de justification bibliographique transmise). 2 LV5FU2 carboplatine ère et 2 ème (absence de justification bibliographique transmise). o 4 en associations à base de FOLFIRI, en ère et en 2 ème (8, 9) o 4 en associations à base de taxane docetaxel ère, 2 ème et > 2 ème métastatique Argumentaires : Contre-indication au 5FU et CDDP pour ATCD cardiovasculaires (40). paclitaxel ère métastatique o monothérapie après association avec docetaxel 2 ème métastatique (absence de justification bibliographique transmise). HR dans tumeur colorectale Monothérapie 5 ème métastatique Argumentaires : Cancer colorectal métastatique avec surexpression tumorale de HER2 en rechute (5 ème ) en monothérapie HR pancréas Paclitaxel-Carbo (AUC 2), 2 ème métastatique Argumentaires : Adénocarcinome de l'ampoule de Vater avec localisations pulmonaires d'emblée avec un profil type digestif. HR voie biliaire Gemcitabine + Oxaliplatine, 2 ème métastatique (4) Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire 6

7 FOLFOX e % 4% 4% 8 29% FOLFOX 2e et > 2e Capecitabine Oxaliplatine 2e capécitabine rechute 2e 4 5% LV5FU2 / capécitabine carboplatine e ou 2e FOLFIRI e ou 2e % 4% 4% 5 8% Fig 4 : Répartition des prescriptions HR du trastuzumab dans l estomac docetaxel e, 2e ou > 2e paclitaxel e monothérapie après association avec docetaxel 2e D - Cetuximab Erbitux Rappel AMM (RCP décembre 20) Erbitux est indiqué dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique avec gène RAS de type sauvage exprimant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) - en association avec une chimiothérapie à base d irinotecan, - en association au FOLFOX, en ère, - en monothérapie après échec d un traitement à base d oxaliplatine et d irinotecan et en cas d intolérance à l irinotecan. Posologie : cetuximab : 250 mg/m 2 hebdomadaire après la dose initiale à 400mg/m². irinotécan : 80 mg/m 2 toutes les 2 semaines Répartition des 25 HR de Cetuximab (Erbitux ) selon l organe, association, : 2 HR dans tumeurs colorectales o en associations à FOLFOX : 0 FOLFOX 2 ème ou > 2 ème métastatique (5 régions) (42) FOLFOX ère et 2 ème ou > 2 ème métastatique posologie cetuximab 500 mg/m2 (4, 44) o en association avec FOLFIRI > 2 ème métastatique Argumentaires : cetuximab en ère puis reprise ans après autres chimios (45) Cette situation relève certainement de l AMM. Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire 7

8 o 6 en associations à base 5FU2 / capécitabine Association : LV5FU2, ère ou autre métastatique Argumentaires : RCP - toxicité 2 capécitabine 2 ème ou > 2 ème métastatique Argumentaires : RCP - toxicité Fluorouracile + Mitomycine > 2 ème métastatique (46) o en monothérapie entretien ère métastatique (absence de justification bibliographique transmise). HR dans canal anal monothérapie > 2 ème métastatique (46) 2 HR œsophage FOLFIRI > 2 ème métastatique (47) monothérapie ère métastatique (48) HR voies biliaires Gemcitabine + Oxaliplatine> 2 ème métastatique (49) 5% 5% FOLFOX 2e ou > 2e 5 24% 0 47% FOLFOX e posologie cetuximab 500 mg/m2 FOLFIRI > 2e 5FU2 / capécitabine e ou 2e ou > 2e 5FU + Mitomycine > 2e 5% monothérapie entretien e 4% Fig 4 : Répartition des prescriptions HR du cetuximab dans le cancer colorectal Recueil national mois 6 traceurs Synthèse cancers digestifs OMEDIT Aquitaine/Bretagne/Pays de la Loire 8

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